Regionshospitalet Randers/Grenaa, Kvalitetsafdelingen Internt survey Regionshospitalet Randers/Grenaa, Kvalitetsafdelingen

Surveyeruddannelse RRA Et surveyteam består af 3 personer fra forskellige afdelinger med forskellige kompetencer Surveyteams - En kvalitetskoordinator (Stor viden vedrørende DDKM kendskab til de retningslinjer der skal surveyes på) - To klinikere, teknikere eller ledere med forskellige kompetencer - Teams sammensat fra forskellige afdelinger Kursister - HL, AL og funktionsledere med ledelsesansvar - Klinikere udvalgt i afdelingerne

Surveyteams tirsdag den 5. oktober (uge 40) Afdeling Navn Titel Surveyafd. 1 Køkken Ulla Høegh Andersen Kva. Koor Adm Kir Lis Smed O Spl Hotel Tina Krogh Nygaard Spl 2 Uro Susanne lauritzen Ortopæd Anæstesi Anne Tøttrup Læge Gerda Halvorsen Jensen Køl led 3 Grete Kærgaard Akut afd. Tommy Midtgaard Led o læge Kristian Næser O læge 4 Patologisk Karen Margrethe Ørnsholt Børne Lone Rasmussen Medicinsk Aina Lihn 5 Susanne Brogaard Gyn Steen Kjeldsen Jette Krüger Jensen O spl 6 Klinfys Jan S. Dam Kva koo Kilnbio Hans Svanholm Solveig Gram 7 Billed Martin Lund Radio Service Gitte Skjøttgaard kva koo Marianne Villumsen 8 Birte Baktoft Henrik Bertelsen Led. O læge Adm. Maja Jacobsen Kommu

Surveyteams torsdag den 7. oktober (uge 40) Afdeling Navn Titel Surveyafd. 1 Klinbio Birgitte Noe Kjærhede Kva koo Akut Gyn Nina Søndergaard O spl Hotel Merete Falkenfleth Leder 2 Marie Louise Ladefoged Kva. Koor Uro Medicinsk Marek Stawowy O læge Billed Hanne Nejad 3 Birgith Hasselkvist Kir Anne Dorthe Birch Spl Børne Bente Krag Olsen 4 Else Bøgholm Klinfys Jeanette Elgaard Fysik Joan Povlsen Afd bio 5 Ortopæd Monica Milter Ehlers Patolog Vivi Gerlach Køkken Lone Riis Køk 6 Teknisk Niels Frank Hosie Service Jonna Mølgaard Sekretæ Karin Juhl 7 Ellen Haurdahl Mikkelsen Anne billund Pia V. Nielsen Sekretær 8 Adm. Ann Meldgaard kva koo Af fu. Anita Sørensen Læge Karina June Nielsen 9 Børge Bossen Adm chef Flemming Fisker Juncher Tek. Gitte Madsen Fys

Standarder der surveyes på i uge 40 1.1.3 Planlægning og drift *1.2.2 Kvalitetsorganisation *1.2.3 Dokumentation og monitorering af kvalitet og pa…. *1.2.4 Plan for forbedring af kvalitet og patientsikkerhed 1.2.5 Anvendelse af kliniske retningslinjer 1.2.7 Patientidentifikation 1.2.8 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser 1.2.10 Patientklager og patientforsikringssager 1.5.3 Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner 1.5.5 Håndhygiejne 1.6.1 Beredskabsplan 1.6.2 Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger 2.8.3 Laboratorieydelser 2.8.4 Billeddiagnostiske ydelser 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar 2.9.1 Lægemiddelordination 2.9.3 Lægemiddeladministration 2.9.4 Lægemiddelafstemning 2.13.1 Hjertestopbehandling 2.14.1 Ernæringsscreening 2.14.2 Ernæringsplan og opfølgning Organisatoriske standarder Rammestandarder (*) Generelle patientforløbsstandarder

Surveyguide Regionshospitalet Randers 2010 Mit navn: __________________________ Surveyteam Navn Faggruppe Ansat i afdeling Afdeling som surveyes Afdeling Ledelse Deltagere Afsnit Deltagere

