Skjern Kulturcenter, Grene scenen 22. September 2014 Tjek-ud konference Projekt styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade Skjern Kulturcenter, Grene scenen 22. September 2014 1

Relationel koordinering og teams på tværs af fagområder kareinge@rm.dk

Karen Ingerslev Perspektiver på mellemrum teori om hvad man skal kunne, når man vil spænde over mellemrummene – SDS: erfaringer med at arbejde fokuseret over de sidste par år på at institutionalisere et sådant mellemrum som entreprenør, social innovatør eller hvad vi kalder det. Det er så befriende, at det trækker på frivillighed – så vi kan holde det ude i strakt arm og lade os inspirere i en oversættelse til de ansættelsesforhold, lovgivninger mv. Vi er underlagt.

Vision RKSK- kommune skal tilbyde en helhedsorienteret og sammenhængende indsats med høj faglighed til borgere med senhjerneskade

Brobygning på tværs er udfordringen Arbejdsdeling giver fokus og specialisering Grænserne kræver ledelse og koordinering – ellers opstår gabs Patientbehandling, pleje, rehabilitering og forebyggelse rummer store koordineringsudfordringer Jody Hoffer Gittell, Aarhus december 2013

Agenda Hvorfor relationel koordinering og grænsekrydsende ledelse? Hvad er relationel koordinering? Grænser som barrierer og muligheder Hvordan grænsekrydsende ledelse? kareinge@rm.dk

Hvorfor relationel koordinering og hvorfor grænsekrydsende ledelse? Vores brugere og opgaver er ofte på tværs: Grænsekrydsende samarbejde Specialister og arbejdsdeling – grænser – koordinering hen over grænser – mennesker og relationer 7 kareinge@rm.dk 7

Reducerede ressourcer Øgede forventninger Øgede muligheder Reducerede ressourcer kareinge@rm.dk

New Public Management Forside Måle resultater frem for processer Fagfolk sætter standarden Decentralt råderum Bagside - Kvalitetsforbedringer og effektiviseringer Over-dokumentation - Tid til kerneydelsen Silo-ansvar Hele forskningsprojektet SLIP udspringer af en kritik af NPM Mange gode intentioner i den reform bølge, om at måle på resultater, fremfor processer, at bruge faglighed til at sætte standarder, og mest mulig decentralt råderum. Måske kender I det også her fra forsvaret? Eks. er vi blevet sat til at tælle håndvaske på hospitalet og indberette – ønsket var at opnå bedre hygiejne og dermed færre hospitalsforårsagede infektioner hos patienterne. Sygeplejersker bruger stadig mere tid på dokumentation på kontoret, vi skal registrere om vi har haft en diætist på banen i forhold til kost-rådgivning ved kort-tidsindlagte Vi har været nødt til at indføre et system TOPS til tidlig opsporing af kritisk sygdom – at vi tager temperatur, blodtryk, ser på ansigtskulør mv – helt basale ting, som var forsvundet, fordi vi havde så travlt med alle mulige perifære handlinger.

Effektiviseringsperspektiv Mere af det samme hurtigere og billigere Mindre af det samme Konsekvens i praksis Vi tæller handlinger og minutter Det er ikke vores bord!

Innovationsperspektiv på kvalitet Hvordan gøre indsatsen stærkere? Triple aim: “Quality for the individual and for society at a lower cost” IHI, Berwick, Nolan & Whittington 2008 Mere kreativ and collaborativ måde at arbejde på, som kræver koordinering Vores opgave med at innovere sundhedsvæsenet En balance-akt at stræbe efter sundhed mellem den enkelte, helheden og økonomien Skisma mellem flertallets og den enkeltes behov nogle kommer til at opleve mindre adgang, kvalitet – eller?

