Velkommen til Lægedage Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordinering 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

Jeg vil fortælle om to eksempler på tiltag “Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” “Kompetencer til koordinering” 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” Projektet var del 4 ud af 5 i projekt “Forstærket indsats for kronisk syge” støttet af Ministeriet for sundhed og forebyggelse i 2010-2012. 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” Målgrupper: Borgere med en eller flere kroniske sygdomme som er karakteriseret ved behov for flere samtidige tværfaglige indsatser, grundet ændret og kompleks livssituation Borgere med et behandlingsbehov, der vanskeligt kan imødekommes indenfor nuværende organisering og opgavefordeling 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” Formålet var: At fremme livskvalitet og mestringsevne hos borgerne At borgerne oplever Horsens Kommune som en del af et sammenhængende sundhedsvæsen At undersøge, om opprioritering af forløbskoordinering har positiv effekt på borgerens funktionsniveau, antal henvendelser til egen læge, antal ind - og genindlæggelser samt antal ventedage efter endt behandling 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” De kortsigtede mål var: At forløbskoordinatorerne udarbejder tjeklister over: Observationer /handlinger der kan medvirke til at forebygge indlæggelser Fokusområder ved udskrivning og udskrivningskonferencer 2. Reduktion i antal ventedage på hospitalet efter endt behandling 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” De langsigtede mål var: At der oprettes obligatorisk kursus til nyansatte sygeplejersker i forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom( evt. i regionalt regi, VIA eller som e-læring) At der indlejres en kultur i sygeplejerskerne, hvor der altid tænkes i tidlig indsats, sundhedsfremme og forebyggelse 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” Alle forløbskoordina-torer fik en diplom i ”Koordinering af patientforløb Metoden var: De udarbejdede: en faglig profil for forløbskoordinatorens opgave den interviewguide, der danne baggrund for at alle tiltag tager udgangspunkt i borgerens ønsker og drømme. Forløbskoordinatorerne gennemførte alle samtaler. Vurdering af effekt: Ved hjælp af spørgeskemaet SF 36, som beskriver borgerens oplevelse af egen helbredsstatus, kunne vi vurdere effekten af indsatsen Ved audit, hvor forløbskoordinatorerne reflekterede over effekten af deres indsats Prak. Læger og sygehuse blev inviteret til at henvise patienter Obs sf 36: Ikke alle borgere kunne bruge den Den var et udtryk for et øjebliksbillede. 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” Forløbskoordinatorens rolle Borger Indlæggelse Udskrivning Hjemme igen Forebygge indlæggelser Koordinere udskrivning Forebygge genindlæggelse 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” Medinddragelse og egen mestring var et nøgleord: Interviewguiden ændrede retning, så der blev fokuseret på borgerens ressourcer og mestringsevne De 12 sundhedsfaglige problemområder blev alle analyseret sammen med borgeren Den medinddragende samtale med forløbskoordinatoren, betød at de udpegede indsatser gav mening for borgere 58 borgere deltog i projekt i en toårig periode 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” De oftest forekommende problemområder var: - Medicin (10 borgere) Ernæring (24 borgere) Udskillelse af affaldsstoffer (18 borgere) Respirationsproblemer (15 borgere) Smerter og sanseindtryk ( 7 borgere) 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” Effekten var: Det viste sig, at være ufatteligt svært at få valide data på selvoplevet helbred ved hjælp af SF 36. Mange borgere kunne ikke selv svare på spørgeskemaet. Men der var klare tendenser der viste: - At 20 borgere døde i projektperioden At 23 fik det bedre At 9 fik det værre på grund af den kronisk sygdom At 6 havde det uændret 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” Effekten var Genindlæggelser: 3 blev genindlagt, fordi de ikke var færdigbehandlet(1-30 dage) 4 blev genindlagt ned samme sygdom 3 blev indlagt med ny sygdom Hvad var var projektets andel??? 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

“Effektivisering af patientforløb via forløbskoordination” Status nu: Interview guiden anvendes Vi har ikke fået etableret obligatorisk uddannelse til alle nyansatte sygeplejersker i forløbskoordinering Et retningsgivende dokument beskriver, hvordan sygeplejersken skal koordinere internt i kommunen og i forhold til eksterne samarbejdspartnere Er sikker på der er basis for forbedringer Det var en god oplevelse, der gav mening 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

”Udvikling af sundhedsfagligt diplommodul” En del af det større projekt ”sammenhængende patient – og borgerforløb” Hvis overordnede formål var: At skabe en uddannelsesmæssig basis for at kvalificere sundhedsprofessionelle til koordinere og lede patient –og borgerforløb, for at opnå kontinuitet og kvalitet til gavn for borgere og patienter 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

”Udvikling af sundhedsfagligt diplommodul” Formål: At undersøge, hvordan indholdet i det allerede beskrevne modul ”sammenhæng i patient-og bruger forløb i sundhedsvæsnet” matcher den nyeste forskning og den oplevelse, som praksis har af behov for viden og kompetencer til at understøtte sammenhængende patient – og borgerforløb Undersøgelsens resultater anvendes til nyudvikling af eksisterende diplommodul, alternativt udvikling af nyt og supplerende sundhedsfagligt diplommodul 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

”Udvikling af sundhedsfagligt diplommodul” Metode: Indsamling af data til vurdering af modulet aktuelle indhold: Observationsstudier - forløbskoordinering i klinisk praksis (almen praksis, kommune, hospital) Fokusgruppeinterview – sammenhængende forløb i et ledelsesperspektiv ( med ledelsesrep. fra flere niveauer) 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

”Udvikling af sundhedsfagligt diplommodul” Metode fortsat: Teoretisk viden om sammenhængende forløb og forløbskoordinering( faglig sparring med Ph. D. Christian Wulff, som har forsket i forløbslkoordinering) Uddannelse af forløbskoordinatorer i international sammenhæng (Guided care) Studenterevaluering( skriftlige evalueringer fra de sidste to hold) 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

”Udvikling af sundhedsfagligt diplommodul” Samlet indtryk af datamaterialet Manglende begrebsafklaring ( der arbejdes ud fra forskellig forståelse af sammenhæng i patientforløb) Manglende evalueringsredskaber direkte møntet på forløbskoordineringen Mange medarbejdere er optaget af, at skabe sammenhæng i patienternes forløb, men tiltagene er i høj grad organiseret i egen sektor og ikke på tværs af sektorer. 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen

”Udvikling af sundhedsfagligt diplommodul” Resultat af undersøgelsen: På baggrund af vurderingen af det aktuelle modul, blev det besluttet at udarbejde forslag til en fuld diplomuddannelse, der giver kompetencer til at skabe sammenhængende forløb, og som omfatter alle de elementer, som blev identificeret i dataindsamlingen Forskere, ledere og politikere drøfter fortsat, hvordan der skabes sammenhæng. Der er altså ikke afklaret en opgave, at forholde sig til. 421 – Hvordan har vi arbejdet med forløbskoordination– Lene Offersen