Svend Erik Andersen Audiologisk afd. Aalborg APD i relation til konsekvenser for høreapparatbrugernes daglige kommunikation Svend Erik Andersen Audiologisk afd. Aalborg

Det er det vi gør, ved det vi hører. Definition (C)Auditory processing disorder er en tilstand med fejlprocessering af de auditive stimuli. Tilstanden skyldes ikke fejl i de kognitive, sproglige- eller andre højere ordens processer, men kan føre til problemer i de nævnte processer. Det er det vi gør, ved det vi hører.

Afgrænsning af APD

Afgrænsning af APD

Afgrænsning af APD

Eksempler på diagnoser fra den Central del Eksempler på diagnoser fra den Cochleære del H903 DNA congenita INDRE ØRE - VIII hereditaria H918 DNA congenita non hereditaria (asfyksi, Rh.immunisering, CMV, toxoplasmose, rubella ....) H905 DNA congenita non specificata H938 DNA hereditaria tarda H833 DNA professionalis H838 DNA traumatica non professionalis (skud) H832 DNA posttraumatica (kranietraume) H910 DNA toxica (farmaka, kemiske stoffer .... angiv hvilket) H911 Presbyacusis/DNA senilis H912 DNA acuta (= sudden deafness) H919 DNA typus incertus H930 DNA vascularis (emboli, arteriosclerosis) H933 DNA metabolica (DM, myxødem, nyrelidelse, postopr. ....) H940 DNA postinfectiosa (parotit, morbilli, syfilis, otit ....) H948 DNA immunologica (Cogans syndrom, LED, PAN ....) OSV Eksempler på diagnoser fra den Central del H 933B APD

Årsager Genetiske Alder ( sen modning, degeneration) Deprivation Vaskulære sygdomme Neoplasmer Traumer Metaboliske sygdomme

Hørelsens elementer (sensioneurale) Perifer hørelse (Cochlea, nervus auditorius) Central hørelse (Hjernestammen, subcortikale baner,corticale centre..) Higher-order processer (kognitive processer, sprogforståelse) Disse elementer kan indgå i et høretab, i forskellige blandingsforhold. Eks. centrale forstyrrelser uden perifer høretab : APD centrale forstyrrelser med perifer høretab : APD + eks. DNA senilis

Modeller for aldersbetingede ændringer af tale forståelsen Forringelse af den perifere hørelse. Strukturelle ændringer i det Centrale Auditive System (CAS). Ændringer i Kognitive processer. (Working Group on Speech Understanding and Aging. 1988)

Prævalens af bilateral hørenedsættelse DK + GB > 25 dB HL over 0,5 2 og 4 kHz Alder % 18-30 2 31-40 3 41-50 8 51-60 19 61-70 37 71-80 60 Davis 1989 Ostri Parving Det vil dog sige, at der selv i den ældste alders gruppe er en del med normal hørelse. Men der i denne gruppe en del der klager over hørelsen.

Normalt hørende ældre Dvs. normal perifer hørelse Kan berette om følgende besvær : Lokalisere lyde (Abel, Giguere 2002) Forstå tale i baggrundsstøj (Frisina & Frisina 1997) Følge hurtig tale (Vaughan & Letowski 1997)

(Centrale) Auditive processer (Frekvens analyse - Spektral analyse ”Spektrum über alles”) Tidsanalyse - temporale analyse Orienteringsanalyse - spatiale analyse Temporale aspekter temporal opløsning temporal maskering temporal sekvensering Lyd lokalisation og lateralisation Auditiv diskrimination. Auditiv mønstergenkendelse. Auditiv præstationer med konkurrende akustiske signaler. Auditive præstationer med degraderede akustiske signaler. Auditive processer er påvirket af kognitive faktorer Intelligens Opmærksomhed Hukommelse Indlæring Interaktion mellem bottom-up og top-down processer CANS er karakteriseret af en stor intern redundans

