Program d. 19. aug. 2008 09.00 - 09.45 Audit som metode til kvalitetsudvikling v. Lars Oberländer 09.45 - 10.00 Kaffe. 10.00 – 11.30 Planlægning, gennemførsel og afrapportering af audit, v. Lisbeth L Rasmussen 11.30 - 12.00 Øvelse med audit på patientjournal ift. DDKM. CIRKA – tider…. 10-01-2019

Audit som metode til kvalitetsudvikling Formål med mit oplæg: 1. Introducere elementerne i et kvalitetsstyrings- system og deres relationer til DDKM. 2. Audits placering i kvalitetsstyringssystemet. 10-01-2019

Den Danske Kvalitetsmodel Audit Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets/ enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af akkrediteringsstandarder og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde. Kilde: DDKM. Bilag 6 – begrebsliste 10-01-2019

Uafhængighed = frihed for ansvar for den aktivitet, der undersøges Audit: af latinsk ”audio”, at lytte Systematisk, uafhængig og dokumenteret proces for at fremskaffe bevis og evaluere disse objektivt for at bestemme, i hvilket omfang krav er opfyldt. Kilde: DS/ISO 9000 Uafhængighed = frihed for ansvar for den aktivitet, der undersøges 10-01-2019

Krav i DDKM. 2.9.5. Opbevaring af lægemidler: TRIN 1. Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for opbevaring af lægemidler, inklusive patienters medbragte lægemidler. Retningslinjerne foreskriver som minimum: at lægemidler opbevares ved rette temperatur at lægemidler opbevares hygiejnisk, herunder at medbragte lægemidler ikke opbevares sammen med institutionens lægemidler at patientadministrerede lægemidler kun er tilgængelige for den pågældende patient og personalet. At lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet. Observation: På medicinsk afdeling får survey’eren fremvist medicinskabet. Der ligger nederst en lille pose med forsvarlig indpakket medicin med tydelig patient-label. Det oplyses, at medicinen tilhører en patient, der døde i afdelingen til morgen. Det oplyses videre, at posen, som en del af serviceaftalen med sygehusapoteket, vil blive afhentet til destruktion i løbet af dagen. 10-01-2019

Plan. Retningsgivende dokument Do. Implementering Opbygningen af standarder i DDKM Plan. Retningsgivende dokument - tilstedeværelse og indhold (trin 1) Do. Implementering - kende og anvende (trin 2) P D A S Act. Kvalitetsforbedring - handleplaner (trin 4) Study. Kvalitetsovervågning - dokumentation og registreringer (trin 3) 10-01-2019

Eksempel 2: Objektivt vidnesbyrd ift. krav Standardbetegnelse Ledelse. 1.1.3 Planlægning og drift (3/6) Standard Institutionen drives ud fra definerede mål og krav. Standardens formål At sikre, at institutionens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitets- og kvalitetsmål. Målgruppe Alle ledere. Anvendelsesområde Hele institutionen. Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der er aftalt aktivitets- og kvalitetsmål for institutionen som helhed og for de enkelte enheder i institutionen. Indikator 2 I kontrakter med eksterne leverandører fastsættes krav til kvalitetsniveauet. Vejledning Eksterne leverandører omfatter både kliniske og administrative, eksterne tjenesteydelser, fx rengøring, catering og billeddiagnostik. Indikator 3 Der findes et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer som minimum har aktuelle og valide oplysninger om aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, forskning, økonomi og kvalitet. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 4 Ledelser på alle niveauer planlægger driften i overensstemmelse med de aftalte mål og kontrakter. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af aktivitets- og kvalitetsmål. Dette kan dokumenteres i form af referater fra dialogmøder mellem en ledelse og nærmeste overordnede ledelse. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af de årlige resultater fastlægges konkrete indsatsområder på institutions- og enhedsniveau. Eksempel 2: Objektivt vidnesbyrd ift. krav 10-01-2019

Fra styr på standarderne … … til styr på systemet - ved styring af processerne 10-01-2019

Eksempel 2: Objektivt vidnesbyrd ift. krav Standardbetegnelse Ledelse. 1.1.3 Planlægning og drift (3/6) Standard Institutionen drives ud fra definerede mål og krav. Standardens formål At sikre, at institutionens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitets- og kvalitetsmål. Målgruppe Alle ledere. Anvendelsesområde Hele institutionen. Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der er aftalt aktivitets- og kvalitetsmål for institutionen som helhed og for de enkelte enheder i institutionen. Indikator 2 I kontrakter med eksterne leverandører fastsættes krav til kvalitetsniveauet. Vejledning Eksterne leverandører omfatter både kliniske og administrative, eksterne tjenesteydelser, fx rengøring, catering og billeddiagnostik. Indikator 3 Der findes et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer som minimum har aktuelle og valide oplysninger om aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, uddannelse, forskning, økonomi og kvalitet. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 4 Ledelser på alle niveauer planlægger driften i overensstemmelse med de aftalte mål og kontrakter. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 5 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af aktivitets- og kvalitetsmål. Dette kan dokumenteres i form af referater fra dialogmøder mellem en ledelse og nærmeste overordnede ledelse. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af de årlige resultater fastlægges konkrete indsatsområder på institutions- og enhedsniveau. Eksempel 2: Objektivt vidnesbyrd ift. krav 10-01-2019

Kravene til styring af processerne i kvalitetsstyringssystemet 1.2 Kvalitets- og risikostyring 1.2.1 Kvalitetspolitik (1/10) Institutionen har en kvalitetspolitik, der fastlægger rammerne for kvalitets- og risikostyring. 1.2.2 Kvalitetsorganisation (2/10) Institutionens ledelse har etableret og indgår i en kvalitetsorganisation, der omfatter hele institutionen. 1.2.3 Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (3/10) Kvalitet og patientsikkerhed dokumenteres og monitoreres i overensstemmelse med nationalt, regionalt og lokale fastlagte krav. 1.2.4 Kvalitetsforbedring (4/10) Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. 10-01-2019

audit LIS Kvalitetsstyringssystem 1.2.1 Kvalitetspolitik - rammen Trin 1. Retningsgivende dokumenter Trin 2. Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Kvalitetsstyringssystem 1.2.1 Kvalitetspolitik - rammen Trin 3. Kvalitetsovervågning 1.2.3 Dokumentation & monitorering audit LIS 1.2.2 Kvalitetsorganisation 1.2.4 Kvalitetsforbedring Trin 4. Kvalitetsforbedring 10-01-2019

Klinikchef i Wien (juli 1846) Problem (barselsfeber) 1. obstetriske klinik, mortalitetsrate 13,10% 2. obstetriske klinik, mortalitetsrate 2,03% Jakob Kolletschka Klorinvask af hænder og remedier Mortalitetsrate 3,38% i 1. klinik (1848) "Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers“ (1861) - samme år var mortalitetsraten steget til >20% på hans gamle klinik! Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) 10-01-2019

Kilde: DDKM. Bilag 6. 2. akkreditering 1. akkreditering Akkreditering Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver. Kilde: DDKM. Bilag 6. 2. akkreditering 1. akkreditering selvevaluering 2010/2011 2013/2014 basisvurdering internt survey 10-01-2019