Kursus for akkrediteringskonsulenter - forår 2013

Program for dagen 8.30-8.45 Velkomst og introduktion 8.45-11.45 Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) - Opbygning - hvad er nyt i version 2. Pause Elementer i akkrediteringsprocessen Implementering og fastholdelse 11.45-12.30 Frokost Lokale oplæg Kaffe Hvordan arbejdes der med Den danske Kvalitetsmodel lokalt 15.15-15.30 Afrunding

Formål med dagen At sikre Jer den fornødne viden og kompetence i forhold til regionens og de enkelte sygehuses opgaver og ansvar i forhold til akkrediteringsprocessen - og at sikre den fortsatte kvalitetsudvikling i Region Nordjylland

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel version 2. (DDKM2) Kursus akkrediteringskonsulenter - Forår 2013

Akkrediteringskonsulenten understøtter: - akkrediteringsprocessen i eget speciale/afsnit i tæt samarbejde med ledere og kvalitetsmedarbejdere - basisvurdering, selvevaluering, audits og handleplaner samt koordinerer implementeringen af standarder og indikatorer indenfor eget område - udvikling af en kvalitetskultur og formidle Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) til medarbejdere og ledere

Hvad er DDKM 2? –og hvad har den med os at gøre? Grundlaget for Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, blev lagt midt i 1990'erne, da der kom fokus på negative historier om det danske sundhedsvæsen. Medierne fortalte om fejloperationer, kræftoverdødelighed, sygehusinfektioner og dårlig kommunikation mellem sektorerne Der var brug for at arbejde endnu mere med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring Staten, de daværende amter og H:S indgik en aftale om at skabe et fælles nationalt kvalitetsudviklingssystem, som skulle dække alle offentligt finansierede sundhedsydelser - på tværs af sektorer En styregruppe udarbejdede i 2004 grundlaget for Den Danske Kvalitetsmodel

Formål! Formålet var at skabe et system, der på én gang: forebygger fejl og dårlig kvalitet inddrager ny viden i daglig praksis fremmer samarbejde mellem sektorer fremmer kvaliteten af patientforløb skaber løbende kvalitetsudvikling synliggør kvaliteten i sundhedsvæsenet

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet IKAS blev født! For at forankre arbejdet og implementeringen af DDKM nedsatte Regeringen og de daværende amterne i 2005 IKAS Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Formålet med den ’lille ny’ var at samle hele udviklingen, planlægningen og driften af én fælles dansk kvalitetsudviklingsmodel ét sted.

Akkreditering! IKAS har foruden udviklingen af DDKM etableret et nationalt kvalitetsvurderingsorgan kaldet akkreditering Akkreditering kan defineres som ”kvalitetsvurdering, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder” (Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet, 2006)

Sagt på dansk! Akkreditering er en proces, hvor sygehusenes arbejde med kvalitet bedømmes – en slags eksamen! Akkrediteringen foretages af et hold eksterne surveyer – en slags eksterne censorer! I 2010 gennemgik Region Nordjylland som den første region i Danmark en akkreditering i relation til DDKM, og vi skal igennem det igen i efteråret 2013

Hvad bedømmer man ud fra? IKAS har udviklet 82 akkrediteringsstandarder i samarbejde med sundhedsprofessionelle fra hele landet. De 82 akkrediteringsstandarder udgør samlet Den Danske Kvalitetsmodel version 2 Da modellen skal have et internationalt niveau, bliver alle akkrediteringsstandarder vurderet af International Society for Quality in Healthcare (ISQua).

2. version af akkrediteringsstandarder består af 82 akkrediteringsstandarder fordelt på 39 organisatoriske akkrediteringsstandarder 40 generelle akkrediteringsstandarder 3 sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder

Konstant opdatering DDKM er hele tiden under udvikling. Der vil løbende blive inddraget nye områder, og der vil blive udsendt reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år DDKM vers. 2 udkom i maj 2012, og det er den, som vi skal akkrediteres efter ultimo 2013

Hvad er fokus i version 2? Sygdomsspecifikke standarder: Omhandler ikke længere navngivne enkelte sygdomme. I stedet handler de nu om rammerne for, hvordan sygehuset tilrettelægger behandlingen af konkrete patientgrupper. (Der er tre sygdomsspecifikke standarder) 8 patientsikkerhedskritiske standarder Trin 3: I 2. version gives der en betydelig frihed til selv at vælge metode til kvalitetsovervågning. Journalaudit er ikke længere obligatorisk! Trin 4 I 1. version var kravet på trin 4, at der forelå handleplaner for kvalitetsforbedring. I 2. version er kravet skærpet til, at sygehuset skal have gennemført konkrete tiltag for at forbedre kvaliteten. Mål Effekten af tiltagene skal være vurderet, og man skal enten have konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man skal have igangsat nye korrigerende tiltag.

