Kursus for kvalitetsnøglepersoner Region Syddanmark Livet som kvalitetsnøgleperson Afdelingsradiograf Dorte Juhl, Sygehus Sønderjylland

2 Sygehus Sønderjylland - Røntgenafdelingen Aktivitet –Indlagte: –Dagpatienter: Ressourcer –Ansatte: –Senge: 600

3 Min baggrund Arbejdet med akkreditering siden 2001 –Nøgleperson –Medlem af sygehusets patientsikkerhedsudvalg –Intern surveyer i kvalitet og arbejdsmiljø –IKAS surveyor hold 2 Ansat i Røntgenafdelingen, –i en stabsfunktion med ansvar for kvalitet og udvikling

4 Hvordan og hvorfor startede vi Amtsligt projekt mellem 4 sygehuse, 1 privat hospital, en kommune og 2 lægepraksis Profilering i forhold til HS På forkant med udviklingen

5 Hvorfor akkrediteringsprojekt i SHS Ideen er at skabe en kultur på Sygehuset, hvor der kontinuerligt arbejdes med forbedring af kvaliteten til gavn for patienter, personale og ledelse

6 En afdeling - flere geografier Fælles standarder - grundlag for samarbejde Deadline – kan ikke udsættes Implementering – lokal kvalitetsorganisation

7 Det gode ved en fælles dansk model…. Vi bliver ikke målt på tilfældigheder Alle sygehuse har samme reference Nu også sygdomsspecifikke standarder På sigt vil vi kunne udveksle ideer og øge samarbejdet til gavn for brugere og patienter

8 Faser i Den Danske Kvalitetsmodel StandardudviklingImplementering Akkreditering 1. år 2. år3. år Uddannelse af nøglepersoner og surveyors Prøve- akkreditering Standardudvikling Høringsrunde (standarder) Redigering af standarder Pilottest Redigering (evt.), klargøring af standarder til udsendelse Uddannelse af surveyors og nøglepersoner Basisvurdering mhp. handleplaner Udviklingsperiode Selvevaluering Udviklingsperiode (evt. tiltag) Ekstern vurdering Tilbagemelding til organisationerne/rapport Tiltag ved ”gabs” Akkreditering Offentliggørelse ∞

9 Sygehusets kvalitetskoordinatorer starter Redigering af standarder Udarbejdelse af støtte materiale fx pjecer Undervisning Informationsmøder Kvalitetsorganisationen etableres Nøglepersoner mødes

10 Dokumentstyring Skab overblik ! - Hvad har vi? - Hvad mangler vi?

11 Basisvurderingen Det største arbejde Gennemgå alle standarder og kriterier – hvad er aktuelt Vælg nogen der er ”superbrugere” på standarderne. hvad laver sygehuset hvad laver afdelingen hvad kan vi låne af andre

12 Medarbejderinvolvering – hvordan gør men det? Ledelsesopbakning Decentralt Give mening i den enkelte afdeling Kun udvalgte standarder og indikatorer

13

14 Modstand Nye ord og begreber Engelske ord Tid IT Patienter osv

15 Nøgleperson: Motivator og tovholder Planlægger de lokale kvalitetsmøder Bevarer overblikket Fælles ansvar - men nogen skal gøre arbejdet

16 Akkreditering: Faglighed – metoder - adfærd Kan I huske, jeg sagde, det var vigtigt, at vi roede på samme måde? Kultur ændring

17 Kvalitetsteam/nøglepersoner- lokalt Teamets opgaver er: Implementering af nyt – formidle Organisering af lokale audits Koordinering af lokale audits med den overordnede auditplan og indikatorprogram Analyse og bearbejdning af rapporter på utilsigtede hændelser Forestå proaktive risikovurderinger Drage læring af klagesager sendt til afdelingen Sprede læring af ovenstående punkter og informationer

18 Udvikling af retningslinier Standarderne indeholder ikke konkrete opskrifter –Laves lokalt Skal give mening Vejledningen til standarden er kun vejledende Resultatet skal nås – måles på indikatoren Involver alle relevante.

