Introduktion til kognitiv adfærdsterapi ved funktionelle tilstande Kommunikationsmodul specialeuddannelsen Almen medicin - opfølgningsdag Andreas Schröder & Line Kirkeby Overlæge, ph.d. Praktiserende læge

Hvorfor bruge metoder fra KAT ved funktionelle tilstande / somatisering? Kognitiv adfærdsterapi har den stærkeste evidens for at forbedre patienters livskvalitet og øge deres funktionsniveau (cochrane-reviews / meta-analyser for CFS, IBS, fibromyalgi, somatisering) Mangel af specialiserede behandlingstilbud i både hospitalssektoren og ved praktiserende psykiatere eller psykologer Metoderne kan anvendes i almen praksis – her er evidensen dog mere usikker (Rosendal 2013)

Behandling af funktionelle lidelser i almen praksis – gode råd: Enhanced care by generalists for functional somatic symptoms and disorders in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 18;10:CD008142 “Enhanced care may have an effect when delivered per protocol to well-defined groups of patients with functional disorders, but this needs further investigation.” “There is some indication from this and other reviews that more intensive interventions are more successful in changing patient outcomes.” Behandling af funktionelle lidelser i almen praksis – gode råd: Vær bevidst om hvad der arbejdes med. Patientgruppen skal være klart defineret. Behandlingen skal være systematisk, ikke tilfældig. Der er brug for træning. Der er brug for at afsætte den nødvendige tid. 3

Hvad er kognitiv terapi? En moderne evidensbaseret udogmatisk terapiform Indsigtsgivende, problemløsende og undervisende Lægger stor vægt på løbende vurdering af effekt Har fra starten specialiseret sig i behandling af de psykiatriske lidelser Rosenberg NK. Kognitiv terapi – historie og centrale begreber. I: Kognitiv adfærdsterapi i almen praksis. M Rosendal og J Hilden (eds). Månedsskrift for praktisk lægegerning, 2008

Hvordan arbejdes med kognitiv terapi? Generelle metoder Caseformulering (overordnet forståelse af patientens sygdom / problemstilling) Livslinie, individualiseret sygdomsmodel af funktionelle lidelser Målsætning (konkrete mål der skal nås) Registrering (aftalt fænomen / symptom registreres i ugeskema) Mindske sygdomsbekymring og dysfunktionel (sundheds-)adfærd (kognitiv omstrukturering, adfærdseksperimenter, gradueret genoptræning) Evt. bearbejdning af leveregler og skemata (grundlæggende antagelser / handlemønstre) Tilbagefaldsforebyggelse / afslutning (patient empowerment) Rosenberg NK. Kognitiv terapi – historie og centrale begreber. I: Kognitiv adfærdsterapi i almen praksis. M Rosendal og J Hilden (eds). Månedsskrift for praktisk lægegerning, 2008

Kognitiv model for funktionelle syndromer: Livslinie Familierelationer Navn Symptomer, undersøgelser, diagnoser og behandling Sociale/livs-begivenheder Tid

Kognitiv model for funktionelle syndromer 7

8

HJERNEN BLIVER OVERFØLSOM Rask: Ro i kontroltårnet Syg: Konstant alarm HJERNEN BLIVER OVERFØLSOM DEFEKT FILTER Kilde: Patientpiece Når kroppen siger fra. Komiteen for Sundhedsoplysning, 2012

Opfølgende samtale Rammer Hyppighed Periode Længden af hver samtale Dagsorden Indhold Symptomer Provokerende/lindrende faktorer Umiddelbare erfaringer Tænke over det derhjemme Evt. skemaer Ressourcer og mestring (funktioner på trods af symptomer) Egne erfaringer Adfærdstræning: motion, kost, søvn, netværk Belastninger/stressfaktorer Prioritering Udvælg nr. 1, hvad kan du gøre ved det? 10

Kasuistik 1 – overblik over symptomer 50 årig erhvervsaktiv kvinde. Symptomerne startede efter 1. fødsel i 1990. Fraskilt og gift igen og har både egne og ægtefælles børn hjemme. Odyssé af undersøgelser; røntgen og CT scanninger af columna, EKKO, holter, enkelte indlæggelser med akutte smerter i brystet eller hjertebanken. Træt, koncentrationsbesvær, hovedpine og svimmelhed. Springende smerter i hele bevægeapparatet udredt via reumatolog og diagonser: hypermobilitet og artralgier. Umotiveret kvalme, opkastninger og intermitterende løse afførringer; colon irritable . Beskriver selv at hun oplever kroppen som ”stresset” Der gennemføres en statuskonsultation for at få overblik, figur med symptom-registrering og giver piece samt følger op med ugeskema.

Kasuistik 2 – ugeskema som øjenåbner og indgang til den kognitive diamant 38 årig mand med kroniske smerter i hø. side af ansigt, nakken og skulder uden sikker udløsende årsag. Velundersøgt. Statuskonsultation. Laver ugeskema, tydeligt mønster. Får saroten 25mg til natten. Måltrappe og genoptræningsplan.

