Dokumenterede effekter af det udvidede frie sygehusvalg Jakob Kjellberg/DSI

Evaluering i det politiske felt Aktivitet stiger Ventelisterne falder (?) Offentlige sygehuse er ineffektive (?) Offentlige afdelinger tømmes for personale (?) Private sygehuse overbehandler og creamskimmer (?) Skaber det ulighed(?) Hvad med ”responsiveness”, patienten i centrum, kundeorientering, adgang til privathospitaler Mange myter – fra begge lejre

Bare fordi det er privat behøver det ikke være skidt . . .

Det modsatte gør sig heller ikke gældende. . . der er et forventet potentiale på XX mia.kr. ved at hæve udliciteringsgraden fra ca. Y% til Z%. Det forudsættes i beregningen, at den gennemsnitlige gevinst ved udlicitering udgør knap 17 pct.

Økonomiske rammeaftaler – ikke marked Struktur Regioner har pligt til at købe (men serveret) Udbyder kan vælge at sælge DRG takster som Priser – (dog kun DRG som udgangspunkt) Udbudsrunde efter suspension… Besparelser på mellem 50% og 10% ift. gældende takster DRG takster Fra 100% til 95% Forskellig omkostningsstruktur (Offentlige kendes, Private kendes ikke) Ej uddannelse, forskning, kvalitet, forebyggelse Ej akutfunktioner og vagtforpligtelser Købsmoms- og lønsumsafgift udgør ca. 2% af driftsudgifter Forrentning og afskrivning formentlig 3 - 5% Private har selektionsmuligheder og dermed specialiseringsmuligheder Privathospitalerne har fået min. 0-20% for høje takster fra regionerne. (Nettoressourceoverførsler til private sektor fra offentlige hospitaler eller ineffektiv drift i private) Opstart/drift

Økonomiske rammeaftaler Overfor markeds og prispolitikken er… Det værdipolitiske … Sundhedsministeren, 10/09 Altinget II De økonomiske rammevilkår – betaling til de private sygehuse: ”Jeg synes også, at DRG-taksten til de private er for høj” – siger Jakob Axel Nielsen Finansministeren (nu statsministeren) er helt uenig! ”Privathospitaler er mere luksuriøse og koster mere i husleje, så derfor skal de også have mere.” (Liselotte Brixt, DF, 22.04-08 Fremtid Nye takster senest per 1. juli 2009 Fra 2010 baseres takster på de mest effektive offentlige sygehuse, hvad hvis de ikke vil sælge?

Aflastningseffekter… Samlet produktion ←Så meget er ekstra→ ←Så meget er aflastning→ ←Så meget er ekstra næste år→ ←Så meget er aflastning næste år→ Pga. ændrede indikationer Mange teorier, beskeden viden Ingen empirisk evidens for at øget privatbetalt produktion reducerer ventetid i offentlige sektor, Tuohy et al, 2004

Operationer: Knæ, hofter, grå stær, åreknuder, lyskebrok og galdesten og vægtet antal ventedage på venteliste Kilde: Hurst OECD 2004

Ca. 50.000 flere operationer om året

Erfaret ventetid til operation 110 Ekskl. 0 og >365 dagsindlæggelser og procedurer i amter med mange 0 dagsindlæggelser 87 82 Ekskl. 0 og >365 dagsindlæggelser 69 63 49 Alle indlæggelser

Resultater – Ventetider Forventede ventetider Vs. Sundhedsministeren, MM, 10/11-08: ”Det udvidede frie valg har bidraget med to meget positive ting. For det første en reduktion af ventelisterne. Og for det andet har det højnet produktiviteten i det offentlige sundhedsvæsen.” Spm.: Undersøgelser fra SDU og DSI viser, at produktiviteten ikke er højere i 2001 ff. end før. Svar: ”Det er nyt for mig.” En tredje undersøgelse, gennemført af departementet viser, at frie valg giver sund kappestrid om at behandle patienter, hvilket har forøget effektiviteten på de offentlige sygehuse. … ”Og i hvert fald er antal behandlinger vokset betydeligt og ventelisterne er reduceret.”

Privat vs. Offentlig produktion Efficiency at German hospitals by ownership 2001 to 2003 Stærke antagelser om fordele og økonomisk efficiens ved privat (hospital) drift Mere responsivitet Højere produktivitet Ikke bekræftet i US studier Nu heller ikke i europæiske studier Nyeste tysk studie omfattende stort set alle tyske sygehuse -> Kan ikke uden videre overføres direkte til Danmark Jf. OECD er DRG takster for elektiv kirurgig meget lave i DK Også før det udvidede frie valg Source: A. Herr, 2008, Health Economics, 17; pp 1057-1071

Arbejdskraft – herunder også privatforsikringer Niveau 2006 Vækst fra 2000 til 2006 Læger Sygeplejersker Offentlige hospitaler Hovedbeskæftigelse 10.653 31.100 1.603 3.013 Bibeskæftigelse 6.101 5.762 -552 264 Privathospitaler 35 284 13 122 142 457 36 309 Arbejdskraften: En fast størrelse eller fleksibel?