Weekendavisen 17. januar 2014 kareinge@rm.dk

Problemer i sundhedssektoren Specialisering og gensidig afhængighed Sammenfiltrede og komplekse Lader sig sjældent præcist identificere eller definere Svære at afgrænse fra forbundenhed til andre problemer Ganske svære at løse Williams, 2002

Wicked problems “A class of social system problems, which are ill-formulated, where the information is confusing, where there are many clients and decision makers with conflicting values and were the ramifications in the whole system is thoroughly confusing” Rittel/Churchman 1967

Vertikalt og horisiontalt ansvar Intra-organisatorisk (del) Arbejdet er forankret i hvert enkelt organisation Inter-organisatorisk (helhed) men krydser også grænser og er forbundet til fælles og delte opgaver og ansvarsområder ved snitfladerne til andre sektorer, organisationer, faggrupper og specialer 15 kareinge@rm.dk

Sundheds- og socialvæsenet Fælles overordnet formål? Fælles borgere? Fælles økonomi? 16

Fælles overordnet formål? Mere lighed i sundhed Understøttelse af det gode liv Mere sundhed for pengene Medborgerskab Fra kerneydelse til kerneopgave – hvad skaber værdi for borgeren? Helhedsindsats Sammenhængende forløb Forebyggelse

The part-whole challenge (Van de Ven, 1986) Borgerne er ”på tværs”! The part-whole challenge (Van de Ven, 1986) Det giver en række udfordringer mht. at forbinde gensidigt afhængige aktører og vidensområder og skabe sammenhæng i ydelserne Interessekonflikter Usammenhængende forløb Overlap Forvirring Spild af penge og tid

Skatteborgeren Øgede muligheder Øgede forventninger fra borgerne Demografisk udvikling Reducerede budgetter

At række ud i mellemrummet Overgange og sammenhænge Koordinering, overlevering, planer Organisatorisk set up Samarbejde/samspil Netværksmøder Feedback og læring Projekter pilot, Sats, initiativer, satsninger, tiltag, forsøg, afprøvning… Viden Videns- og effektopsamling og -deling Uddannelse og undervisning Rådgivning, vejledning

Hvad er relationel koordinering?

Relationel koordinering er en mulighed for at forbinde sig på tværs af grænser…

High Performance Healthcare Jody Hoffer Gittell (2009) High Performance Healthcare Using the power of relationships to achieve quality, efficiency and resilience Meget viden i rummet allerede i kommunen især om relationel koordinering

Afhængighed mellem opgaver Arbejdsdeling mellem sundhedsprofessionelle anses ofte som en forholdsvist teknisk og funktionel proces (standarder, instrukser, retningslinjer, guidelines, kontrakter), som koordinerer den gensidige afhængighed mellem opgaver.

Afhængighed mellem mennesker Relationel koordinering handler om koordinering af gensidig afhængighed mellem menneskerne, som udfører disse opgaver

Relationel koordinering Hyppighed i kommunikation/interaktion Rettidig og præcis information Løse problemer eller placere skyld Fælles mål Delt viden om hinandens arbejde Gensidig respekt kareinge@rm.dk

Relationel koordinering 2.0 RK på tværs af sektorer Integrere primær/sekundær social-/sundheds-/omsorgssektor RK med borgere det kræver sunde nære fællesskaber at holde folk ude af hospitalerne

RC impact on performance Kortere indlæggelse Mere tilfredse patienter Bedre kliniske resultater Arbejdsglæde Relations shape communication though which coordination occur kareinge@rm.dk

Organisatoriske muligheder med RC Lær af de dygtige (positive deviance) Skab og støt grænsekrydsere Vælg team-spillere Beløn team-præstationer Invitér flere med om bord kareinge@rm.dk

Organisatoriske muligheder med RC Fælles KPI’er Fælles journaler/protokoller Partnerskaber med leverandører/samarbejdspartnere Fælles informationssystemer

Organisatoriske muligheder med RC Start med ledelsen! Investér i frontlinje-ledelse Proaktiv konfliktløsning Fleksible jobgrænser - hjælp hinanden Dialog om resultater: What’s timely for you?

RC Bingo Send postkort med beskrivelser af én af de syv faktorer som anerkendelse af en kollega Del de anerkendende historier med andre Bingo ved 7 ”rigtige”

Grænser som barriere og mulighed

Grænser Mulighed Barriere Potentielle steder for kreativitet og innovation Kombinerer “urelaterede” domæner, med forskelligt/ukendt sprog og praksisser Engestrøm, 2009 Barriere Mere begrænsende end muliggørende i sundhedsvæsenet Øger ofte fragmentering (- fælles sprog) Kerosuo, 2004

Grænser som barriere Vertikalt Horisontalt Interessenter Demografi Geografi Ernst & Chrobot Mason, 2010 Samarbejde på tværs af funktioner Specialisering – forståelse af primær opgave og kvalitet Intra-organisatorisk blik på sikker drift – suboptimering, gruppetænkning.

