Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Introduktion til kognitiv adfærdsterapi ved funktionelle tilstande Mathias Skjernov Afdelingslæge.

Præsentationer af emnet: "Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Introduktion til kognitiv adfærdsterapi ved funktionelle tilstande Mathias Skjernov Afdelingslæge."— Præsentationens transcript:

1 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Introduktion til kognitiv adfærdsterapi ved funktionelle tilstande Mathias Skjernov Afdelingslæge og PhD stud. Kommunikationsmodul specialeuddannelsen Almen medicin - opfølgningsdag

2 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Hvorfor bruge metoder fra KAT ved funktionelle tilstande / somatisering? Kognitiv adfærdsterapi har den stærkeste evidens for at forbedre patienters livskvalitet og øge deres funktionsniveau (cochrane-reviews 2014/ meta- analyser for CFS, IBS, fibromyalgi, somatisering) Mangel af specialiserede behandlingstilbud i både hospitalssektoren og ved praktiserende psykiatere eller psykologer Metoderne kan anvendes i almen praksis – her er evidensen dog mere usikker (Rosendal 2013)

3 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Enhanced care by generalists for functional somatic symptoms and disorders in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 18;10:CD008142 AUTHORS' CONCLUSIONS: ”Current evidence does not answer the question whether enhanced care delivered by front line primary care professionals has an effect or not on the outcome of patients with functional somatic symptoms. Enhanced care may have an effect when delivered per protocol to well-defined groups of patients with functional disorders, but this needs further investigation. Attention should be paid to difficulties including limited consultation time, lack of skills, the need for a degree of diagnostic openness, and patient resistance towards psychosomatic attributions. There is some indication from this and other reviews that more intensive interventions are more successful in changing patient outcomes.”

4 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Enhanced care by generalists for functional somatic symptoms and disorders in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 18;10:CD008142 MIN KONKLUSION  Du skal vide hvad du gør.  Patientgruppen skal være klart defineret.  Behandlingen skal være systematisk, ikke tilfældigt.  Du har brug for træning.  Du bliver nødt til at afsætte den nødvendige tid.

5 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Hvad er kognitiv terapi? En moderne evidensbaseret udogmatisk terapiform Indsigtsgivende, problemløsende og undervisende Lægger stor vægt på løbende vurdering af effekt Har fra starten specialiseret sig i behandling af de psykiatriske lidelser Rosenberg NK. Kognitiv terapi – historie og centrale begreber. I: Kognitiv adfærdsterapi i almen praksis. M Rosendal og J Hilden (eds). Månedsskrift for praktisk lægegerning, 2008

6 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Hvordan arbejdes med kognitiv terapi? Generelle metoder Caseformulering (overordnet forståelse af patientens sygdom / problemstilling) –Hvilke livshistoriske forhold, hvilke skemata og basale antagelser kan have afgørende betydning for patientens aktuelle vanskeligheder Problemliste (konkrete problemer og mål der skal nås) Registrering (aftalt fænomen / symptom registreres i ugeskema) Reattribuering (skylden eller årsagen fordeles på flere områder) Fordele-ulempe-analyse Bearbejdning af leveregler og skemata (kerneantagelser / handlemønstre) Rosenberg NK. Kognitiv terapi – historie og centrale begreber. I: Kognitiv adfærdsterapi i almen praksis. M Rosendal og J Hilden (eds). Månedsskrift for praktisk lægegerning, 2008

7 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Kognitiv adfærdsterapi i specialiseret enhed vs almen praksis Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser Kognitiv-adfærdsterapi i gruppe (7-9 patienter) 9 sessioner à 3 ½ timer Manualiseret behandling 2 læger med psykoterapeutisk og psykiatrisk uddannelse Psykoedukation, kognitive teknikker, hjemmeopgaver Almen Praksis Individuel behandling Variabel, typisk 5-7 konsultationer à 20-30 min Individuel tilpasset behandling 1 praktiserende læge (evt. korterevarende uddannelse i kognitiv terapi) Psykoedukation, kognitive teknikker, hjemmeopgaver

8 Oversigt over behandlingsforløb i specialiseret regi Socialisering, psykoedukation, målsætning Undersøgelse og ændring af dysfunktionelle tanker og handlinger mhp. at mindske sygdomsbekymring og symptomniveau Problemløsning. Sundhedsadfærd. Positive aktiviteter. Relationer til andre. Vedligeholdelse af mestringsstrategier