Aktivitet Privatsygehuse Stigning på mange områder (2007-08) 74% stationære 58% ambulant Delvist selektivt, fedme- og rygkirurgi dominans Privat markedsandel steget fra 2,5% i 2007 til 3,9% i 2008 Forsikringsbetalte andel faldet fra 42% til 35%

Hvem bruger det udvidede frie valg Stort set samme alder, køn, uddannelse, geografi som ved samme diagnose i det offentlig. Måske forskellig på noget vi ikke kan måle Kompleksitet Handicap . . . Kilde. Niels Glavin

Hvem bruger det udvidede frie valg II

Kvalitet – også meget religion Claus Manniche, Politiken 4/6 08: Rygoperationer 50% af alle rygoperationer i privat regi, mod 5% for fem år siden Ventetiderne på rygoperationer er forkortet Fagligt set ved vi ikke om det er godt Ingen landsdækkende registreringer eller kvalitetskontroller Indikationer for rygkirurgi er som at sælge elastik i metermål Vi kender ikke nytteværdi for patienter og samfund af ½ milliard, der nu årligt brugs på rygoperationer Er stigningen i antal rygoperationer udbudsinduceret? Kjeld Dons, Politiken 12/6 08: Rygoperationer Claus Manniches kritik er forfejlet KD udtaler sig som: ”Som neurokirurg har jeg beskæftiget mig med rygkirurgi i mere end 25 år, som leder af rygkirurgien på et offentligt sygehus i 10 år og nu som en af de private aktører”. ”Nu har jeg god tid til at tage mig ordentligt af patienterne, tale med dem, informere dem og følge ordentligt op.” Der er ikke for mange aktører, der er for få! Mere styr på kirurgisk rygbehandling end på ikke-kirurgisk! Svend Schultze, Altinget 19/5 08 - kræftoperationer Tarmkræft på Hamlet og andre privathospitaler uden intensivafdeling. Stor risiko for komplikationer, som ikke kan håndteres på privathospitaler ”Politikerne taler med to tunger i den her sag. De siger, at det vigtigste er at samle behandlingen af kræft på færre hospitaler for at få bedre behandlingsresultater, og så gør de det stik modsatte, når de tillader privathospitalerne at behandle kræftpatienter. Det er at stikke folk blår i øjnene.” Carl Frederik Nagell, Altinget 02/06 08 - kræftoperationer Kritikken er forfejlet. ”Jeg overfører mange års erfaring som overlæge på Hvidovre Hospital med udredning og operation af endetarmskræft til Hamlet”. Hamlet opfylder dermed kravene i Kræftplan 2.

Ministersvar (LLR) på Spørgsmål S234, 12. 04 Ministersvar (LLR) på Spørgsmål S234, 12.04.05 Kvalitetsregulering af Privathospitaler ? CW-N Skal principperne i Sundhedsstyrelsens vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktionerne også gælde off. bet. behandlinger på privathospitaler? Reguleringen er ikke så vigtigt for privathospitaler Diverse regelsæt er gældende for privathospitaler Det er den behandlende læges ansvar i hvert enkelt tilfælde Ikke bekendt med kvalitetsmæssige problemer med højtspecialiserede behandlinger på privathospitaler Ikke behov for yderligere skærpelse ! LLR

Ministersvar II (der er sket en udvikling) §20 spørgsmål til Jakob Axel Nielsen, Altinget 20/05 08 – fra Per Clausen (Ehl) Spm: Er ministeren enig i, at kravet til patientvolumen ved behandling af tarmkræft også må gælde for privathospitaler, der evt. skal udføre disse operationer?” Svar: Der henvises til autorisationslovens påbud om at sundhedspersoner skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i udøvelsen af sundhedsfaglig virksomhed. Ved højtspecialiserede behandlinger S-lovens §208 – SST er ved at gennemgå de enkelte specialer for at fastsætte anbefalinger herunder krav til private sygehuse DDKM gælder også for private … på sigt Ukomplet aktivitetsstatistik Ukomplette kliniske databaser

Udvidet fritvalg– Opsummering effekter Forventede ventetider (18beh) faldt i 2002 og steg ved suspension Erfaret – mindre betydning., Ventetider? Aktivitet og omfang af privatproduktion? Aflastes det offentlige? Arbejdskraft i de to sektorer? Behandlingsindikationer, overbehandling og kvalitetsbrister? Lighed Steget selekteret og markant → Forskellige holdninger, modstridende data og lidt viden → Gamle data, men fleksibel arbejdskraft! Vi ved det ikke! Meget tyder på rimelig lighed i forbrug

Det private sundhedsvæsen er kommet for at blive og de har altid været her . . . Men det er nyt, at vi har så ringe indsigt i hvad der sker, hvad det koster, (og om det virker). En målrettet styring kræver bedre data!