1 Oplæg om kronikerstrategien - fokus på kommuner Kommunale repræsentanter: Charlotte Scheppan (delt formandskab), Odense Kommune Sten Dokkedahl, Faaborg.

Præsentationer af emnet: "1 Oplæg om kronikerstrategien - fokus på kommuner Kommunale repræsentanter: Charlotte Scheppan (delt formandskab), Odense Kommune Sten Dokkedahl, Faaborg."— Præsentationens transcript:

1 1 Oplæg om kronikerstrategien - fokus på kommuner Kommunale repræsentanter: Charlotte Scheppan (delt formandskab), Odense Kommune Sten Dokkedahl, Faaborg Midtfyn Kommune Marit Nielsen-Man, Vejle Kommune Joan Slaikjer Hansen, Esbjerg Kommune Gunhild Edemann, Aabenraa Kommune Mette Bork Hansen (sekretær), Odense Kommune

2 2 Fokus på kommunerne Forankring af nationale strategier for kronisk syge Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb (2005) En styrket koordinering af indsatsen skal bl.a. understøtte patientens aktive rolle og egenomsorgsevne og dermed kompetence til at håndtere egen sygdom  Patientuddannelse og rehabiliteringstilbud  Styrke samarbejdet og koordineringen  case – manager (forløbskoordinator)  forløbsbeskrivelser skal beskrive opgavefordelingen  Sårbare grupper Sundhedsloven  Patientrettet forebyggelse er en delt opgave mellem kommuner og regioner

3 3 Kommunale opgaver  Stratificering  Henvisningstilbud  Generel patientuddannelse  Tidlig opsporing  Koordinatorfunktion

4 4 Sammenhængende patientforløb Forløbsbeskrivelser Hvilket spillerum skal der være, for at sikre en lokal tilpasning?

5 5 Koordination og tværsektorielt samarbejde Sygehus Almen praksis Kommunen ORGANISERET FORSKELLIGT

6 6 Kommunen ORGANISERET FORSKELLIGT Arbejdsmarkedsomr å det Psykiatriomr å det Omr å det for social service Sundhedsomr å det B ø rneomr å det

7 7 Det tværsektorielle samarbejde Koordineringen internt i den enkelte kommune Kommunernes forskellighed, ifht.  Indbyggertal  Befolkningssammensætning  Økonomisk grundlag  Geografisk beliggenhed (også ifht. Sygehusene og almen praksis)  Organisering Udfordringer og fokusområder

8 8 Konkret eksempel fra Faaborg Midtfyn

9 9 Arbejdsnotat: Stillingsbeskrivelse for forløbskoordinator i Faaborg-Midtfyn Kommune Ansættelsessted  Faaborg-Midtfyn Kommune med arbejdsplads på i administrationen i Ryslinge Ansættelsesnorm  37 timer ugentligt Ansættelsesforhold  Overenskomstansat funktionær ansat i Faaborg-Midtfyn Kommune Organisatoriskplacering  Reference til sundhedschef med dagligt virke i det mobile sundhedscenter.

10 10 Kvalifikationer  Sygeplejerske, ergoterapeut eller fysioterapeut med omfattende sundhedsfaglig viden og erfaring og solidt kendskab til sundhedsvæsenets organisation og funktion.  Efter/videreuddannelse med relevant diplom eller masteruddannelse.  Gode kompetencer indenfor samarbejde både i relation til borgeren/patienten, de pårørende og i relation til de øvrige sundhedsprofessionelle på alle relevante niveauer i sundhedsvæsenet.  Viden og kunnen om lærings- og mestringsprocesser samt den motiverende samtale.  Viden om menneskers livsformer og livsvilkår samt deres konsekvenser og muligheder for den enkelte borger.  Kendskab til social- og sundhedspolitik.  Viden om offentlige og private institutioner herunder patientorganisationer og frivillige sociale foreninger.  Tillidsskabende med godt overblik.

11 11 Ansvarsområder Med fokus på den særligt sårbare patient skal forløbskoordinatoren støtte borgeren i:  Kontakten til den kommunale forvaltning/det involverede sundhedspersonale  Forståelse af handleplan udarbejdet af den behandlende læge  Vejen gennem systemet/sundhedsvæsenet  Koordinering af forløb internt og eksternt  Styrkelse af egenomsorgskapaciteten, selvmonitorering og selvbehandling.  Konkrete og uoverskuelige problemstillinger – herunder angst og depression

12 12 Specifikke arbejdsområder Deltagelse i møder med: - Patienten og dennes pårørende - Involverede kommunale sundhedspersonale - Praktiserende læger - Sygehusafdelinger - Interne samarbejdspartnere Henvisning til forløbskoordinatoren foregår gennem praktiserende eller behandlende sygehusafdeling.

13 13 Rolleafklaring Den praktiserende læge er tovholder med ansvar for patientens handleplan, behandling og videre vej gennem sundhedsvæsenet. Primær sygeplejersken er efter ordination ansvarlig for den konkrete sygepleje/behandling. Primær sygeplejen har i øvrigt specialkompetence i forhold til de enkelte sygdomsgrupper. Fysio- og ergoterapeuten er jf. genoptræningsplan ansvarlig for genoptræning og rehabilitering. Terapeuterne har i øvrigt specialkompetence i forhold til genoptræning og rehabilitering af de enkelte sygdomsgrupper. Hjælperpersonalet/myndighedskontoret er ansvarlig for personlig pleje og praktisk bistand. Socialrådgiver er ansvarlig for bevilling af ydelser jf. relevant lovgivning. Forløbskoordinatoren involveres som støtte til den særligt sårbare patient i forsøget på at fastholde denne i en optimal behandlingssituation med størst mulig egenomsorgskapacitet. Sundhedskonsulenter der foretager forebyggende hjemmebesøg og demens koordinatorer indgår i løsningsmodeller ad hoc.