9 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Forløb i almen praksis Psykoedukation (jfr. TERM-litteratur mv) Målsætning Problemløsning Registrering Mindske sygdomsbekymring og uhensigtsmæssig (sundheds-)adfærd (kognitiv omstrukturering) Tilbagefaldsforebyggelse / Afslutning

10 Syg: Konstant alarmRask: Ro i kontroltårnet HJERNEN BLIVER OVERFØLSOM DEFEKT FILTER Kilde: Patientpiece Når kroppen siger fra. Komiteen for Sundhedsoplysning, 2012

11 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Faktorer der øger fysiske signaler:  Overanspændthed  Bekymring  Kronisk stimulation af HPA-aksen  Nedbrydning af konditionen  Sensibilisering  Andre Faktorer der nedsætter filteraktiviteten:  Selektiv opmærksomhed  Infektioner  Helbredsangst  Nedsat humør  Manglende distraktion  Andre Faktorer der øger perception i hjernebarken:  Irritabilitet  Hukommelse  Forventning  Traumatisering  Neuronal plasticitet  Neuro-transmission Perifere, kropslige signaler NFiltersystem bbi hjernen Perception i hjernebarken

12 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Sensation/symptom Ængstelse/bekymring Fortolkning/ Checking Beroligelse Selektiv opmærksomhed på Specifikke legemsdele/ kropsfunktioner Somatisk lidelse Fysiologisk arousal Andre Angst (Fysiologisk arousal) Ekstern stimuli Tidligere erfaringer Personlige erfaringer Familie Andre internaliserede Indre Læger - iatrogenitet Bøger, aviser, TV, etc. Lægmand (familie, venner, etc.) Eksterne Tonus/Excitabilitet Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Somatisk lidelse Andre Psykoedukation: Symptomperception og sygdomsopfattelse

13 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik 13 Caseformulering Den individuelle sygdomsmodel (KAT) Sårbarhedsfaktorer Arv (20-30%) Tid (+psykosociale belastninger) Opv æ kst (fx seksuelle overgreb, social indlæring, mobning) Livsh æ ndelser (fx dødsfald, sygdom) Milj ø (kultur, stigmatisering) Socialt (fx nedsat netværk, konflikter (læge, pårørende, venner, kolleger (sygerollen)) Fysisk (fx allergi, astma, slidgigt) Psykisk (fx stress, angst, depression) Personlighedss å rbarhed (skemata/sårbare træk, personlighedsforstyrrelse) Udl ø sende faktorer: (fx infektion, fysisk traume, dødsfald, skilsmisse, arbejdsstress, fyring) Vedligeholdende faktorer: Tanker (forvrængede/uhensigtsmæssige, øget selektiv opmærksomhed) Krop Adf æ rd (uhensigtsmæssig) (funktionelle symptomer) F ølelser (angst, tristhed, vrede)

14 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Målsætning – Trappemodel/Problemliste Hovedmål for behandlingsforløbet Her står du nu Vejledning : Udfyld selv nedenstående 1. Skriv dit mål på øverste trin. 2. På hvert af trinene skriver du de delmål, der fører dig til målet. 3. Delmål skal være SMART (specifikt, målbart, acceptabelt, realistisk, tidsbegrænset)

15 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Registrering - Ugeskema Du bedes på følgende skema noterer for hver dag og tid på dagen, hvor generende dine symptomer er Ingen smerter/ gener/følelser Værst tænkelige smerter/gener/følelser 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 For hvert notat skriver du et stikord om den situation, du var i, da du havde symptomerne. Det kunne f.eks. være: i bussen, på arbejde, hos svigermor el. dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: dag Dato: Formiddag Eftermiddag Aften Nat

16 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Grundmodel i KAT Tidspunkt: Fredag aften kl.20 Situation: Alene hjemme efter overarbejde, ser tv, kæreste sammen med ven Tanker Følelser Fysiske symptomerAdfærd (handlinger) Jeg har tarmkræft(0-100) Ingen gider mig- Jeg er ikke god nok (Tidl: arbejdet skal gøres ordentligt) Tjekker mave og afføring Søger forsikring på internettet Ondt i maven Løs afføring Angst (0-10) Trist (0-10)

17 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Reattribuering og fordele-ulempe analyse Negative automatiske tanke: ”Jeg har tarmkræft” Hvad taler for? Hvad taler imod? Hvad er fordelene ved tanken/adfærden? Hvad er ulemperne ved tanken/adfærden? Alternative tanke? Alternative adfærd?