Anatomien i de centrale auditive baner Hjernestammen Integrerer auditive input fra de to ører Behandler interaurale forskelle i intensitet og tid Koder for retningen af lyde i rummet Extrahere auditive signaler fra baggrunds støj over et bredt område af stimulus intensiteter behandler frekvens og amplitude modulerede lyde De auditive kerne områder er tidligere blevet betragtet som simple relæstationer. De enkelte kerner er højt specialiserede og i modsætning til andre sensoriske modaliteter starter signalbehandlingen allerede i hjernestammen. Hjernestammen er en række af lydbehandlende områder, hvor kompleksiteten stiger op gennem systemet og hvor nye elementer af lydbehandling støder til. Det store mysterium er hvordan det hele kan pakkes ned og sendes gennem en 2cm lang nerve nervus auditorius.

Nucleus Cochlearis

Olivarius superior Der sker en fusion af informationer fra hvert øre Man regner med at før analysen af interaurale tid og intensitets forskelle kan finde sted må der ske en integration af information fra de 2 øre for sammenligning af ti d og akustiske forskelle og ligheder. 65% er EE neuroner 25% er EI, IE neuroner 10% er EO

Colliculus inferior .

Formatio reticularis

Auditive cortex Auditiv cortex i temporal regionen. Parietal,prefrontal cortex og det limbiske system, amygdala og neostriatum er områder der også deltager i lydbehandlingen. Forbindelse mellem kognitive, emotinelle og visuelle centre. Det cortikale og subcortikale auditive område består af Heschl´s gyrus, planum temporale og fissura sylvii med insula

Corpus callosum

Aldersforandringer i det auditive system Anatomiske forandringer Adfærds test (behavioral test) Neurofysiologiske test

Anatomiske forandringer

Anatomiske forandringer

Hvad ved vi om aldersbetingede forandringer i Det Centrale Auditive System? Degenerative forandringer viser en reduktion i antallet af neuroner. Nucleus cochlearis (Arnesen 1982) Olivarius superior (Casey & Feldman 1985) Lemniscus laleralis (Willott 1991) Colliculus Inferior ( Walton, Frisina & O´Neill 1998) Auditiv Cortex (Brody 1955) Hvid substans (Hansen & Reske-Nielsen 1965) Corpus Callosum (Hood & Berlin 1996) Ændringer i neurotransmittor styringen (GABA)

Neurotransmittorer og alder GABA Koncentrationen af stoffet falder Færre reaktive neuroner Bindingen til receptorerne er nedsat Det fører til en dårligere regulering af aktiviteten i nerverne, der kan medføre at nervecellen kan sende ”falske” signaler afsted uden den er stimuleret.

Synapse tæthed

Colliculus inferior

Aldersforandringer i det auditive system Anatomiske forandringer Adfærds test (behavioral test) Neurofysiologiske test

Da der er tale om forskellige funktioner i CANS findes der ikke en ”gylden test” der kan rumme alle elementer! Lav redundans test Filtrerede ord (1000 hz low –pass filter) Binaural interaktion BMLD Dikotisk tale test Dikotisk tal Temporal processering og mønster genkendelse Gaps in noise Duration pattern test Tærskel og supra tærskel test Filtreret tale forudsætter normal fungerende corpus callosum - moderat sensitiv. MLD Binaural interaktion test kræver interaktion af begge ører for at sammenfatte ord der adskilte i tid frekvens og intensitet processen sker i hjernestammmen. Dikotisk test (forskellige stimuli i de to ører samtidig) måler binaural integation og separation ( konkurrende sætninger ) Man sammensmelter adfærdstest og elektrofysiologiske test

Er ikke pålidelig ved diskant høretab Lav-redundans test Er ikke pålidelig ved diskant høretab

Dikotisk tal test er brugbar ved perifere høretab

Dichotisk lytning

Gaps in noise test Temporal proccesering

Masking level differens Masking level differens er et eksempel på en test af integrationen af impulser præsenteret for begge ører. Binaural integrations test. Normalt skal der opnås en betydelig forskel i tærsklerne for fase og ude af fase MLD < 5,5 dB regnes for patologisk. Release from masking

Aldersforandringer i det auditive system Anatomiske forandringer Adfærds test (behavioral test) Neurofysiologiske test

