Den Danske Kvalitetsmodel 18. april 2017 Den Danske Kvalitetsmodel Handler om jeres kl hverdag, input til sparring og arb med pt sikk og kvalitet. Udvikliet af jeres kolleger Speciallægepraksis Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017 Copyright © IKAS

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Formålet er at styrke kvaliteten og patientsikkerheden gennem arbejde med standarderne i DDKM og faglig sparring fra fagfæller 95% udvikling/læring og 5% kontrol Bygger på 16 standarder, der beskriver krav til kvaliteten og patientsikkerheden i speciallægepraksis Standarder udviklet af speciallæger for speciallæger Standarderne sætter rammerne – ikke hvordan man skal gøre i praksis Udvikling Kontrol Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) (2) Praksis vil blive vurderet på en række indikatorer, som er beskrevet i standarderne Akkreditering opnås på baggrund af et besøg af et surveyorteam bestående af en speciallæge og en repræsentant fra praksispersonale Ved besøget interviewes læger samt praksispersonale, konkrete patientforløb gennemgås og arbejdsprocesser demonstreres Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Ny model på vej

Kan ses og downloades på www.Ikas.dk Udleveres i bogudgave Flere kan købes på www.ikas.dk Jørgen Esmann Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Standarderne bygger på: 18. april 2017 Standarderne bygger på: God klinisk praksis Overenskomsten mellem RLTN og FAPS Lovgivning Øvrige krav fra sundhedsstyrelsen mv. Generiske standarder fra SST-tilsyn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017 Copyright © IKAS

De 16 standarder Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

1. Ledelse, kvalitet og drift (5 Indikatorer) Plan for: Organisering af kvalitetsarbejdet Kvalitetsovervågning (Årshjul) Ansvars- og opgavebeskrivelse Udvikling af klinikken (Udviklingsmål) Retningslinjer: - Plan for udvikling af klinikken Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Oversigt over faglige retningslinjer for diagnostik og behandling 2. Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling (7 indikatorer) Retningslinjer for diagnostik og behandling Håndtering af hyppigste patientforløb Afvigelser fra retningslinjer Kliniske kvalitetsdatabaser Retningslinjer: Oversigt over faglige retningslinjer for diagnostik og behandling Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

3. Patientsikkerhed (9 indikatorer) Identifikation af arbejdsgange, apparatur mv. hvor der er forhøjet risiko for patienter Forebyggelse af og håndtering af skader og komplikationer Risici ved indførelse af nye arbejdsgange, behandlinger og apparatur Forebyggelse af og håndtering af skader og komplikationer ved indførelse af nye arbejdsgange, behandlinger og apparatur Sikker kirurgi Blødninger Overvågning af patienter i fuld anæstesi Håndtering af patienter hvis tilstand forværres kritisk under OP Retningslinjer: Håndtering af større blødninger Overvågning af patienter i anæstesi Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

4. Utilsigtede hændelser (4 indikatorer) Rapportering af UTH Læring af UTH Information til patienter Lægemiddelbivirkninger Retningslinjer: Ingen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

5. Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken (2 indikatorer) Patientsikkerhedskritisk Håndtering af sedation (hvilke situationer, lægemidler, interaktion med anden medicin, dosering, observation, hjemsendelse) Håndtering af patienter hvis tilstand forværres kritisk under sedation Retningslinjer: Håndtering af sedation Håndtering af patienter hvis tilstand forværres kritisk under sedation Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

6. Patientjournalen (2 indikatorer) Patientsikkerhedskritisk Patientjournalens opfyldelse af gældende lovgivning Retningslinjer: Ingen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

7. Patientidentifikation (2 indikatorer) Patientsikkerhedskritisk Hvordan og hvornår håndteres patientidentifikation Mærkning af diagnostisk materiale Retningslinjer: Håndtering af patientidentifikation Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

8. Parakliniske undersøgelser (4 indikatorer) Patientsikkerhedskritisk Rekvirering og håndtering af parakliniske undersøgelser Opfølgning på parakliniske undersøgelser Identifikation af manglende prøvesvar Retningslinjer: Håndtering af opfølgning på parakliniske undersøgelser Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

9. Basal hjerte-lungeredning (3 indikatorer) Patientsikkerhedskritisk Akut sygdom og hjertestop Kontrol af lægemidler, hjertestartere mv. til brug i akutte situationer Kursus i basal hjerte-lunge redning Retningslinjer: Håndtering af akut sygdom og hjertestop i klinikken Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

10. Visitation og henvisning (5 indikatorer) Visitation af patienter (Akutte/ikke akutte) Henvisninger (indhold og rette sted) Lægebreve Retningslinjer: - Visitation og henvisning af patienter Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