18 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Grundmodel i KAT (alternativer) Tidspunkt: Fredag aften kl.20 Situation: Alene hjemme efter overarbejde, ser tv, kæreste sammen med ven Alternative Tanker Følelser Fysiske symptomerAlternativ Adfærd (handlinger) Ondt i maven Løs afføring Angst (0-10) Trist (0-10) Jeg fik ondt i maven fordi jeg var stresset efter overarbejde, var alene og fik negative automatiske tanker Responshindring Positive individuelle eller fælles aktiviteter (distraktion) Dyb vejrtrækning Kognitiv omstrukturering

19 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Bearbejdning af leveregler og kerneantagelser Leveregler: Arbejdet skal gøres ordentligt Kerneantagelser: Ingen gider mig, Jeg er ikke god nok Udfordring med beviser for/imod – fordele/ulemper? Kognitiv omstrukturering: Andre gider mig, Jeg er god nok Lav relevante adfærdseksperimenter (langvarig omstrukturering): fx Sige fra overfor overarbejde Spørge kæreste/venner/leder om ”Jeg er god nok” Lav sociale aftaler/aktiviteter

20 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Grundmodel – undersøgelse og ændring af uhensigtsmæssige tanker og handlinger

21 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Grundmodel – alternative tanker og handlinger Alternative handlinger Alternative tanker

22 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Kasuistik – forståelse af sammenhænge 22-årig kvinde, læser på Universitetet, tidligere afbrudt studiet, henvises af egen læge pga. recidiverende mavesmerter. Fået diagnosen colon irritabile. Angstlidelse. Selvmordsforsøg. En indlæggelse pga. besvimelse, flere ambulante forløb, flere henvendelser til speciallæger Tidl. Forsøgt psykologbehandling, men afbrudt forløbene Via egen læge i behandling med paroxetin FFL: somatiseringstilstand, panikangst forløb: gruppebaseret kognitiv adfærdsterapi, prøver samtidig at genoptage studieforløbet (haft megen fravær) Under forløbet forværring af den psykiske tilstand med selvmordstanker afslutter forløbet nogenlunde stabiliseret, fortsatter individuel forløb ved psykolog Uddrag af email ca. 1 år efter afslutning: ”Det stod ret hurtigt klart i forløbet, at jeg fik det psykisk dårligere, mens de fysiske gener blev mindre. Der hvor det virkeligt kulminerede for mig, var (…) da vi skulle tegne vores livslinje.” Problematiske situationer – tidlig voldtægt og afhængighedsforhold til moderen, der er alkoholiker

23 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Kasuistik - fortsat ”Det er lidt svært at beskrive, men det var som om samspillet mellem maven og psyken først blev forståeligt under min behandling på Forskningsklinikken. Før i tiden havde det været to adskilte aspekter.” ” På nuværende tidspunkt har jeg det rigtig godt. Jeg har stadig ondt i maven af og til, men det er slet ikke så slemt mere. Når jeg af og til har ondt i maven, tror jeg simpelthen at det skyldes, at jeg i mange år har haft meget ondt, og det har sat sine spor (…) Envidere tror jeg også at min mave har været genetisk disponeret for at være let modtagelig og særlig sårbar” ”Psykisk kan jeg ikke huske hvornår, jeg sidst har haft det så godt som i dag. (…) Jeg er meget glad for livet, og jeg er blevet meget bedre til at vende og dreje tingene til noget positivt og finde alternative løsninger.”

24 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Tilbagefaldsforebyggelse Hvad har patienten lært om kropslige stressreaktioner, sygdomsbekymring og uhensigtsmæssig sygdomsadfærd? Hvad har hjulpet patienten til at få det bedre / øge funktionsniveauet? Hvad har patienten selv gjort mhp. at opnå dette mål? Hvilke teknikker har været særlig brugbare? Hvordan kan patienten blive ved med bruge disse teknikker? I hvilke situationer vil der være risiko for igen at få symptomer?

25 Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Materiale til brug i almen praksis Patientskemaer kan frit downloades via disse links: www.funktionellelidelser.dk => “For fagfolk og forskere” => “Skemaer til diagnostik og behandling” http://munks.gyldendal-uddannelse.dk/Books/9788741254708.aspx => Klik på “Arbejdsskemaer…” Anbefalet bog: Kognitiv terapi - Nyeste udvikling Mikkel Arendt og Nicole K. Rosenberg ISBN: 9788741254708 (Bog) Udgivelsesår: 2012 Udgave: 1 Sider: 622