Guidens opbygning Del 1: Indledning/metodebeskrivelse - Tidspunkt, rammer og principper - Surveyteam - Fremgangsmåde - Planlægning - Opgavefordeling - Vurderingskriterier Del 2: Interviewguide til strukturerede interview med - Afdelingsledelser - Læger - Plejepersonale - Andet personale - Personale i afdelingen (ad hoc interview) Del 3: Vurdering og tilbagemelding - Her indskrives de sammenfattede resultater fra dagens survey

Surveyteamets forberedelser Før surveydagen Surveyguiden gennemlæses Hvert teammedlem har sat sig ind i de retningslinjer, der spørges ind til ved dette survey (side 7 i surveyguiden) Fordel evt. retningslinjerne imellem jer: - i forhold til faggruppe - i forhold til kendskab til retningslinjen - Kvalitetskoordinatorene sætter sig ind i alle retningslinjer På surveydagen Surveyteamet møder kl. 8.15 på surveydagen ved afdelingsledelsen på den afdeling, hvor der skal udføres survey

Afdelingsledelsens forberedelser Det sikres at alt personale kender og arbejder efter retningslinjerne  Det besluttes hvem der skal deltage til ledelsesinterview og tilbagemelding Afdelingsledelsen står til rådighed for planlægning og interview mellem kl. 9.15 til 10.00 og tilbagemelding mellem kl. 14.00 og 15.00 Der reserveres et lokale til surveyteamet Der indkaldes 2 fra plejepersonalet (eller andet relevant personale) til interview kl. 10.15 til 10.55 Der indkaldes 2 læger (eller andet relevant personale) til interview kl. 11.00 til ca. 11.20-40 Personalet orienteres om surveyet

Interviewsituationen Roller under interviewet: Interviewer leder det pågældende interview, men kan bede om hjælp fra de andre i surveyteamet Referenten nedskriver bemærkninger fra interviewet, som har betydningen for konklusionen på opfyldelsen af indikatoreren Observatøren nedskriver observationer og evt. bemærkninger fra interviewet Start interviewet med at fastsætte rammerne: F. eks. Vi har 25 min, hvor vi vil spørge ind til specifikke områder, det er helt ok at sige: ”det ved jeg ikke”, ”jeg forstår ikke” eller lignende. Surveyet er en måling af afdelingen ikke af enkeltpersoner

Plan for surveydagen Side 3 og 46 i surveyguiden Tidspunkt Aktivitet Rollefordeling * Deltagere 8.15 – 9.15 Planlægningsmøde Surveyteam, (Eva, Karen og Ole) 9.15 – 9.30 Koordinering med afdelingsledelsen Surveyteam og afdelingsledelse 9.30 – 10.00 Ledelsesinterview I= Eva O= Karen R= Ole Afdelingsledelse (Lis og Preben) (og evt. kvalitetsudvalg (Peter og Jens) 10.00 – 10.15 Pause 10.15 – 10.55 Interview med plejepersonale (parakliniske afd. anden relevant faggruppe). O= Eva I= Karen Sygeplejerske, Pia. SOSU, Hanne 11.00 – 11.40 Interview med læger R= Eva I= Ole Reservelæge, Bo Overlæge, Lise 11.45 – 12.30 Ad hoc interview og observation på afdelingen Noteres undervejs 12.30 – 13.00 Fælles frokost, M4 Patient hotel (Der serveres frokostboller mm.) 13.00 – 14.00 Sammenskrivning af resultater, M4 Patient hotel 14.00 – 15.00 Formidling af resultater Hvem formidler: Standarder: Karen Standarder: Ole Fokusområder: Eva Fokusområder: Afdelingsledelse (Lis og Preben) (og evt. kvalitetsudvalg og afsnitsledere) 15.00 – 15.30 Debriefing og aflevering af surveyguides, M4 Patient hotel

Læge interviewguide (første kolonne) 2.9.1 Lægemiddelordination Standard: Enhver ordination af lægemidler til patienter er entydig og i overensstemmelse med rationel farmakoterapi. Formål: At sikre, at lægemiddelordination er i overensstemmelse med evidensbaseret viden og klinisk praksis. At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelordination. Trin (reference) Spørgsmål Opfyldt Bemærkninger Observationer/praktisk fremvisning Ja Nej Delvist Kendskab og anvendelse (DDKM Side 141, Indikator 2, Trin 2) Hvordan dokumenteres mundtlige lægemiddelordinationer (akutsituationer)? Hvem er ansvarlig for at indhente oplysninger om evt. overfølsomhed (CAVE)? Hvor dokumenteres det?

