Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet september 2016 Den Danske Kvalitetsmodel Speciallægepraksis

Ny model på vej

3 21. september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Den Danske Kvalitetsmodel Formålet med modellen er 2 ting a)Styrke kvaliteten og patientsikkerheden ved arbejdet med standarder og tilhørende indikatorer => Selv vide hvad kvaliteten er her hos os opfylde alle indikatorkrav for at blive akkrediteret b)Faglig sparring om forbedring af kvaliteten i dialog med fagfæller – i form af surveyors Modellens grundkoncept: 95% udvikling/læring og 5% kontrol Modellen er baseret på: Forbedringstilgang til kvalitet Improvement Science Kontrol Udvikling

4 21. september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Den Danske Kvalitetsmodel Modellen sætter rammerne og intentionen for arbejdet med kvalitet – den angiver ikke hvad og hvordan man skal gøre konkret For speciallægepraksis er der 16 standarder En standards formål og indhold beskriver intentionen for standarden Hver standard har et antal indikatorer En indikator beskriver det konkrete krav der skal opfyldes for at opnå en akkreditering af speciallægepraksis Alle standarder udviklet af speciallæger for speciallæger NYE ORD? se også bilag 3 side 51 Akkreditering - Standard - Indikator - Surveyor -

5 21. september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringen Akkreditering kan opnås på baggrund af et besøg af et Surveyor-team: en speciallæge og en praksispersonale 1) Ved akkrediteringsbesøget: de to surveyors: interviewer klinikkens læger og praksispersonale ift standarder observerer i klinikken og spørger ift standarder 2) Ved akkrediteringsbesøget: klinikkens læger og praksispersonale: gennemgår konkrete patientforløb for surveyors demonstrerer arbejdsprocesser for surveyors

6 21. september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Kan ses og downloades på Udleveres i bogudgave Flere kan købes på Jørgen Esmann

7 21. september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Standarderne bygger på: God klinisk praksis Overenskomsten mellem RLTN og FAPS Lovgivning Øvrige krav fra sundhedsstyrelsen mv. Generiske standarder fra SST-tilsyn

8 21. september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Opbygning af standarder Standardformulering Formål Indhold Krydsreferencer til andre standarder Indikatorer Referencer Intention

Hvad bliver klinikken målt/vurderet på? Opfyldelse af indikatorkrav september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Fra standard til vurdering Standarder -Formål -Indhold -Relationer -Indikatorer Standarder -Formål -Indhold -Relationer -Indikatorer Survey -Dialog -Spørgsmål -Observationer -Tracers Survey -Dialog -Spørgsmål -Observationer -Tracers Indsamle enkelt-fund, foretage vurderinger - formulere begrundelser Afsluttende rapport: INDIKATORspecifikke begrundelser og vurderinger Afsluttende rapport: INDIKATORspecifikke begrundelser og vurderinger Surveyor Feedback- om fund og forbedrings- muligheder

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Krav i indikatorer – Anvendte begreber Redegøre forKlinikkens læger og evt. ikke-lægeligt personale skal kunne fortælle surveyors, hvordan forskellige procedurer håndteres i klinikken. Der skal være enighed blandt lægerne og evt. ikke-lægeligt personale om hvordan tingene gøres. Ved survey kan suppleres med gennemgang af konkrete patientforløb samt observation af, hvordan tingene gøres i praksis DokumentereKan eksempelvis være ved et referat fra et personale- eller andet møde, fremvisning af kvalitetsrapport, fremvisning af journal, fremvisning af servicekontrakter for apparatur, lognings-lister, bevis for gennemført kursus i hjerte-lungeredning mv. DemonstrereKlinikkens læger og evt. ikke-lægeligt personale skal kunne vise, hvordan de håndterer forskellige arbejdsprocedurer. Hvis der er udarbejdet skriftlig retningslinje, skal vises at den følges VurdereKlinikken skal vise, at der er reflekteret over kvalitetsdata og eksempelvis tilbagemeldinger om kvalitetsproblemer fx om recepter, henvisninger etc.

