Akkreditering - af Regionshospitalet, Region Midtjylland Charlotte Toftgård Nielsen, kontorchef, Kvalitet og Sundhedsdata www.regionmidtjylland.dk

Baggrunden for Den Danske Kvalitetsmodel ”Regeringen ønsker med dette debatoplæg at sætte tempo på processen med at offentliggøre informationer om kvaliteten i sundhedsvæsenet Hvordan kan kvalitetsmålinger og en ny åbenhed anvendes til at stimulere kvalitetsudviklingen ved i højere grad at belønne dem, der leverer den bedste kvalitet?” ”Regeringen ønsker mere åbenhed og gennemsigtighed om behandlingen på hospitalerne. Patienterne har krav på klar og forpligtende information. Der skal udvikles præcise og sammenlignelige oplysninger om kvalitet og service mellem hospitaler og afdelinger. Oplysningerne gøres lettilgængelige for borgerne senest i 2006.” 2 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Hvem er omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel Alle udbydere af sundhedsydelser med offentlig finansiering: Offentlige hospitaler (ca. 88) Private og foreningsejede hospitaler Praktiserende læger, speciallæger, tandlæger, terapeuter m.v. Kommuner, dvs. plejehjem, hjemmepleje, institutioner m.v. Private virksomheder, som arbejder på eller for offentlige institutioner 3 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Den Danske Kvalitetsmodels evalueringsgrundlag 37 temaer, der beskriver tre hovedområder og omfatter 150 standarder og 600 indikatorer Generelle temaer Organisatoriske temaer Sygdomsspecifikke temaer Henvisninger Beredskab og forsyninger Apopleksi Visitation Patienttransport Brystkræft Modtagelse Apparatur og teknologi Diabetes Vurdering og planlægning Kvalitetsstyring Fødsler Koordinering og kontinuitet Risikostyring Hjerteinsufficiens Overdragelse Hygiejne Hoftenære frakturer Diagnosticering Rekruttering, uddannelse og kompetencesikring Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) Observation Dokumentation og datastyring Mavesår Patientinddragelse Ledelse Skizofreni Patientinformation og kommunikation Politikker og retningslinjer Tyk- og endetarmskræft Intensiv behandling Lungekræft Invasiv behandling Rehabilitering Medicinering Forebyggelse og sundhedsfremme Ernæring 4 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Standard for dokumentation og datastyring Standardtitel og nummer Dokumentation og datastyring: Patientjournalen 1 (1/3) Temabeskrivelse Registreringspraksis, anvendelse, opbevaring og sikkerhed relateret til journalmateriale og administrative informationssystemer Standard For hver patient skal foreligge én samlet ajourført og lettilgængelig patientjournal, der indeholder alle data om patienten. Journalen skal indeholde de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger mv. om sundhedsfagligt personales pligter i forhold til registrering af patientdata. Herunder skal journaloplysninger indføres i journalen i forbindelse med eller snarest muligt efter en patientkontakt. (Standarden gælder både papirjournaler og elektroniske journaler) Standardens formål Formålet med standarden er at identificere patienten, understøtte diagnosen, begrunde behandlingen, dokumentere forløbet og resultatet af behandlingen samt fremme kontinuiteten i patientforløbet samt at dokumentere, hvilke informationer der er givet til patienten, og hvad patienten har tilkendegivet. 5 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Standard for dokumentation og datastyring Målgruppe Autoriseret sundhedspersonale, øvrigt kliniske personale, administrativt personale og ansvarlige ledere Anvendelses-område Overalt på sygehuset Opfyldelse af standarden Indikatorer til belysning af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående fire trin Trin 1: Retningslinjer Indikator 1 For sygehuset foreligger skriftlige, daterede retningslinjer for patientjournalen, hvori det er angivet, hvilke specifikke data og informationer der skal indføres i patientjournalen, samt i relevant omfang tidskravet til dette. Ligeledes er det angivet, hvem der er bemyndiget til at gøre notater i journalen. Retningslinjerne er udarbejdet eller ajourført inden for de sidste 3 år og er tilgængelige for alt personale, som indfører data i patientjournalen. 6 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Standard for dokumentation og datastyring Trin 2: Implementering og anvendelse af retningslinjer Indikator 2 Sygehusets retningslinjer for patientjournalen er implementeret på alle afdelinger. Personalet er undervist i retningslinjerne, og der foreligger dokumentation for, hvilke medarbejdere der har modtaget undervisning. Indikator 3 For hver patient forefindes en tidstro journal, der indeholder de klinisk relevante optegnelser, inklusive angivelse af diagnostiske overvejelser og relevant kodning. Det fremgår, hvornår observationer er foretaget og af hvem, samt hvornår og af hvem notater om observationer er indført i journalen. Trin 3: Kvalitets- overvågning Indikator 4 Sygehuset foretager en audit af patientjournalerne på tværs af alle kliniske afdelinger for at vurdere, om journalerne opfylder kravene, herunder de for sygehuset opstillede tidskrav til registrering. Vejledning Journalaudits skal udføres løbende, således at et udsnit af journalerne fra hver klinisk afdeling gennemgås regelmæssigt. 7 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Standard for dokumentation og datastyring Trin 4: Kvalitets- forbedring Indikator 5 Resultaterne fra journalaudits drøftes på et tværfagligt auditmøde; auditresultaterne, årsagen(erne) til mangelfulde journaler, registrering af patientdata og en handlingsplan for forbedringer indføres i mødereferatet. Vejledning Handlingsplanerne skal beskrive, hvem der er ansvarlig for handlingen, tidsforløbet for handlingen og en procedure for monitorering af, at handlingen er implementeret. Akkrediterings-niveau Akkrediteringsniveauet afhænger af indikatoropfyldelsen i trin 1-4. Opfyldelse af standarden Indikatorer til belysning af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående fire trin Referencer Bekendtgørelse om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføringsloven). Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelse. 8 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Hvad handler det om? Systematik Struktur Dokumentation Organisation Ledelse 9 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Faser i Den Danske Kvalitetsmodel Uddannelse af nøglepersoner og surveyors Prøveakkreditering 1. År – 2006/7 2. År – 2007/8 3. År - 2008 ∞ Standardudvikling Implementering Akkreditering Høringsrunde (standarder) Pilottest Uddannelse af surveyors og nøglepersoner Udsendelse af standarder til hospitaler (november 2007) Basisvurdering mhp. handleplaner Udviklingsperiode Selvevaluering Udviklingsperiode (evt. tiltag) Ekstern vurdering Tilbagemelding til organisationerne/rapport Tiltag ved ”gabs” Akkreditering Offentliggørelse 10 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Akkrediteringsarbejdet i Region Midtjylland Akkreditering er et af de fire strategiske indsatsområder i Kvalitetsstrategien: Akkreditering Patientforløb Servicemål Datakvalitet 11 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Tiltag under indsatsområdet Akkrediteringsforberedelse Indkøb og etablering af elektronisk dokumentstyringssystem (e-Dok) - til administration og udformning af politikker, retningslinjer og instrukser (Kvalitet og Sundhedsdata) Udformning af politikker, retningslinjer og instrukser samt implementering af e-Dok (Hospitaler) Uddannelse af kvalitetskoordinatorer til understøttelse af akkrediteringsprocessen på hospitaler (Kvalitet og Sundhedsdata i samarbejde med hospitalers kvalitetsorganisationer, Center for Kvalitetsudvikling og HR-afdelingen) 12 ▪ www.regionmidtjylland.dk

13 ▪ www.regionmidtjylland.dk