Første kolonne Standarder, indikatorer og trin Standard - Et område hvor der skal arbejdes efter en fastlagt procedure Indikator - En målbar opgave der skal udføres for at opfylde standarden Trin 1 Retningslinje - Der skal foreligge en beskrivelse for, hvorledes der skal arbejdes Trin 2 Kendskab og anvendelse - Personalet skal kende og anvende de retningslinjer, som der er relevante for deres arbejde Trin 3 Kvalitetsovervågning - Det skal måles om retningslinjen bliver fulgt Trin 4 Kvalitetsforbedring - På baggrund af målingerne i trin 3 skal der udarbejdes handleplaner og iværksættes forbedringstiltag

Plejepersonale interviewguide (anden kolonne) 1.2.7 Patientidentifikation Standard: Der foretages identifikation af patienten forud for enhver sundhedsaktivitet. Formål: At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient. Trin (reference) Spørgsmål Opfyldt Bemærkninger Observationer/praktisk fremvisning Ja Nej Delvist Kendskab og anvendelse (DDKM Side 44, Indikator 2, Trin 2) Hvordan identificere du en patient?   Hvilke patienter skal have påsat ID-armbånd? Hvem har ansvaret for at påsætte ID- armbånd? Hvordan rapporterer du det, hvis du kommer til at behandle en forkert patient? (Utilsigtet hændelse) (1.2.8)

Anden kolonne Spørgsmål Interviewform - Struktureret interview - Der stilles specifikke spørgsmål til en indikator på et trin (vigtigt at huske) Spørgsmål - Læs op direkte fra guiden - Slå evt. op i bogen og formuler dit eget spørgsmål - Tilpas spørgsmålet til situationen - Forsøg kun at spørge 2-3 gange til hver spørgsmål (gerne med lidt forskellige formuleringer) Svar - Accepter det svar du får, eller ikke får og gå videre til næste spørgsmål - Afbryd hvis svaret omhandler andet end der bliver spurgt om (pænt)

Afdelingsledelse interviewguide (tredje kolonne) 1.1.3 Planlægning og drift Standard: Institutionens drives ud fra definerede mål og krav. Formål: At sikre, at institutionens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitets- og kvalitetsmål. Trin (reference) Spørgsmål Opfyldt Bemærkninger Observationer/praktisk fremvisning Ja Nej Delvist Retningslinjen (DDKM Side 25, Indikator 1, Trin 1) Hvilke aktivitets- og servicemål arbejder I efter? Svareksempler: - Epikrise (2 dage) - Ventetider (truende sygdom inden 14 dage) - Antal behandlede patienter på afd. (DDKM Side 25, Indikator 4, Trin 1) Hvordan får I feedback fra patienter og pårørende? - LUP - MED-udvalg (DDKM Side 25, Indikator 3, Trin 1) Hvordan får I oplysninger om sygefravær og vikarforbrug? - Månedlige rapporter - InfoRM Kvalitets-overvågning (DDKM Side 26, Indikator 6, Trin 3) Hvordan følger I udviklingen på disse parametre? - Månedlig opgørelse

Tredje kolonne Opfyldelse Opfylde, ja/nej/delvist Denne kolonne kan udfyldes af alle tre surveyere under eller efter interviewet Der vurderes på indikatorer ikke på standarder Der anvendes følgende vurderingskriterier Helt opfyldt Den interviewede svarer korrekt på spørgsmålet (eller tæt på). Delvist opfyldt Den interviewede svarer delvist korrekt, men mangler flere væsentlige detaljer. Ikke opfyldt - Den interviewede kan ikke svare eller har væsentlige mangler ved besvarelsen.