De 16 standarder september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet De 16 standarder og 68 indikatorer Nogle standarder er ikke relevante for alle specialer eksempelvis om sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken Nogle indikatorer er ikke relevante for alle specialer/klinikker eksempelvis om anæstesi, kirurgi samt apparatur

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 1. Ledelse, kvalitet og drift (5 Indikatorer) Plan for: Organisering af kvalitetsarbejdet Kvalitetsovervågning (Årshjul) Ansvars- og opgavebeskrivelse Udvikling af klinikken (Udviklingsmål) Retningslinjer: - Plan for udvikling af klinikken

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Kvalitetsovervågning – Udarbejdelse af årshjul Bilag 4 side 46 Identifikation af manglende prøvesvar std. 8 Kontrol af laboratorieudstyr samt andet medicinsk udstyr (intern/ekstern) std. 8, 12 Kontrol af rengøring samt udstyr til sterilisering std. 11 Kontrol af lægemidler og utensilier (udløbsdato, opbevaring) std. 14 Kontrol af hjertestartere, uddan. i basal hjerte-lungeredning std. 9 Journalaudit på 20 journaler årligt per læge std. 2, 3, 6, 8,10 Patienttilfredshed std. 16 Datafangst og kvalitetsrapporter std. 2

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2. Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling (7 indikatorer) Retningslinjer for diagnostik og behandling Håndtering af hyppigste patientforløb Afvigelser fra retningslinjer Kliniske kvalitetsdatabaser Retningslinjer: -Oversigt over faglige retningslinjer for diagnostik og behandling

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Definition af retningslinje og procedure Retningslinje Egne udarbejdede skriftlige anvisninger anvendes når der skal foreligge en fælles entydig beslutning - for læger og ikke lægeligt-personale - om den rette fremgangsmåde i klinikken Kliniske retningslinjer Fx fra et Speciallægeselskab Nationale kliniske retningslinjer fra SST Procedure Aftale om hvordan en arbejdsgang gennemføres Fx håndhygiejne

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Hvornår skal en procedure være skriftlig? Skriftlighed Speciallægepraksis RetningslinjerSkriftlige PlanerSkriftlige Procedurer Hvis en procedure involverer 3 eller flere fagpersoner =>Skriftlig

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 3. Patientsikkerhed (9 indikatorer) Identifikation af arbejdsgange, apparatur mv. hvor der er forhøjet risiko for patienter Forebyggelse af og håndtering af skader og komplikationer Risici ved indførelse af nye arbejdsgange, behandlinger og apparatur Forebyggelse af og håndtering af skader og komplikationer ved indførelse af nye arbejdsgange, behandlinger og apparatur Sikker kirurgi Blødninger Overvågning af patienter i fuld anæstesi Håndtering af patienter hvis tilstand forværres kritisk under OP Retningslinjer: -Håndtering af større blødninger -Overvågning af patienter i anæstesi

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 4. Utilsigtede hændelser (4 indikatorer) Rapportering af UTH Læring af UTH Information til patienter Lægemiddelbivirkninger Retningslinjer: -Ingen

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 5. Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken (2 indikatorer) Patientsikkerhedskritisk Håndtering af sedation (hvilke situationer, lægemidler, interaktion med anden medicin, dosering, observation, hjemsendelse) Håndtering af patienter hvis tilstand forværres kritisk under sedation Retningslinjer: -Håndtering af sedation -Håndtering af patienter hvis tilstand forværres kritisk under sedation

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 6. Patientjournalen (2 indikatorer) Patientsikkerhedskritisk Patientjournalens opfyldelse af gældende lovgivning Retningslinjer: Ingen

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 7. Patientidentifikation (2 indikatorer) Patientsikkerhedskritisk Hvordan og hvornår håndteres patientidentifikation Mærkning af diagnostisk materiale Retningslinjer: -Håndtering af patientidentifikation

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 8. Parakliniske undersøgelser (4 indikatorer) Patientsikkerhedskritisk Rekvirering og håndtering af parakliniske undersøgelser Opfølgning på parakliniske undersøgelser Identifikation af manglende prøvesvar Retningslinjer: -Håndtering af opfølgning på parakliniske undersøgelser

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 9. Basal hjerte-lungeredning (3 indikatorer) Patientsikkerhedskritisk Akut sygdom og hjertestop Kontrol af lægemidler, hjertestartere mv. til brug i akutte situationer Kursus i basal hjerte-lunge redning Retningslinjer: -Håndtering af akut sygdom og hjertestop i klinikken

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 10. Visitation og henvisning (5 indikatorer) Visitation af patienter (Akutte/ikke akutte) Henvisninger (indhold og rette sted) Lægebreve Retningslinjer: - Visitation og henvisning af patienter

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 11. Hygiejne (7 indikatorer) Rengøring Medicinsk udstyr og materialer til flergangsbrug Håndhygiejne Smittefarlige patienter Retningslinjer: -Håndtering af håndhygiejne -Håndtering af kirurgisk håndvask -Håndtering af smittefarlige patienter