36

Forekomst af APD hos ældre Usikker prevalens Der findes ikke en gylden standard de prevalenser der er angivet, er baseret på udfaldet af forskellige målinger, der af- spejler præstationerne på forskelligt niveau i CAS i en eller begge øre. 22,6 % hos 64 -93 årige (Cooper & Gates 1991) 95 % hos 80 årige ( Stach, Spretnjak & Jerger 1990) Forskellene ligger i om det er en klinisk undersøgelse eller en befolknings undersøgelse der ligger til grund. Hvilke test der anvendes Om et eller begge øre måles

Risikofaktorer Stigende med alderen. Med beskrivelse af øget hørehandicap ved selvrapportering. Køn: Blandt de sværeste tilfælde ses 4 x så mange mænd. Ved dårligere resultat af kognitiv test ses øget sandsynlighed for APD. Af disse er faktorer er alder den stærkeste indikator, og den kognitive faktor den svageste.

Behandling af perifer høretab og APD Auditiv rehablitering: HA er den primære behandling – Forstærkning er mindre effektiv ved APD. (Chmiel et al 1993, Chimel & Jerger 1996) Auditiv træning Bottom up – top down intervention dvs. fokus skal ligge både på akustiske signaler og på higher order processer så som sprog, kognitive, og relaterede processer der kan afstive de auditive færdigheder. De redskaber der anvendes hos den enkelte er afhængige af de udfald der er fundet. Samt individuelle behov. Optimering af lyttemiljøet kan være vanskelig pga den store variation i lyttemiljø den voksne kan udsættes for.( ex. akustik, emnet, antallet af diskussions deltagere osv.)

Plasticitet Genetisk programmeret Uafhængige af lydstimulering Aktivitets programmeret aktivitets/erfaringsafhængige forbundne med kritiske perioder Reorganisering map expansion kompensatorisk allokering crossmodal ”accept” homolog adaptation Begrebet plasticitet er en paraply betegnelse , der dækker over forskellige forhold- Man kan definere det som enhver ændring i organisation af det auditive system, og den adfærd det adsted kommer. Nogle af disse ændringer er genetisk bestemte. Og sker uafhængig af auditive input. For eksempel den tidlige fosterudvikling. Andre er Aktivitets og/ eller Erfarings bestemte og/eller forbundne med kristiske perioder. Reorganisering i forbindelse med høretab. Rereorganisering i forbindelse med HA behandling. En anden form er den ændring der sker i forbindelse auditiv læring- Alle auditive færdigheder er underlagt højere ordens, nonmodalitets specifikke faktorer ( opmærksomhed, hukommelse, motivation og beslutnings tagen

Behandling af perifer høretab og APD Generelt er binaural forstærkning indiceret forudsat, at de binaurale processer i det CANS fungerer optimalt. Der findes undergrupper, hvor monaural behandling er den bedste løsning Binaural interferens ved symmetrisk høretab Ved asymmetrisk høretab, hvor det viser sig at bedste ”audiogram” øre er signifikant dårligere ved APD test.

Binaural interferens Det perifere høretab er symmetrisk. Dikotisk test viser ve-øre deficit. Binaural interferens ses hos 4 – 8 % Tale genkendelse er letter ved monaural end ved binaural behandling i denne gruppe. Årsagen er uklar, men kan skyldes processerings vanskeligheder i hjernestammen eller mellem hjerne hemisfærerne.

Binaural interferens Stimuli i det ”dårlige” øre interferer med processeringen af stimuli i det ”gode” øre

Auditiv træning Det er muligt gennem træning at opnå en vis regeneration hos ældre uanset om APD optræder alene eller sammen med et perifert høretab.

DIID Dichotic interaural intensity difference

Neural plasticitet Træning med komprimeret tale (Hull 1995) Lyttetræning kan ændre den elektrofysiologiske respons hos voksne (Kraus 1995,2002,2005) Træningsprogrammer der specifikt retter sig mod de fundne fejl processeringer

Case 51 årig kvinde

Kognitive faktorer Fysisk aktivitet Ernæring Sprogtræning