Tine Jerris, projektleder i Kronikerprogrammet Forløbskoordination – en ekstra støtte gennem patientforløbet En styrket indsats for kronisk sygdom Konference den 28. september 2011 Tine Jerris, projektleder i Kronikerprogrammet

”Forventningsafstemning” Baggrund Mål og formål Fokusområder Organisering Beskrivelse af funktionen Indholdet i tilbuddet Udvælgelse af patienter Evaluering af effekten Litteratur

Baggrund Projekterne i Kronikerprogrammet At understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne Standardtilbud i forløbsprogrammerne At sikre en høj grad af sammenhæng i patientforløb Supplement anbefalet af Sundhedsstyrelsen At sårbare patienter tilbydes udvidet støtte via tilknytning af en forløbskoordinator Dokumentation ”Et lovende værktøj til forbedring af forløb for udvalgte klinisk komplekse patienter” [Christian Wulff 2010]

Projekt 10: Udvikling af Forløbskoordination Mål At udvikle en forløbskoordinatorfunktion, der kan sikre sammenhæng, tryghed og høj faglig kvalitet for særligt sårbare patienter (og deres pårørende) Formål At beskrive funktionen At afprøve tilbuddet på udvalgte patienter At evaluere effekten af indsatsen

Fokusområder Funktionen udvikles gennem 3 del-projekter Den ældre medicinske patient Bornholms Hospital, Medicinsk Afdeling Fokus på udvikling af et screeningsværktøj, som skal sikre, at det er de rigtige patienter, der får tilbud om forløbskoordination Helsingør Hospital, Akutmodtagelsen Særligt fokus på det tværsektorielle samarbejde omkring patienter med flere konkurrerende lidelser Demens Hukommelses- og demensenheden, Hillerød Hospital Blandt andet fokus på inddragelse af pårørende

Organisering Der er ansat/frikøbt en lokal projektleder på hvert af de 3 hospitaler 18-20 timer om ugen i 12 måneder fra juli 2011 Der er nedsat lokale tværsektorielle sparringsgrupper, som skal sikre det nødvendige samarbejde på tværs De 3 lokale projektledere deltager i erfarings-udveksling, videndeling og ide-udvikling i et ERFA netværk, som mødes cirka hver 3. måned Den overordnede ledelse varetages af en tværsektoriel styregruppe, som mødes 5-6 gange (juni 2011- august 2012)

Beskrivelse af Funktionen Funktionen omfatter 4 del-funktioner Case manager Skabe sammenhæng Lokal projektleder Bidrage til evaluering af effekten af indsatsen Forandringsagent Facilitere en forankring af funktionen i organisationen Facilitere en styrkelse af samarbejdet på tværs af sektorer

Indholdet i Tilbuddet Akutmodtagelsen, Helsingør At hjælpe patienten med at få overblik over forløbet At tale med patienten om de svære følelser, som kan opstå At inddrage eventuelle pårørende og andet netværk At etablere kontakt til hospitalets præst, en besøgsven eller lign. At støtte patienten i at deltage i genoptræning og andre relevante tilbud At kontakte patientens praktiserende læge og en eventuel hjemmesygeplejerske At formidle kontakt til kommunen, hvis patienten har brug for hjemmehjælp, rengøring, hjælp til dosering af medicin, levering af mad eller andet praktisk

Udvælgelse af Patienter Medicinsk Afdeling, Bornholm Genindlæggelse (4) Orientering i tid, sted, egne data (2) Faldrisiko ≥ 10 (2) Ernæringsstatus ≥ 3 (2) Farmaka > 5 (2) Alder (1-2) Kroniske diagnoser (1-3) Socialt netværk (1-2) Uddannelsesniveau (2) Patienten tilbydes forløbskoordination ved ≥ 5 point

Udvælgelse af Patienter Hukommelses- og demensenheden, Hillerød Patienterne vurderes subjektivt og registreres i 3 kategorier: Aktuelt behov – pjece og tilbud om kontakt fra FK < 1-2 uger Potentielt behov – pjece, opfordring til at tage kontakt ved behov og tilbud om kontakt fra FK efter 1 måned Ikke behov Hvis der kun registreres få patienter: Alle får tilbud om forløbskoordination Hvis der registreres mange patienter: Patienterne vurderes mere objektivt og får tilbud om forløbskoordination, hvis de opfylder udvalgte kriterier…

Evaluering af Effekten Centrale kliniske indikatorer Genindlæggelser / udeblivelser Oplevet kvalitet (patienter og pårørende) LUP (patienttilfredshed) Kvalitative interviews, evt. ”direkte patient feedback” Udvalgte organisationsparametre Internt: interviews, ”The Sustainability Model” (NHS) Eksternt: online spørgeskema (Survey Exact)

Litteratur Sundhedsstyrelsen 2005: Kronisk Sygdom – patient, sundhedsvæsen og samfund Sundhedsstyrelsen 2008: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Region Hovedstadens forløbsprogrammer Enheden for Brugerundersøgelser 2010: I gode hænder ? Martin Sandberg Buch 2008: Forløbskoordination på kronikerområdet - hvad skal der til i praksis ? Christian Wulff et al 2010: Forløbskoordinering for kronisk syge og kræftpatienter – statusartikel Jacob Schierup Bovin 2011: Specialistfunktion eller del af faget? (KLEO)