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 12. Apparatur til diagnostik og behandling (1 indikator) Kontrol og vedligehold af apparatur til diagnostik og behandling Retningslinjer: - Ingen

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 13. Personoplysninger og diskretion (4 indikatorer) Datasikkerhed Diskretion Uretmæssig adgang til medicin og patientdata Retningslinjer: - Ingen

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 14. Håndtering af utensilier og lægemidler (5 indikatorer) Indkøb, opbevaring og bortskaffelse af utensilier og lægemidler Holdbarhed, korrekt opbevaring Retningslinjer: - Ingen

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 15. Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling (7 indikatorer) Introduktion af nyansatte Funktionsbeskrivelser Generel supervision Uddelegering af opgaver, supervision og tilsyn Kompetenceudvikling Retningslinjer: - Ingen

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 16. Patienters oplevelse af kvalitet (2 indikatorer) Tilbagemeldinger fra patienter (håndtering og opfølgning) Opfølgning på måling af patienters oplevelser (EKVIS patienttilfredshedsundersøgelse) Retningslinjer: - Ingen

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Akkrediteringsprocessen

september Akkrediteringsperiode: 1. oktober 2015 – 1. oktober 2018 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Akkrediteringsprocessen skridt for skridt (1) Klinikken vil via e-Boks modtage en dato for det eksterne survey ca. et år forinden. Som udgangspunkt vil denne dato ikke kunne ændres. Det forventes, at alle læger og al praksispersonale er til stede under det eksterne survey. Klinikken skal inden for en måned på DAK-E's hjemmeside indtaste baggrundsoplysninger vedrørende klinikken herunder organisationsform, fælles personale, uddannelseslæger mv. Minimum tre måneder før besøget vil der på DAK-E's hjemmeside ligge en detaljeret plan for besøget. Besøget gennemføres i overensstemmelse med planen og afsluttes med tilbagemelding.

11/30/ ProgramSurveyor 1Surveyor 2 Adresse:Speciallægegade 13, X-købing Velkomst, præsentation og rundvisning Gennemgang af retningslinjer og planer. Skal ligge klar til surveyors i papir- eller elektronisk form Interview af læge A, traceraktivitetInterview af læge B, traceraktivitet Interview af læge B, traceraktivitetInterview af læge A, traceraktivitet Interview af praksispersonale og evt. uddannelseslæge Opsamling i surveyteam Tilbagemelding til klinikken Eksempel. 1 ydernummer og 2 læger

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Hvordan kommer survey til at foregå?

Eksternt survey i speciallægepraksis Besøg i klinikken hvert 3 år 2 surveyors – en praktiserende speciallæge og en ikke-lægeligt personale Varer ca. 4 timer, længere hvis der er flere end 2 læger Metoder: Interview af læger og ikke-lægeligt personale Observation Gennemgang af konkrete patientforløb Gennemgang af retningslinjer og planer Udgangspunkt i datafangst, kvalitetsrapporter, patienttilfredshedsundersøgelser, kvalitetsmålinger, kliniske vejledninger mv. Pia Kofoed 11/30/10 39

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Akkrediteringsprocessen skridt for skridt Få dage efter besøget modtager klinikken via e-Boks en opsamlende rapport. Der er mulighed for at komme med indsigelser til denne rapport, hvis der vurderes at være misforståelser. Rapporten vil herefter blive behandlet i akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til den enkelte læge via e-Boks. Hvis klinikken ikke umiddelbart bliver akkrediteret, vil der blive tale om en opfølgning i form af indsendelse af dokumentation eller genbesøg eventuelt i form af gennemførelse af telefoninterview. Klinikken har herefter mulighed for at blive tildelt akkreditering efter ny nævnsbehandling. Lægen modtager certifikat med akkrediteringsstatus akkrediteringsstatus offentliggøres på IKAS’ hjemmeside

41 Hver indikator vil kunne få følgende vurdering OpfyldelsesgradDefinition HELT OPFYLDTAlt er til stede I BETYDELIG GRAD OPFYLDT Noget er til stede og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet I NOGEN GRAD OPFYLDT Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet IKKE OPFYLDT Intet er til stede eller der foreligger kun planer

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Ekstern survey – Hvad viser afrapporteringen

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Eksternt survey Nævnsbe- handling Akkrediteret med bemærk. Akkreditering pågår Akkrediteret Opfølgning/2. nævnsbehandling Midlertidig akkrediteret Ikke akkrediteret Akkrediteringsstatus

september 2016 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Udfald af akkreditering