11. Hygiejne (7 indikatorer) Rengøring Medicinsk udstyr og materialer til flergangsbrug Håndhygiejne Smittefarlige patienter Retningslinjer: Håndtering af håndhygiejne Håndtering af kirurgisk håndvask Håndtering af smittefarlige patienter Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

12. Apparatur til diagnostik og behandling (1 indikator) Kontrol og vedligehold af apparatur til diagnostik og behandling Retningslinjer: - Ingen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

13. Personoplysninger og diskretion (4 indikatorer) Datasikkerhed Diskretion Uretmæssig adgang til medicin og patientdata Retningslinjer: - Ingen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

14. Håndtering af utensilier og lægemidler (5 indikatorer) Indkøb, opbevaring og bortskaffelse af utensilier og lægemidler Holdbarhed, korrekt opbevaring Retningslinjer: - Ingen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

15. Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling (7 indikatorer) Introduktion af nyansatte Funktionsbeskrivelser Generel supervision Uddelegering af opgaver, supervision og tilsyn Kompetenceudvikling Retningslinjer: - Ingen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

16. Patienters oplevelse af kvalitet (2 indikatorer) Tilbagemeldinger fra patienter (håndtering og opfølgning) Opfølgning på måling af patienters oplevelser (EKVIS patienttilfredshedsundersøgelse) Retningslinjer: - Ingen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

De 16 standarder og 68 indikatorer 18. april 2017 De 16 standarder og 68 indikatorer Nogle standarder er ikke relevante for alle specialer eksempelvis sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken. Nogle indikatorer er ikke relevante for alle specialer/klinikker eksempelvis anæstesi, kirurgi samt apparatur. EKVIS følger op med guideline pr speciale om hvilke indiaktor der er +/- relevante Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017 Copyright © IKAS

Opbygning af standarder Standardformulering Formål Indhold - kvalitetskrav Krydsreferencer Indikatorer – hvad bliver I målt på? Referencer Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Hvad bliver klinikken målt/vurderet på? Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Evalueringer af Indikatorer Dokumentere. Kan eksempelvis være et referat fra personalemøde eller andet møde, fremvisning af kvalitetsrapport, fremvisning af journal, fremvisning af servicekontrakter for apparatur, logningslister, bevis for gennemført kursus i hjerte-lunge redning mv. Redegøre for. Klinikkens læger og evt. ikke-lægeligt personale skal kunne fortælle surveyors, hvordan forskellige procedurer håndteres i klinikken. Der skal være enighed blandt lægerne og evt. ikke- lægeligt personale om hvordan tingene gøres. Der kan suppleres med gennemgang af konkrete patientforløb samt observation af, hvordan tingene gøres i praksis. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Kvalitetsovervågning – Udarbejdelse af årshjul Bilag 4 side 46 18. april 2017 Kvalitetsovervågning – Udarbejdelse af årshjul Bilag 4 side 46 Identifikation af manglende prøvesvar std. 8 Kontrol af laboratorieudstyr samt andet medicinsk udstyr (intern/ekstern) std. 8, 12 Kontrol af rengøring samt udstyr til sterilisering std. 11 Kontrol af lægemidler og utensilier (udløbsdato, opbevaring) std. 14 Kontrol af hjertestartere, uddan. i basal hjerte-lungeredning std. 9 Journalaudit på 20 journaler årligt per læge std. 2, 3, 6, 8,10 Patienttilfredshed std. 16 Datafangst og kvalitetsrapporter std. 2 Udgangs Kravet står i std 1 indikator: 1 + 4 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017 Copyright © IKAS

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Akkrediteringsprocessen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

1. Akkrediteringsperiode: 1. oktober 2015 – 1. oktober 2018 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Akkrediteringsprocessen skridt for skridt (1) Klinikken vil via e-Boks modtage en dato for det eksterne survey ca. et år forinden. Som udgangspunkt vil denne dato ikke kunne ændres. Det forventes, at alle læger og al praksispersonale er til stede under det eksterne survey. Klinikken skal herefter inden for en måned via DAK-E's hjemmeside indtaste baggrundsoplysninger vedrørende klinikken herunder organisationsform, fælles personale, uddannelseslæger mv. Minimum tre måneder før besøget vil der på DAK-E's hjemmeside ligge en detaljeret plan for besøget. Besøget gennemføres i overensstemmelse med planen og afsluttes med tilbagemelding. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Eksempel. 1 ydernummer og 2 læger Program Surveyor 1 Surveyor 2 Adresse: 12.00-12.20 Velkomst, præsentation og rundvisning 12.20-12.40 Gennemgang af retningslinjer og planer. Skal ligge klar til surveyors i papir- eller elektronisk form 12.40-13.35 Interview af læge A, traceraktivitet Interview af læge B, traceraktivitet 13.35-14.30 14.30-15.15 Interview af praksispersonale og evt. uddannelseslæge 15.15-15.45 Opsamling i surveyteam 15.45-16.15 Tilbagemelding til klinikken 11/30/10 43