19 Hvorfor er det vigtigt, vi følger ens retningslinier

20 Udformning af retningslinier Vaniljekranse Tilberedningstid: 60+min. Årstid: Hele året Antal: ca. 280 stk. 1 vaniljestang 375 g hvedemel (ca dl) 125 g kartoffelmel (ca dl) 375 g koldt smør 100 g finthakkede smuttede mandler 250 g sukker (ca. 3 dl) 1 æg (str. mellem) Bagetid: Ca. 8 min. ved 200°. Fremgangsmåde: Hak vaniljestangen fint. Bland hvedemel og kartoffelmel sammen. Skær smørret i mindre stykker og smuldr det i melet. Tilsæt vanilje, mandler og sukker. Saml hurtigt dejen med ægget. Læg dejen tildækket og koldt til næste dag. Lad dejen gå gennem kødmaskinens kageplade, lille stjerne. Skær stængerne i ca. 10 cm lange stykker, og form dem til kranse. Læg vaniljekransene på bagepapir eller smurt bageplade og bag dem øverst i ovnen.

21 Implementering af nye retningslinier Alle skal kende og anvende retningslinierne Find ud af hvad der passer bedst til jeres afdeling –Tjeklister, cirkulationskuverter, brevbakke i kaffestuen Gør kvalitet/akkreditering til et fast pkt. på alle dagsordener Gennemgå nye procedure på møder Indret et hjørne af opslagstavlen til kvalitetsinformation Fik jeg sagt, at uniformsetiketten, også omhandler skjolde!?!

22 Registrering / skemaer - bruges de? – hvem følger op? F.eks –Medarbejderudviklingssamtaler –Oplæring i nyt udstyr / nye behandlinger –Introduktion –Brand –Hygiejne –Utilsigtede hændelser –Skadesanmeldelser –Risikovurderinger

23 Information information information information

24 Information For lidt For meget Tilpas

25 Intranettet – hvordan finder jeg rundt Sygehusets intranet Røntgenafdelingens intranet Dokumenthåndtering J-drev Sundhed.dk VisInfoSyd Region Syddanmark

26

27 Brand

28 Har du husket dit BRAND - e-learningskursus

29 Udviklingen Gældende retningslinier skal følges Audit - bruges retningslinierne i praksis –Når vi vores mål? –Hvad skal rettes? Mål igen Revider retningslinier der ikke virker Introducer på ny – igen og igen.

30 Selvevaluering (intern vurdering) Foretages af interne surveyors evt. med hjælp af Client Managers Organisationen vurderes udfra udvalgte standarder –Gør vi det, vi siger Dokumentgennemgang, interview og observation –Er alle dokumenter revideret Er alle dokumenter kendt Hvad mangler vi Har vi en plan???

31 Interne Surveyors i SHS 30 interne surveyors Uddannet af HQS og Force Technology Bruges til intern survey, minisurveys, miljøsurveys samt oversættere til ekstern survey Agenter for kvalitetsarbejdet – hjælp til nøglepersoner og afdelingsledelser.

32 Udviklingsperioden fortsat Mere fokuseret arbejde med hvad der mangler Forberedelse af dokumenter Udarbejdelse af handleplaner Forberedelse til ekstern survey - planlægning AFGANG !! Fold sejlet ud! Jeg sagde, vi havde et fugtproble m !!

33 Planlægning af survey Detaljeret planlægningsskema Organisationsprofil Forberedelse af organisationen Indsamling af dokumentation Lokaler - Forplejning