Ugeskema (Hjælp til at strukturere hverdagen) Notér for hver dag og tid på dagen, hvor svære dine symptomer var 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen symptomer Værst tænkelige symptomer For hvert notat skriver du et stikord om den situation, du var i Det kunne f.eks. være: i bussen, på arbejde, med familien, dagligdag …. dag Dato: Formiddag Eftermiddag Aften Nat

Måltrappe Vejledning: 1. Skriv dit mål på øverste trin Udfyld selv/i samarbejde nedenstående 1. Skriv dit mål på øverste trin 2. Skriv på trinene de mål du har nået samt nye delmål, der fører dig til målet HUSK, det skal være realistisk! Målet for forløbet Her står du nu

Ressourcebrøken Stress: Behandling: Ressourcer Ressourcer Belastninger Øgning af ressourcer Søvnforbedring Kostforbedring Motion (Graded exercise) Justering af netværk Positive aktiviteter Nedsættelse af belastninger Liste over aktuelle belastninger Prioritering af belastningerne Start med den største belastning Liste over løsninger på den Vælg den letteste løsning først

GRADVIS GENOPTRÆNING 3 1 2 Belastnings- zone Udviklings-zone 1. Man passer for meget på sig selv får det ikke bedre Belastnings- zone Udviklings-zone 2. Man udfordrer sig selv uden at skade sig selv man får det bedre 3 1 Komfort- zone 2 3. Man udfordrer sig selv for meget belaster sig selv. Man får det værre

Grundmodel – undersøgelse og ændring af dysfunktionelle tanker og handlinger Eksemel – kort gennemgår slide: Ud fra den kliniske erfaring vil jeg sige, at følelserne faktisk har en stor betydning, idet de tit først hjælper til at få tankerne frem. I vores arbejde med patienterne forklarer vi de fysiske symptomer og følelser som mere primære og tilknyttede tanker og handlinger som mere tilgangelig til bevidste ændringer. Dette kan sikkert diskuteres ud fra en teoretisk tilgang, men det hjælper patienterne med at kunne accepterede følelser af frustration og bekymring som noget der umiddelbart ligger udenfor deres indflydelse. Og så til sidst 2 kasusitikker…

Grundmodel – alternative tanker og handlinger Alternative handlinger Alternative tanker Eksemel – kort gennemgår slide: Ud fra den kliniske erfaring vil jeg sige, at følelserne faktisk har en stor betydning, idet de tit først hjælper til at få tankerne frem. I vores arbejde med patienterne forklarer vi de fysiske symptomer og følelser som mere primære og tilknyttede tanker og handlinger som mere tilgangelig til bevidste ændringer. Dette kan sikkert diskuteres ud fra en teoretisk tilgang, men det hjælper patienterne med at kunne accepterede følelser af frustration og bekymring som noget der umiddelbart ligger udenfor deres indflydelse. Og så til sidst 2 kasusitikker…

Kasuistik 3 – forståelse af sammenhænge 22-årig kvinde, læser på Universitetet, tidligere afbrudt studiet, henvises af egen læge pga. recidiverende mavesmerter. Fået diagnosen colon irritabile. Angstlidelse. Selvmordsforsøg. En indlæggelse pga. besvimelse, flere ambulante forløb, flere henvendelser til speciallæger Tidl. Forsøgt psykologbehandling, men afbrudt forløbene Via egen læge i behandling med paroxetin FFL: somatiseringstilstand, panikangst forløb: gruppebaseret kognitiv adfærdsterapi, prøver samtidig at genoptage studieforløbet (haft megen fravær) Under forløbet forværring af den psykiske tilstand med selvmordstanker afslutter forløbet nogenlunde stabiliseret, fortsatter individuel forløb ved psykolog Uddrag af email ca. 1 år efter afslutning: ”Det stod ret hurtigt klart i forløbet, at jeg fik det psykisk dårligere, mens de fysiske gener blev mindre. Der hvor det virkeligt kulminerede for mig, var (…) da vi skulle tegne vores livslinje.” Problematiske situationer – tidlig voldtægt og afhængighedsforhold til moderen, der er alkoholiker

Kasuistik 3 - fortsat ”Det er lidt svært at beskrive, men det var som om samspillet mellem maven og psyken først blev forståeligt under min behandling på Forskningsklinikken. Før i tiden havde det været to adskilte aspekter.” ” På nuværende tidspunkt har jeg det rigtig godt. Jeg har stadig ondt i maven af og til, men det er slet ikke så slemt mere. Når jeg af og til har ondt i maven, tror jeg simpelthen at det skyldes, at jeg i mange år har haft meget ondt, og det har sat sine spor (…) Envidere tror jeg også at min mave har været genetisk disponeret for at være let modtagelig og særlig sårbar” ”Psykisk kan jeg ikke huske hvornår, jeg sidst har haft det så godt som i dag. (…) Jeg er meget glad for livet, og jeg er blevet meget bedre til at vende og dreje tingene til noget positivt og finde alternative løsninger.”

Tilbagefaldsforebyggelse Hvad har patienten lært om kropslige stressreaktioner, sygdomsbekymring og dysfunktionel sygdomsadfærd? Hvad har hjulpet patienten til at få det bedre / øge funktionsniveauet? Hvad har patienten selv gjort mhp. at opnå dette mål? Hvilke teknikker har været særlig brugbare? Hvordan kan patienten blive ved med bruge disse teknikker? I hvilke situationer vil der være risiko for igen at få symptomer?

Materiale til brug i almen praksis Patientskemaer kan frit downloades via disse links: www.funktionellelidelser.dk => “For fagfolk og forskere” => “Skemaer til diagnostik og behandling” http://munks.gyldendal-uddannelse.dk/Books/9788741254708.aspx => Klik på “Arbejdsskemaer…” Anbefalet bog: Kognitiv terapi - Nyeste udvikling Mikkel Arendt og Nicole K. Rosenberg ISBN: 9788741254708 (Bog) Udgivelsesår: 2012 Udgave: 1 Sider: 622