Patientsikkerhedskritiske standarder 2. april 2017 Patientsikkerhedskritiske standarder Krav om at alle indikatorer på trin 1 og 2 er helt opfyldt Copyright © IKAS

Hovedtræk ved overgangen fra 1.version til 2.version 2. april 2017 Hovedtræk ved overgangen fra 1.version til 2.version Ændrede sygdomsspecifikke standarder Øget fleksibilitet på trin 3 Krav om kontinuerlig kvalitetsudvikling på trin 4 Indikatorer formuleres, så det er tydeligere, hvad der vurderes på (ikke mindst trin 2) Øget fokus på patientinddragelse Nye vurderingsprincipper Mulighed for at fravælge standarder ved vedvarende høj kvalitet Der henvises også til bilag 1, som giver et mere detaljeret overblik, samt en gennemgang standard for standard, så man kan se, ”hvad der er blevet af standarderne i 1.version”. En vigtig pointe at bemærke sig er, at antallet af indikatorer er øget – dette er af ”tekniske” grunde, som forklares senere – og er ikke udtryk for øgede krav Copyright © IKAS

Akkrediteringsstandardernes opbygning Kursus akkrediteringskonsulenter - Forår 2013

Akkrediteringsstandarder Akkrediteringsstandard – definition: Standarder beskriver de krav, der skal være opfyldt for at blive akkrediteret Udviklet efter samme grundskabelon som DDKM 1, hvor kvalitetscirklen(PDSA) er omdrejningspunktet for understøttelse af en systematisk kvalitetsudvikling Med andre ord: Akkrediteringsstandarderne fortæller os, hvad vi skal gøre Alle akkrediteringsstandarder er bygget op i fire trin

Indikatorer Under akkrediteringsstandardernes fire trin er der indikatorer, der skal vurderes Indikator – definition: En målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten Akkrediteringsstandardernes indikatorer viser, hvad der skal måles på I version DDKM 2 er det op til de enkelte sygehuse at beslutte, hvordan der skal måles for at vise, om vi lever op til de fastsatte mål i forhold til akkrediteringsstandarden

Grundskabelon 2.version Titel   Nummer Sektor Sygehuse Version 2 Udgave 1 Kategori Tema Standard  Det samlede mål for akkrediteringsstandarden Formål Indhold Definitioner på begreber, forklaring til indikatorer, forståelse i forskellige kontekster Krydsreferencer Anvendelsesområde  Hvilket organisatorisk niveau akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt Trin 1 Indikator 1 Trin 2 Indikator 2 Trin 3 Indikator 3 Indikator 4 Trin 4 Indikator 5 Referencer Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at uddybe forståelsen af standarden. Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en definition af det fænomen, som standarden handler om. Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå en omtale af relevant lovgivning. Feltet kan ikke forventes at indeholde en fuldstændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen. Retningsgivende dokumenter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i lovgivningen, ikke ud fra gengivelsen i standarden. Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydeliggøre, hvordan standardens krav fortolkes i forskellige kontekster. For nogle standarder fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og af feltet ”Standardens formål”. Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. For indikatorer på trin 1 kan der her være specifikke krav til, hvad et retningsgivende dokument skal indeholde. I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved ekstern survey. Dette er gjort, hvor det vil lette sygehusets forståelse af indikatoren.

Akkrediteringsprocessen - PDSA • Trin 1 – Plan (planlægge) • Trin 2 – Do (udføre) • Trin 3 – Study (undersøge) • Trin 4 – Act (handle)

Standarden er en trappe med 4 trin Trin1: Retningsgivende dokumenter Krav om retningsgivende dokumenter. Fx virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer - alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Bruges til vurdering af, om sygehusets medarbejdere har kendskab til og arbejder i overensstemmelse med sygehusets retningsgivende dokumenter. Trin 3: Kvalitetsovervågningen Monitorering af om de fastsatte mål for akkrediteringsstandarden er opfyldt. Trin 4: Kvalitetsforbedringer Data fra trin 3 analyseres og danner udgangspunkt for eventuelle forbedringstiltag prioriteres.