Hvordan kommer survey til at foregå? Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Eksternt survey i speciallægepraksis Besøg i klinikken hvert 3 år 2 surveyors – en praktiserende speciallæge og repræsentant fra ikke-lægeligt personale. Varer ca. 4 timer, længere hvis der er flere end 2 læger Metoder: Interview af læger og ikke-lægeligt personale Observation Gennemgang af konkrete patientforløb Gennemgang af retningslinjer og planer Udgangspunkt i datafangst, kvalitetsrapporter, patienttilfredshedsundersøgelser, kvalitetsmålinger, kliniske vejledninger mv. Pia Kofoed 11/30/10

Akkrediteringsprocessen skridt for skridt (2) Få dage efter besøget modtager klinikken via e-Boks en opsamlende rapport. Der er mulighed for at komme med indsigelser til denne rapport, hvis der vurderes at være misforståelser. Rapporten vil herefter blive behandlet i akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til den enkelte læge via e-Boks. Hvis klinikken ikke umiddelbart bliver akkrediteret, vil der blive tale om en opfølgning i form af indsendelse af dokumentation eller genbesøg eventuelt i form af gennemførelse af telefoninterview. Klinikken har herefter mulighed for at blive tildelt akkreditering efter ny nævnsbehandling. Lægen modtager certifikat med akkrediteringsstatus, og akkrediteringsstatus offentliggøres på IKAS’ hjemmeside Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Hver indikator vil kunne få følgende vurdering 18. april 2017 Hver indikator vil kunne få følgende vurdering Opfyldelsesgrad Definition HELT OPFYLDT Alt er til stede I BETYDELIG GRAD OPFYLDT Noget er til stede og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet I NOGEN GRAD OPFYLDT Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet IKKE OPFYLDT Intet er til stede eller der foreligger kun planer ”Helt opfyldt” inkluderer nu, at konteksten for den pågældende institution kommer i betragtning ved vurderingen af opfyldelsesgraden. Hvis alle relevante elementer for den pågældende institution er medtaget, kan indikatoren vurderes som helt opfyldt, hvilket giver mulighed for at tage individuelle hensyn til særlige forhold for den pågældende institution. ”Ikke opfyldt” udvides til også, at inkludere det at have planer for noget. Når 2. version sættes i drift, er det ikke tilstrækkeligt kun at have planer for hvorledes en indikator fx skal implementeres eller kvalitetsovervåges. DDKM ønsker at fremme kontinuerlig kvalitetsudvikling og det at have udarbejdet planer løfter ikke kvaliteten i tilstrækkelig grad til, at det kan vurderes til at have betydning for den udøvede kvalitet. I 1.akkrediteringsrunde var det fornuftigt at give credit for aktiviteter i gang. I 2.runde skal vi se på, hvad der faktisk er opnået. Akkreditering handler selvfølgelig også om at igangsætte aktiviteter i form af kvalitetsudvikling, men de vurderes på trin 4. ”Aktiviteter i gang” udgår af beslutningstræet. ”Delvis opfyldt” er blevet opdelt i 2 kategorier, hvor der er fokus på manglernes betydning for opfyldelsesgraden. Skillelinjen bliver nu i forhold til spørgsmålet ”er manglerne en betydelig del af indikatorkravet?”. Er svaret ”ja” bliver opfyldelsesgraden ”i nogen grad opfyldt”, mens et nej giver ”i betydelig grad opfyldt”. Navnet ”i nogen grad” er valgt med fokus i at være anerkendende overfor den store indsats som langt hovedparten af institutionerne - (mindre grad ville signalere en mere lige skillelinje de to kategorier) Vigtigt at formidle at både ”Helt opfyldt” og ”i betydelig grad opfyldt” er at betragte som ok resultat i forhold til tildeling af akkrediteringsstatus. Skillelinjen ligger mellem i betydelig grad og i nogen grad ift. akkrediteringsstatus I betydelig grad giver en lærende bemærkning i surveyrapporten, mens i nogen grad giver krav om opfølgning Copyright © IKAS

Ekstern survey – Hvad viser afrapporteringen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Akkrediteret med bemærk. Akkrediteringsstatus Akkrediteret Nævnsbe-handling Eksternt survey Midlertidig akkrediteret Opfølgning/2. nævnsbehandling Akkrediteret med bemærk. Akkreditering pågår Ikke akkrediteret Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017

Udfald af akkreditering 18. april 2017 Udfald af akkreditering Akkrediteret Akkrediteret med bemærkninger Ikke akkrediteret Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 18. april 2017 Copyright © IKAS