Takststyring i sundhedsvæsenet nationalt og internationalt Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Årsmøde, Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering 29. april, Munkebjerg

Grundproblem: Hvordan flyttes pengene ’bedst’ fra bevilgende myndighed til sygehusene? efterspørgselen Rammebudget Kontrakter Bevilgende myndighed Sygehus Afdelinger afregningssystem Aktivitets-baseret Blandings-modeller s k a t t e r (udbud) ’Bedst’ i forhold til hvad: budgetsikkerhed? politisk prioritering? volumen? produktivitet? kvalitet? dynamik og udvikling på sygehusene Forskel på, om det er et single-payer eller multi-payer system

Takststyring: definition og forhold til rammebudgetter en (mere/mindre) automatisk kobling mellem bevillingernes størrelse og den præsterede aktivitet. Det kan sikre, at der automatisk tilflyder flere ressourcer til de enheder, som præsterer en høj aktivitet og omvendt færre ressourcer til enheder med lav aktivitet. Den ’automatiske’ bevillingstilpasning er den centrale forskel i forhold til rammestyring. Rammestyring bevillingernes størrelse fastlægges via politiske og/eller ledelsesmæssige beslutninger. To varianter: 1. uden produktionsmål (den klassiske – frem til midten af 90’erne), 2. med produktions- og kvalitetsmål (kontraktstyring) Et væsentligt hensyn bag anvendelsen af rammestyringsprincippet har været at sikre en høj grad af budgetsikkerhed. Takst- og rammestyring kan konkret tilrettelægges på mange forskellige måder og kan i praksis i betydelig grad tilnærmes hinanden.

Takststyring kan bl.a. være: sengedagstakst takst per ydelse per behandlingsforløb oftest DRG Takstsafregning kan være den eneste indtægtstkilde en delvis indtægtskilde Takstafregning er ikke noget nyt Før kommunalreformen var sengedagstakster almindelige sengedagstakster har været brugt på lands-og landsdelssygehuse siden 1981 Alment praktiserende læger har ydelseshonorering kombineret med per capita betaling

Fra rammebudgetter til (mere) aktivitetsbaseret afregning SVARER til Bevægelsen fra absolut udbudsstyring til øget efterspørgselsstyring Der skal være rimelig sammenfald mellem udbuds/efterspørgselsprincip og afregningsmekanisme Øget takststyring kræver, at sygehusene får øget dispositionsfrihed for at (nogle af) de forventede virkninger vil indfinde sig

Også DRG … Udviklet i USA – sidst i 70erne – først i 80erne Grundlæggende aldrig valideret uden for USA Skulle – for Medicare og Medicaid (offentlige ordninger) afløse ’regnings-baseret’ betaling af sygehuse Omfattede/omfatter ikke hovedparten af hospitalslæger Vurdering af DRG er stærkt afhængig af, hvilket system, det afløser.

DRG anvendes mange steder – MEN ikke altid lige meget! - Pas på med at drage for håndfaste konklusioner Plus USA, Australien m.fl.

Finland

1987 1994 1996 Januar 1997 ’Løkke-penge’ 1999 (2 rapporter) Januar 2002 Januar 2003 Januar 2003

15 års holdninger til og vurdering af aktivitetsbaseret afregning I 1987: Afventende, fokus på forudsætninger, ikke mirakelmiddel, understregning af betydning af samlet incitamentsstruktur. Tag fat på omkostningssiden 1994: ’efter udvalgets opfattelse taler en række fundamentale sundhedspolitiske og sundhedsøkonomiske vilkår imod sådanne principper’ … På den anden side … (kan) prin- cippet være en … måde at fremme effektiviteten på områder med … veldefinerede behandlingsbehov, fx inden for den elektive kirurgi’ (p. 199 og 201) 1997: ’Kommissionen kan derfor ikke anbefale præstationsbetaling som generelt styringsprincip i sygehusvæsenet. … der bør gøres forsøg, som søger at opnå nogle af fordelene ved akti- vitetsbestemte bevillinger uden i så høj grad at tilsidesætte hensynet til den økonomiske styring. … to muligheder’ * 90-10% budgettering * på elektive områder:

15 års holdninger til og vurdering …II 1998 (finanslovsaftale): DRG-afregning for fritvalgspatienter : (finanslovsaftale): ’ 90/10-modellen kombinerer en fast ramme- bevilling med en vis aktivitetsafhængig finansiering. … får en grundbevilling svarende til 90% af den forventede samlede bevilling 2000: DRG-betaling for frit-valgs-patienter 2002 DRG-betaling fra Løkke-puljen 2003A: ’… aktivitetsbaseret finansiering i større omfang er nødvendigt for at øge de økonomiske incitamenter … udvalget er enig i takstfinansieringens begrænsninger, idet 100 pct. takstfinansiering eller en høj grad af aktivitetsafregning vil være et finanspolitisk problem, idet budgetrammerne næppe kan holde ’(Det rådgivende Udvalg) 2003B: ’Sammenfattende er det arbejdsgruppens vurdering, at takststyring kan indebære væsentlige fordele i forhold til at tilskynde til en høj aktivitet og fokus på omkostninger, men samtidig også væsentlige risici i forhold til den samlede udgiftsstyring. … takststyring kan bidrage til at sætte fokus på aktivitet og omkostninger samtidig med, at hensynet til udgiftsstyringen kan tilgodeses’ (Takststyring på sygehusområdet, januar 2002)

15 års holdninger til og vurdering … III 2003C Økonomiaftalen mellem regeringen og Amtsrådsforeningen: ’Fra 2004 skal amterne enkeltvis som minimum afregne 20 pct. af bevillingerne til egne sygehuse direkte på baggrund af præsteret aktivitet’ - ’Hvordan’ er beskrivet i budgettet for 2004 - Megen ’marginaltænkning’

Virkninger Komplekse og (delvist) ukendte sammenhænge MEN gøres det for komplekst (og truende)? Incitamenter eksisterende & nye antagelser viden Aktivitets- bestemt finansiering enheder udformning Samlet andel af budget Virkninger positive/tilsigtede negative/utilsigtede

Grundlæggende antagelser Takstfinansiering har stærkere/bedre incitament end fx ramme-eller kontraktstyring Økonomiske incitamenter er ’bedst’ High vs.low powered incentives i professions- dominerede virksomheder/institutioner Er forventninger baseret på (for) simple økonommodeller? 3. Let at finde eksempler på uhensigtsmæssige incitamenter i rammebudget-modellen Hvor er den tilsvarende kritiske analyse af af aktivitetsbaseret styring?

Forventede virkninger af aktivitetsbaseret afregning I forhold til det nuværende ramme/kontrakt-system forventes: Øget aktivitet (’volumen’) To kilder: øgede ressourcer og/eller øget produktiv Øget produktivitet dvs. over 2% p.a. Uændret kvalitet Uændret forskning/udvikling Ingen selektions-effekt (cream-skimming) 6. Øget registrerings-præcision (upræcist) – ’Bedre udnyttelse af ressourcerne’ Centralt spørgsmål: Er forventningerne velbegrundede teoretisk? empirisk?

Adfærds-antagelser/virknings-antagelser Økonomiske incitamenter gør en forskel Påvirker ikke graden af faglighed og dedikation Incitamenter er bedre/stærkere end under rammebudgettet Der er et ’sanktions-system’ (positiv/negativ) Kan en afdeling/sygehuse beholde et ’overskud’ ? Alternativt dække et underskud Eller ’gå fallit’ Gevinst/tab er individuel – men kollektiv.

Det danske DRG-system Kort beskrivelse I 565 takster for stationære somatiske patienter Fx rygmarvsoperation, kr. 102.777; vægt: 4,5, trimpunkt: 29 dage Fx hjernerystelse, patient u. 18 år, kr. 4.504; vægt 0,2, trimpkt: 1 Fx hjerteklapoperation, kr. 174.948; vægt: 7,7; trimpkt: 26 dage 55 ambulant-takster Fx skadestuebesøg, kr. 814 Fx MR-scanning, kr. 1.614 Fx kompleks kemoterapi, kr. 14.932 Det er gennemsnits-takster – baseret på historiske omkostningsdata. Inkluderer driftsomkostninger, ikke forretning og afskrivning Nogle sygehuse ’vinder’ andre ’taber’ fordi det er gnsn-data.

Kilde: egne beregninger på data fra Sundhedsstyrelsen

Kilde: egne beregninger på data fra Sundhedsstyrelsen

Model-trin 1 Sygehuse ’Officielle’ Faktiske omkost- gnsn. DRG-takst ninger for en DRG

1 2 3 Sygehuse Adfærdsantagelser: behandle flest mulige patienter (volumen) produktivitetsforbedringer (= faldende enhedsomkostninger) økonomisk balance/’overskud’, der frit kan overføres/disponeres ikke gå ud over kvalitet/udvikling ’balance’ ’taber’ ’tjener’ 1 2 3 ’Officielle’ gnsn. DRG-takst Faktiske omkost- ninger for en DRG