Titel 1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4) Sektor Sygehuse Version 2 Udgave 1 Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og datastyring Standard Oplysninger om patientens kendte allergi og intolerans registreres systematisk i en kendt og umiddelbart tilgængelig del af patientjournalen. Formål At sikre, at der i behandlingen af patienten tages højde for eventuel allergi og/eller intolerans At forebygge utilsigtede hændelser på baggrund af allergi og intolerans

Indhold Allergi defineres som en overfølsomhedsreaktion, der udløses af en immunologisk sygdomsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker sig fra lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner. Intolerans defineres som en ikke-allergisk overfølsomhed og kan beskrives som mangel på evne til at tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: Hvor og hvornår allergi dokumenteres i patientjournalen Hvad dokumentationen indeholder Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendte allergier Procedure for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om allergi videregives til alle, der har brug for at kende disse. Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: Hvor og hvornår intolerans dokumenteres i patientjournalen Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendt intolerans Procedurer for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om intolerans videregives til alle, der har brug for at kende disse. Jf. punkt d) skal det sikres, at relevante fagpersoner, som ikke har adgang til patientjournalen, får oplysninger, fx information om fødevareallergier til køkkenet.

Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt allergi. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt intolerans. Trin 2 Indikator 3 Kendt allergi og intolerans dokumenteres i patientjournalen. Indikator 4 Kendt allergi og intolerans videregives til relevante fagpersoner. Trin 3 Indikator 5 Sygehuset har mål for kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål.

Pause

Elementer i akkrediteringsprocessen Kursus akkrediteringskonsulenter - forår 2013

Hvad er akkreditering? En løbende vurdering af, om man lever op til akkrediteringsstandarderne, og om man handler på de kvalitetssvigt, man konstaterer   Det gør man via en række målepunkter - indikatorer - som kan bestå af en lang række forskellige tiltag Akkreditering handler om at blive godkendt - akkrediteret - og dermed få uvildige fagpersoners (surveyors) vurdering af ens kvalitet Akkrediteringsprocessen begynder med indlendende møder mellem IKAS og de enkelte sygehuse. Herpå besøger eksterne surveyer institutionen og vurderer, om denne lever op til standarderne Surveyerne skriver en rapport, der kommer til at danne baggrund for institutionens akkrediteringsstatus

Basisvurdering Basisvurderingen er den første overordnede vurdering af, om indikatorerne i standarderne er opfyldt. Akkrediteringskonsulenten er med til at sikre, at basisvurderingen gennemføres De udarbejdede retningsgivende dokumenter, der måtte være til trin 1, skal være tilgængelige ved basisvurderingen. Formålet med basisvurderingen er, at få et udgangspunkt (baseline) for at prioritere indsatsen frem til akkrediteringstidspunktet Basisvurderingen giver et her-og-nu billede af opfyldelsesgraden af indikatorerne. På baggrund af basisvurderingen udarbejdes en handleplan.

Selvevaluering Ved selvevaluering vurderes systematisk, om man opfylder kravene i de enkelte akkrediteringsstandarder Kravene er beskrevet under de enkelte indikatorer for hver akkrediteringsstandard Formålet med selvevaluering er: at vurdere, om de iværksatte handlingsplaner skal revideres på baggrund af basisvurderingen

Intern survey I forlængelse af en selvevaluering kan man gennemføre en intern survey Hvad kan en intern survey bruges til: At forberede sygehuset på den eksterne survey At medvirke til at afmystificere processen vedrørende ekstern survey At synliggøre sygehusets og afdelingernes arbejde med implementering af DDKM At synliggøre om de interne strukturer er på plads, til at håndtere problemstillinger og udfordringer i relation til DDKM At supplere og understøtte andre implementeringsværktøjer som basisvurdering og selvevaluering, hvor der er fokus på de skriftlige procedurer, som indeholder kvantitative bedømmelser af indikatoropfyldelsen

Forberedelser til ekstern survey Baggrundsinformation ”Baggrundsinformation om institutionen” er et sæt skemaer, som sygehuset skal udfylde sammen med et opdateret organisationsdiagram ca. seks måneder før akkrediteringen Planlægningsmøde Ca. seks måneder før det ekstern survey afholdes et møde om planlægning af den eksterne survey.