Ad hoc interviewguide (fjerde kolonne) 1.5.5 Håndhygiejne Standard: Håndhygiejne udføres korrekt. Formål: At reducere risikoen for, at patienter, besøgende, personale og leverandører pådrager sig infektioner under ophold i institutionen. Indikator/ trin Spørgsmål Opfyldt Bemærkninger Observationer/praktisk fremvisning Ja Nej Delvist Kendskab og anvendelse (DDKM Side 77, Indikator 2, Trin 2) Hvordan forebygges af overførsel af infektioner? Hvad siger retningslinjen for hånd hygiejne? Hvad siger hygiejnehåndbogen om at bære smykker? Observer! Bæres der kitler med korte ærmer? Bæres smykker, armbåndsurer mv? Er der spritdepensere til rådighed, hvor personalet har brug herfor? Er engangshandsker let tilgængelige, hvor de skal anvendes? 2.13.1 Hjertestopbehandling Standard: Hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis. Formål: At sikre ensartet og hurtig indsats ved hjertestop, hvilket øger patientens mulighed for overlevelse uden varige men. Trin (reference) Spørgsmål Opfyldt Bemærkninger Observationer/praktisk fremvisning Ja Nej Delvist Kendskab og anvendelse (DDKM Side 169, Indikator 2, Trin 2) Hvad er dine specifikke opgaver i forbindelse med hjertestop på afsnittet (kort)? Læg mærke til om personalet overholder uniformsetiketten Hvornår har du sidst deltaget i hjertestopundervisningen?

Fjerde kolonne Bemærkninger Referentens bemærkninger Denne kolonne kan udfyldes af referenten, men alle tre surveyere kan anføre bemærkninger Referenten har ansvaret for at bemærkningsfeltet er udfyldt Følgende noteres i bemærkningsfeltet: Mangler i forhold til indikatoropfyldelsen ”Væsentligheden” af disse mangler Eventuelle årsager til at indikatoren ikke er relevant for denne afdeling/person Hvis indikatoren vurderes til at være ikke eller delvist opfyldt, skal årsagen noteres i bemærkningsfeltet Hvis indikatoren vurderes at være helt opfyldt kan dette krydses af i kolonne 3 (ja) og yderligere bemærkninger er ikke nødvendige

Plejepersonale interviewguide (femte kolonne) 1.2.8 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser. Kvalitets- og risikostyring Standard: Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. Formål: At eliminere eller begrænse risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patienters kontakt med institutionen. Trin (reference) Spørgsmål Opfyldt Bemærkninger Observationer/praktisk fremvisning Ja Nej Delvist Kendskab og anvendelse (DDKM Side 45, Indikator 2, Trin 2) Utilsigtede hændelser (evt. medicin) Herunder: Hvordan håndteres disse? Hvem er ansvarlig for indberetning? Hvordan sker denne rent praktisk? Kvalitets-forbedring (DDKM Side 46, Indikator 5, Trin 4) Kan du fortælle om en utilsigtet hændelse i dit afsnit? Har hændelsen ført til ændringer i arbejdsgange?

Femte kolonne Observationer Denne kolonne udfyldes af surveyteamets observatør, men alle tre surveyere kan anføre observationer Observationer af personalet Bæres der smykker og ure? Bærer ledelse og personale kitler med korte ærmer, synligt navneskilt? Observation af handlinger Kan personalet fremvise/finde det ønskede materiale? Observation af bygninger og indretning Fortrolighed, f.eks. kan personnummer og patienttavler ses fra ”gangen”? Er der hånddesinfektionsmiddes på passende steder? Er engangshandsker let tilgængelige, hvor de skal anvendes?

Opsummering Struktureret interview Spørg ind, max 2-3 gange og kun for at afdække den pågældende indikator Undgå uenighed i teamet, interviewer bestemmer, men kan bede om hjælp fra surveyteamet Hør evt. surveyteamet om de har yderligere spørgsmål Alle bør observere og skrive ned, men ansvaret for opgaven følger rollen Skriv tydeligt Undgå tidsspilde, afbryd hvis samtalen bevæger sig udenfor indikatorens område

Opsummering Vejledning til interviewer Vejledning til de interviewede Se hvilket trin du spørger ind til Læs spørgsmålet i interviewguiden Forvent et kort og præcist svar, hvis ikke: - Ved tvivl om forståelse af spørgsmålet, omformuler spørgsmålet - Ved ”udenomssnak”, afbryd og gentag spørgsmålet 1 gang Ved forkert eller upræcist svar gentag en gang og gå videre Accepter svaret og noter resultat af opfyldelse Noter bemærkninger ved delvist eller ikke opfyldte indikatorer Vejledning til de interviewede - Vær ærlig, præcis og kortfattet Dem der bekymre sig om hvad andre tænker om dem vil blive forbavset over at vide hvor lidt andre tænker på dem 