34 NYHEDSBREV: I har alle skulle læse en stor mængde dokumenter, og mange er ikke færdige endnu. Husk at få skrevet under på, at I har læst dokumenterne. og husk: I skal ikke kunne procedurerne udenad. I skal vide, de findes, og hvor I finder dem. Dvs - Dokumenthåndteringen, De dokumenter der bruges på hele sygehuset ligger under sygehuset. Overordnede dokumenter kan være: Tolke bistand, kommunikation, patientsikkerhed, affaldshåndtering og arbejdsmiljø. Røntgenafdelingens dokumenter ligger under røntgenafdelingens dokumenthåndtering. I vil altid kunne se øverst i dokumentet, for hvilket område det gælder. I skal kende jeres sikkerhedsleder og jeres sikkerhedsrepræsentant. I skal have bestået jeres brand e-learning I skal have været eller være tilmeldt hjertestopkursus I skal have deltaget i eller have planlagt en maus samtale. I skal vide, hvad I gør hvis der bliver hjertestop eller brand. Hvor er telefon nummeret I skal ringe på? Der kommer folk rundt om aftenen mellem kl. 20 og 21 for at tale med vagterne. Vi ved ikke på hvilke afdelinger de kommer. Bliver I spurgt om noget under gennemgangen, så husk - at der er ingen forkerte svar. De kan f. eks. spørge: Hvordan ved du, at det er den rigtige patient? Så kunne svaret være: at vi checker patientens identitet, ved at spørge dem om cpr. nummer og deres navn. IKAS (Den danske kvalitetsmodel) der skal akkrediterer os næste gang, har spurgt om de må være med som observatører, så de kan lære hvordan man laver en gennemgang. De kommer med til interviewet med afdelingsledelsen og driftsledelsen i Sønderborg tirsdag den 27. marts. Sidst, men ikke mindst, så skal vi huske, at nyde at vise vores afdeling frem. Med venlig hilsen Dorte Juhl

35 Røntgenafdelingen SHS - Survey uge 13 Revideret den Tidsplan ekstern Survey – Røntgen afdeling uge 13 Surveyor 8 HvorHvemTilstedeStandarderLokaleTidspunkt Tirsdag 27.3SønderborgAfdelingsledelsenInger Fog Jytte Nielsen Dorte Juhl 22-26Afsnittets mødelokale Tirsdag 27.3SønderborgAfsnitsledelseSteen Nielsen Jonna Grau Dorte Juhl 43 aspekter af Afsnittets mødelokale Onsdag 28.3TønderAfsnitsledelseJørn Råhede Birgit Kronenberg 43 aspekter af obs. på std.12: håndtering af kliniske journaler Røntgen Walk About Onsdag 28.3AabenraaWalkaboutSpecielt nye bygninger Brand, affald, security, miljø Torsdag 29.3HaderslevAfsnitsledelse i TS / AAS / HAS Lilla Rasmussen Gerda Fonnesbæk Jørn Råhede Birgit Kronenberg Birgitte Nielsen Hanne Søberg Dorte Juhl 43 aspekter af Afsnittets mødelokale Fredag 30.3.AabenraaAL + nøglepersoner FeedbackAAS mødelokaler Den 27.3 Night Visit i Haderslev og Sønderborg Den 28.3 Night Visit i Åbenrå Alle surveyors ser på Std. 7: Infektionskontrol Std. 10: Genoplivning Std. 11: Håndtering af medicin

36 Ekstern vurdering Dokumentgennemgang Interview Observation Mundtlig feedback – fokus på det positive Rapport med mangelliste Gode ideer Det er systemerne, der får feedback ikke enkelt personer!

37

38 Hverdag efter akkrediteringen Erfaringerne skal bruges til at udvikle kvaliteten Der kommer opfølgning på mangler Inden man har set sig om - så skal man på den igen. Nye standarder – flere indikatorer

39 Fordele Organisationen bliver vurderet op mod objektive kriterier Fælles sprog – bedre kommunikationen på tværs af organisationen Fælles organisationsforståelse og spredning af læring Reviderede og opdaterede politikker og procedurer God praksis anerkendes og forbedres Dårlig praksis identificeres og forbedres Afdelingerne arbejder sammen om forløb, som kan forbedre kvaliteten Øget kendskab og forbedrede systemer til risiko-styring Organisationen lære at arbejde systematisk med handleplaner og deadlines Dokumenter er altid opdaterede

40 Hvad ville vi godt have vidst ! Der er stor forskel på engelsk og dansk kultur Organisering Håndteringen af dokumenter Afpasning af tidspunkter – arbejde med deadlines Akkreditering er datatungt – dokumenthåndtering et must IT til støtte i processen

41 Mens vi venter på DDKM Etablere et regionalt kvalitetssamarbejde Etablere et regionalt dokumentstyringssystem Få revideret instrukser, patientinformationsmateriale

42 Tak for opmærksomheden

43

44