Ekstern survey Ekstern survey tager udgangspunkt i en surveyplan, som er udarbejdet af IKAS i samarbejde med sygehuset. Surveyorteam består af fagpersoner, som til dagligt arbejder i sundhedsvæsenet Indledende møde med sygehuset Rammer og struktur for afvikling af den eksterne survey præsenteres. Ligeledes præsenterer sygehuset sig i overordnede træk. Indledende dokumentgennemgang Surveyorne foretager en dokumentgennemgang af de retningsgivende dokumenter, og får herigennem et første billede af sygehuset.

Ekstern survey fortsat Tværgående interviews Under surveyen foretages der tværgående interviews indenfor fem emner: Kvalitetsovervågning, kvalitetsforbedring, patientsikkerhed og klager Medicinering Hygiejne og infektionskontrol Infrastruktur (bygninger, forsyninger, beredskab) Ledelse Traceraktiviter Tracere kan foretages som: Patienttracer, hvor et bestemt patientforløb følges gennem flere afdelinger  Systemtracer, hvor en bestemt proces (fx medicinering) undersøges i flere afdelinger. Under traceraktiviteter anvender surveyteamet metoderne interview og observation.

Feedback Feedback Hver morgen gives en tilbagemelding fra surveyteamet om den foregående dags fund. Undtagen sidste dag, her vil der være en afsluttende samlet feedback på de fund der er gjort under survey. Der bliver ikke informeret om hvilken status sygehuset vil blive tildelt

Forløb efter ekstern survey Sygehuset tildeles akkrediteringsstatus senest seks uger efter ekstern survey. I de seks uger forløber processen, som vist i tabellen herunder: Dag 1- Ekstern survey afsluttes Dag 3 - Surveyrapport færdig Dag 6 - Afklaring mellem ledende surveyor og IKAS Dag 7 - Dataindsamling afsluttes, og surveyrapport sendes i høring Dag 12 - Indsigelser sendes til IKAS og til ledende surveyor Dag 17 - Indsigelser besvares af ledende surveyor Dag 18 - Sagsmateriale overdrages til akkrediteringsnævnet Senest 6 uger efter ekstern survey tildeles akkrediteringsstatus

Akkrediteringsstatus Vurderingen af sygehusets opfyldelse af kravene i DDKM foretages udelukkende på indikatorniveau, idet det er den samlede opfyldelse af indikatorerne, som danner grundlag for tildeling af akkrediteringsstatus. Surveyornes vurdering af opfyldelsen af indikatorerne sker på en firepunktsskala. Den overordnede oversigt over vurdering af indikatoropfyldelse ses nedenfor.

Vurdering af opfyldelsen af indikatorer 2. april 2017 Vurdering af opfyldelsen af indikatorer Opfyldelsesgrad Definition HELT OPFYLDT (HO) Alt er til stede I BETYDELIG GRAD OPFYLDT (BO) Noget er til stede, og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet I NOGEN GRAD OPFYLDT (NO) Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet IKKE OPFYLDT (IO) Intet er til stede, eller der foreligger kun planer Generelt set er HO og BO ”bestået uden bemærkninger”, mens NO og IO afføder en bemærkning. For de otte patientsikkerhedskritiske standarder vil også BO på trin 1 eller 2 afføde en bemærkning. Copyright © IKAS

Midtvejsbesøg Akkrediteringsstatussen gælder i 3 år Midtvejsbesøget foretages af IKAS Besøget skal støtte op om det fortsatte arbejde med DDKM Herpå skal hele processen gentages!

Hvor er der mere information? Regionens hjemmeside http://www.rn.dk/SundhedOgSygehuse/Kvalitet+og+patientsikkerhed/Kvalitet/ IKAS hjemmeside www.ikas.dk PRI www.pri.rn.dk

Kursus akkrediteringskonsulenter forår 2013 PRI Kursus akkrediteringskonsulenter forår 2013

PRI Er regionens elektroniske dokumenthåndteringssystem PRI står for: Politikker, Retningslinjer og Instrukser Alle kliniske politikker, retningslinjer og instrukser ligger i PRI – Er offentlig tilgængelig på: www.pri.rn.dk Link på intranet og vores skrivebord (pc) Standarderne i DDKM indeholder krav om, at der skal være et fælles dokumentstyringssystem Alle standarder kræver, at der skal foreligge et retningsgivende dokument, som er tilgængelig, opdateret og godkendt af relevante personer

Implementering og fastholdelse - DDKM og Forbedringsmodellen Kursus akkrediteringskonsulenter Forår 2013

Hvad siger de kloge!!! “Every system is perfectly designed to achieve the results it achieves" Don Berwick “Insanity: doing the same thing over and over again and expecting different results” Albert Einstein

Forbedring er i fokus Forskning Forbedring Kontrol Formål Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Målehyppighed En eller få målinger Dage, uger, måneder Kvartaler, år Stikprøve ”Stor” ”Lille” Ingen stikprøve Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regression, …) Procesanalyser (statistisk processtyring) Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, …) Solberg et al. Jt Comm J Qual Improv. 1997 Mar;23(3):135-47.