1 2 3 Forventede reaktioner ved 100% DRG-afregning Sygehuse ’taber’ Faktiske omkost- ninger for en DRG ’Officielle’ gnsn. DRG-takst 1 2 3 ’tjener’ ’taber’ ’balance’ Forventede reaktioner ved 100% DRG-afregning

Det var virkningerne i ideal-tilfældet! Generelt: virkningerne aftager i takt med brug budget-lofter/knæk-modeller faldende andel af samlet budget som aktivitets-afregning manglende gennemsígtighed omkostningssiden (’tjener’/’taber’ vi) tidstro registreringer, der er hurtigt tilgængelige ’genuin’ DRG-creep (ikke at forveksle med mere nøjagtige registreringer) udvist adfærd afviger fra det teoretiske ventede/ønskede

Hvis alle sygehuse var ens …men Hvis alle var ens – ville omkostningsforskelle afspejle effektivitetsforskelle Men der et specialiserings-hierarki Kan/skal der tages højde for dette? De fleste (mere) specialiserede hospitaler har også ’almindelige basispatienter’ Hvordan tages der i givet fald højde for det? Skyldes det Specialisering? Og/eller ineffektivitet

Hvad ved man om virkningen på aktivitets-niveauet? Éntydig positiv virkning Oftest fordi der tilføres flere midler (omkostnings)produktiviteten? Måske positiv – men afhænger af mange faktorer Få sammenligninger med tidligere ramme/kontraktstyring Den faglige kvalitet? Ikke noget éntydigt positivt eller negativ Lægelige visitation/patient-selektion Ikke noget éntydigt – afhænger meget af krav og udformning Budget-overholdelse/kontrol Gør det (betydeligt?) vanskeligere Afhænger dog af konkret udformning ’loft’, ’knæk’, ’hvad taksten dækker’ Dynamik/innovation Primært anekdotiske eksempler

Forskning/udvikling og undervisning Er med i gennemsnitstaksten MEN Forskning/undervisning er ulige fordelt på tværs af sygehuse nogen får meget – andre for lidt i gnsn. Taksten Udgør – afhængig af opgørelsesmetode omkring 10-15% Skal man – i lighed med USA – have et tillæg til ’teaching hospitals’? Problem: alt for mange særbestemmelser m.m. gør systemet uigennemsigtigt

(MEN er det også kapacitetsgrænsen?) OG modellen i praksis? Marginale. takster Budget/ Indtægt 100 % - Kroner 25 % Kroner 100% 0 % Aktivitetsbaseret takst 20% ??DRG - Grundbevilling Gnsn DRG - takst ? ? Aktivitet Budget 100% (MEN er det også kapacitetsgrænsen?) point DRG

Fordeling af basisbudget og aktivitetsbaseret afregning Procent-del aktivitetsfinansieret skal ’gøre en forskel’ En 90-10 model ikke nok Norske erfaringer med 50-50 model Har nok ’gjort en forskel’ Har (sandsynligvis) også kostet en del på budgetsikkerhed men har ikke haft klare loft- og knæk-modeller Personlige opfattelse Et sted mellem 30-50%

Varianter af udformning af aktivitetsbaseret finansiering Udformning vil påvirke ’incitament-intensiteten’ Staten Amt Sygehus(e) 2. Kræver væsentlig mere end hvis kun til sygehuset 1. Regeringsønske om, at afdelingerne direkte kan se DRG-afregningen Generel serviceafd. 2. Klinisk serviceaf. 3. Sengeafd & ambulato- rium

Hvis virkningerne skal slå igennem skal hvert sygehus have et reelt omkostningsregnskab For at kunne sammenligne lokale, faktiske omkostninger med ’lands-DRG-taksten’. Der skal være indhold i økonomistyringen For at kunne afgøre, hvor meget de forskellige afdelinger skal have DRG-taksten, skal der være en fordelingsnøgle. For at være troværdig skal den være baseret på et omkostnings- regnskab ’Betalende’ stamafdeling Organ- Kirurgi Ortopæ- kirurgi Medicin Øjen-afd Billed-diag. ’Mod-tagende’ SER- VICE-AFD. Sygehusled. (overhead) 35% 29% Anæstesi 10% 2% 1% Billeddiagno. 4% 3% 3,5% - Klinisk kemi 8% 0,5% 0,25 fiktive tal

Konsekvensen af forkert eller manglende diagnose- og procedurekodning i relation til DRG-systemet Af 155 konsekutivt registrerede patienter var 103 (65%) korrekt kodet For 12% havde fejlene betydning for værdiansættelsen i DRG-systemet Et gennemsnitlig tab på kr. 4.900 for hvert behandlingsforløb Ekstrapoleret til årsbasis ville det medføre en forringelse af DRG-værdien med ca. 23. mio. kr. ’DRG-creep’: forskydning i kodningsmønster for at få større afregning ’nøjagtigere registrering’ fordi data nu bruges Kilde: Ugeskrift for Læger, 21. jan,2003 Nymark, Thomsen og Röck, Diagnose-og Procedurekodning i relation til DRG- Systemet på en ortopædkirurgisk afd.