Praktisk øvelse Fremgangsmåde ved interviewøvelse Fordel roller, interviewer, referent og observatør (alle prøver at interviewe) Indskriv roller i det udleverede skema Interview den anden surveygruppe (Ca. 10 min) Herefter surveyer den anden gruppe Rollefordeling Interviewer Referent Observatør Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 Spørgsmål 3

Opsummering Vejledning til interviewer Vejledning til de interviewede Se hvilket trin du spørger ind til Læs spørgsmålet i interviewguiden Forvent et kort og præcist svar, hvis ikke: - Ved tvivl om forståelse af spørgsmålet, omformuler spørgsmålet - Ved ”udenomssnak”, afbryd og gentag spørgsmålet 1 gang Ved forkert eller upræcist svar gentag en gang og gå videre Accepter svaret og noter resultat af opfyldelse Noter bemærkninger ved delvist eller ikke opfyldte indikatorer Vejledning til de interviewede - Vær ærlig, præcis og kortfattet Dem der bekymre sig om hvad andre tænker om dem vil blive forbavset over at vide hvor lidt andre tænker på dem 

Regionshospitalet Randers/Grenaa, Kvalitetsafdelingen Internt survey Tilbagemelding til afdelingen Regionshospitalet Randers/Grenaa, Kvalitetsafdelingen

Tilbagemelding til afdelingen Vurderingskriterier (vejledning til selvevaluering) Forhold jer objektivt (hvad blev der fundet) Tænk fremadrettet og proaktivt Anvendelse og validitet Det er afdelingen og ikke personer der surveyes Dette er kun en øvelse (vi skal samarbejde i morgen)

Tilbagemelding til afdelingen Surveyteamet gennemgår hver indikator og skriver en samlet konklusion ud for standarden i resultatskemaet (anvend arbejdspapir med sidetal og resultatskema) - I skal være enige det der skrives i resultatskemaet - Fremgangsmåde 1. Find siderne hvor der interviewes vedrørende patientidentifikation eks: s18 Læge, s24 Pleje, s40 Adhoc 2. Skriv en samlet vurdering for afdelingen i resultatskemaet 3. Opdel evt. svaret i forhold til trin 4. Kopier resultatskemaet til afdelingsledelsen og aflever surveyguiden til kvalitetsafdelingen 5. Beslut hvem der præsenterer resultaterne

Arbejdspapir til sammenskrivning (s. 45) Standard Side/interview 1.1.3 Planlægning og drift S8 1.2.2 Kvalitetsorganisation S9 1.2.3 Dokumentation og monitorering af kvalitet og pa…. S10 1.2.4 Plan for forbedring af kvalitet og patientsikkerhed s11 1.2.5 Anvendelse af kliniske retningslinjer s17 s23 1.2.7 Patientidentifikation s18 s24 s40 1.2.8 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser s12 s19 s25 s32 1.2.10 Patientklager og patientforsikringssager s13 1.3.1 Dokumentstyring S40 1.5.3 Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner s26 1.5.5 Håndhygiejne s14 s27 s33 s41 1.6.1 Beredskabsplan s15 s34 1.6.2 Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger s35 2.8.3 Laboratorieydelser s36

Resultatskema, tilbagemelding til afdelingsledelsen (s. 42 – 44) Standard Opfyldt: Ja/nej delvist/ ved ikke Bemærkninger og observationer (delvist eller ikke opfyldte indikatorer skal begrundes) 1.1.3 Planlægning og drift Trin 1 Trin 3 1.2.2 Kvalitetsorganisation Trin 2 1.2.3 Dokumentation og monitorering af kvalitet og pa…. Trin 4 1.2.4 Plan for forbedring af kvalitet og patientsikkerhed 1.2.5 Anvendelse af kliniske retningslinjer 1.2.7 Patientidentifikation 1.2.8 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser

Fremlæggelse Fortæl afdelingsledelsen hvordan I har planlagt fremlæggelsen Læs resultatet op for hver standard Fortæl evt. om de vigtigste fund/observationer I gjorde (standard x.x) Spørg afdelingsledelsen om de har bemærkninger til surveyteamet

Debriefing Hvad har vi lært af processen Hvad gik godt Tak for deltagelsen  32

Tilbagemelding Hvordan var det at give feedback? Hvordan var det at modtage feedback?

Opsamling og evaluering Hvad Kunne der informeres mere omkring? Hvad kunne der informeres mindre omkring? Er I blevet i stand til at udføre survey? Tak for deltagelsen 