Hvorfor forbedringsmodellen i forbindelse med DDKM!

Implementering – traditionel tilgang

Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst

Hvilke data skal vi samle? Resultatindikatorer Viser resultater i forhold til patienterne Eks. Allergi og intolerans er dokumenteret i patientjournalen (80 %) Procesindikatorer Viser hvor langt vi er kommet med implementeringen af standarden Eks. Ved udgangen af 2014 skal dokumentationen af allergi og intolerans i patientjournalen være steget med 10 %

Forbedringsmodellen - eksempel Resultatmål: Eks.: Tærskelværdi: 80 % allergi og intolerans er dokumenteret i journalen? Procesmål: Eks.:Ved udgangen af 2014 skal dokumentationen af allergi og intolerans i patientjournalen være steget med 10 %

Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring! Systematisk audit, småskalatest, sammenligne med baseline data

Hvilke forandringer kan iværksættes Elektroniske forbedringer, reminder (billeder), tavlemøder, undervisning osv.

Flere parallelle serier af test Reminder Tavlemøder Undervisning

Fortløbende tests giver mulighed for…

Der var ro til at passe arbejdet! I de gode gamle dage… Ro Tilløb Forandring Tilvænning Ro Der var ro til at passe arbejdet!

... hvor det eneste vi trygt kan regne med er.... forandringer. Men så kom fremtiden... ... hvor det eneste vi trygt kan regne med er.... forandringer. Konstant uro, kompleksitet og turbulens – den ene forandring afløser den anden. Forandringer er ikke noget vi vælger – det er et vilkår.

Adfærd i forandringsprocessen Ildsjælen Det nye er spændende Utålmodig Bygger vindmøller Konstruktiv - tilfører energi til processen 59

Adfærd i forandringsprocessen Turisten Ser lige tiden an Skeptisk Sætter læhegn op Passiv – deltager ikke i processen

Adfærd i forandringsprocessen Terroristen Det nye er en trussel Negativ Stikker en kæp i hjulet Destruktiv – tapper energi fra processen

Betingelser /kontekst Vær proaktiv! ”Terroristens” fokus? Handlerum (indflydelse) Betingelser /kontekst (interesse) ”Ildsjælens” fokus?

Omstillingstid og kommunikation

64

Særlige udfordringer i akkrediteringsprocessen: Faglige traditioner, identiteter og kultur – monofaglig tankegang Fag og magt er uadskillelige – formelle og uformelle magtstrukturer - kun respekt for de fagligt bedste Forskelle i forståelse af behandlingskvalitet og organisatorisk kvalitet – enkeltydelser kontra sammenhængende forløb Krydspres – forskellige krav fra interessenter Deltagelse er en forudsætning for indflydelse

Et vellykket akkrediteringsforløb kan blandt andet medvirke til: At italesætte og bevidstgøre det tavse og ubevidste At gøre det individuelle og monofaglige fælles og tværfagligt – at tænke vi i stedet for jeg At tænke i sammenhængende patientforløb frem for summen af enkeltydelser At skabe overblik over de områder, der bør have særlig opmærksomhed At fremme korpsånd og fællesskabsfølelse

Tips til akkrediteringskonsulenter - implementering Sørg for at akkreditering er et fast punkt på dagsordenen til personalemøder. Få en opslagstavle i afdelingen – som kun bruges til informationer om akkreditering Sørg for at opslagstavlen altid er indbydende. Brug evt. en speciel farve papir. · Hvis der ikke er et nyhedsbrev om akkreditering på sygehusniveau – så lav et for afdelingen. Brug billeder/comic strips/vittigheder/tegninger som blikfang. Når der kommer nye retningslinier/instrukser så få dem, der har været med til udarbejdelsen til at gennemgå de konkrete retningslinier/instrukser ved et møde.  etabler et system så man signerer for at have læst retningslinier/instrukser.  

Frokost 11.45 – 12.30