Hvad skal taksterne dække? De gennemsnitlige omkostninger? baseret på historiske omkostningstal omfatter også forskning/udvikling og undervisning Omkostningerne ved en mer-aktivitet (ved given fysisk og bemandsmæssig kapacitet)? Trækker ofte lønnen ud – kommer til at dække fx proteser og medicin m.m.) 3. Valget afhænger af Hvor stor en andel af de samlede sygehusudgifter, der dækkes via takst-finansiering. Hvordan den samlede kapacitets-udnyttelse tegner sig. Om det er ’ekstra-finansiering’ eller løbende driftsfinansierfing 4. Takst-udvalget er meget bekymret for risikoen for løn-inflation, hvis man bruger de gennemsnitlige omkostninger nok en overdreven bekymring de præcise præmisser er uklare

Takstudvalgets anbefalinger vedrører grundprincipper for takstudformingen I Fortsat overordnet styring af den samlede fysiske kapacitet inden for sygehusvæsenet. Takster indeholder ikke forrentning/afskrivning • Taksterne fastlægges på et niveau, der som minimum dækker de marginale omkostninger ekskl. lønomkostninger må ikke som udgangspunkt overstiger de marginale omkostninger inkl. lønomkostninger ved optimal arbejdstilrettelæggelse og normal kapacitetsudnyttelse. Taksternes konkrete omkostningsdækning må fastlægges diskretionært ud fra en konkret vurdering af de underliggende omkostningsstrukturer og overordnede prioriteringer i forhold til aktiviteten.

Takstudvalgets anbefalinger vedrører grundprincipper for takstudformingen II • Taksterne indeholder ikke dækning af lønomkostninger ved aktivitet ud over et vist niveau. • Taksterne suppleres med grundbevillinger . • Taksterne og/eller grundbevillinger reduceres realt over tid – for given aktivitet - med henblik på at hjemtage produktivitetsgevinster. • Der fastsættes et loft over den samlede afregning som udgangspunkt på sygehusniveau i hvert fald i en indfasningsperiode for at sikre en stabil implementering og undgå overophedning.

Vurdering af Takstudvalgets anbefalinger For restriktive/detaljerede baseret på uklar og/eller (for) teoretisk opfattelse af, hvordan sygehuse styres økonomisk Teoretiske omkostningsbegreber (forudsætter bl.a. énvareproduktion) Men støder mod mange forhindringer i praksis Burde i højere grad tænke på ’gynger-karruseller’-princippet Nogle sygehuse vil vinde – nogle tabe Lad det i højere grad være et ’udskilningsløb’ Har et billede, hvor man næsten sygehus for sygehus kan detailregulere taksterne ’styrings-hybris’ Enig vedrørende videreudvikling af DRG-systemet Men med afdæmpede forventninger: ’lad ikke det ideelle blive det muliges største fjende’ Deler ikke i samme grad bekymringen for løninflation Afhænger meget af, hvordan man ser på løndannelsen på området

Udenlandske erfaringer? Generelt: sjældent at finde 100% ordninger ved vurdering skal nationale institutionelle forhold inddrages derfor svært at drage konklusioner på tværs af landegrænser Eksempler Norge – siden 1997 – i dag 55% som DRG Sverige – nogle len – længst i Stockholm Len – 1993/94 Australien – enkelte delstater - New South Wales (?) længst Indføres generelt i Tyskland 2005 afløser sengedagstakster Amerikanske erfaringer stort set ubrugelige Især/overvejende alene afregning for MediCare & MedicAid

Et sammenhængende takstsystem Har i dag Én DRG-takst for fritvalgspatienter (100%) Èn takst for betaling for patienter, som efter 2 måneder vælger et privat hospital (100%) Èn (varierende) takst for indenamtspatienter Marginal-DRG-takster Sengedagstakster for lands-og landsdelssygehuse Èn af ideerne med aktivitetsbaseret afregning er at give incitamenter Faren ved en ’kompliceret’ takststruktur er, at man ved nogle beslutninger reagerer på forholdet mellem taksterne (ikke generelt, men i grænsetilfælde!) Der bør hurtigst muligt bringes ’orden’ i logikken Er allerede ved at vakle