Dynamiske grænser Opgavegrænsen (del – helhed) Autoritetsgrænsen (internt – i mellemrum) Identitet (os – dem – vi) Politiske grænser (interesser - perspektiv) Gilmore & Hirschhorn, 1992

Interaktion over grænser Boundary objects: ting krydser (2D) eks. E-journaler Grænsekrysning: mennesker krydser (3D) samarbejde og koordinering Akkermann & Bakker, 2011

Hvordan grænsekrydsende ledelse?

Grænsekrydsende ledelse At navigere i og skabe bæredygtige fælles løsninger, som tager hensyn til perspektiver fra mange forbundne interessenter ”Boundary spanning leadership is the ability to create direction, alignment and commitment across group boundaries in service of a higher vision or goal” Ernst & Chrobot Mason (2010)

Boundary spanning leadership Direction (retning) at skabe forståelse og mening i forhold til fælles overordnede mål og strategier Alignment (tilpasning) koordinering af ressourcer og aktiviteter Commitment at skabe dedikation til kollektiv succes, som er mindst lige så stærk som dedikationen til egen personlige eller egen gruppes succes

Grænsekrydsende ledelsespraksisser Ledelse af grænser Ledelse, der skaber fælles grund Ledelse, der opdager nyt land

Ledelse af grænser Refleksion Buffer tryghed Refleksion respekt Buffer – tryghed Refleksion – respekt – se grænsen fra begge sider

Ledelse der skaber fælles grund Forbindelser relationer og tillid Mobilisering kollektiv handling mod fælles højere formål Forbindelser (relationer og tillid i attraktive porøse strukturer på tværs) Mobilisering (kollektiv handling mod fælles højere formål/større identiet)

Ledelse der opdager nyt land Væveren differentiering, integration, gensidighed Transformation genopfinder organisationen i en inter-organisatorisk kontekst

Grænsekrydsende innovation og ledelse Borgere/patienter, arbejdet og formål krydser sektor-, organisatoriske og professionelle grænser Offentlige organisationer er hinandens forudsætninger for god opgaveløsning for borgeren og omkostningsstyring Ingerslev, 2013 Så vi må være brede (horisontale kompetencer) for at lykkes i dybden (vertikale kompetencer) Ingerslev, Eg & Krøll 2014 kareinge@rm.dk

Ledelse henover grænser Borgeren i centrum Nye spilleregler i partnerskaber i forhold til hierarkisk ledelse Vertikalt OG horisontalt ansvar Omfordeling af magt og ressourcer Karen

Studier af grænsekrydsende ledelse Ingerslev, Andersen, Digmann & Kroustrup, 2014 Slip Sundheden Løs RH Vest, Holstebro og Herning Kommuner, PLO På forkant med Sundheden RH Horsens, Horsens Kommune, PLO, Apotekerforeningen og 3 private virksomheder Akutteam AUH, Aarhus Kommune, PLO

Ledelse af grænser En balance mellem tryghed internt og risikovillighed i grænselandet Tryghed gennem fag-faglighed og organisatorisk indsigt Hvad med ledelses-faglighed? Ansvar udover organisatoriske grænser kræver risikovillighed giver tryghed og følgeskab får den nye fælles opgaveløsning til at fungere Udvikling af nyt & sikker drift kræver tilstrækkeligt trygge øve-baner

Ledelse af grænser Grænsekrydsere mestrer sproget på begge sider Refleksion i og over situationerne fra begge sider af grænserne – autoritet og faglighed på denne bane? Magt eller mingeling? Hvem sidder for bordenden af det runde bord? Karen

LEDELSE DER DRIVER Tager hinandens perspektiv Fjerner forhindringer ”Før dunkede vi hinanden i hovedet med dagbøder – nu arbejder vi med at udvikle fælles forløb” Håndtering mere end organisering (forskel mellem hierarkisk ledelse og grænseledelse?) En kop kaffe og relation Karen

Ledelse der skaber fælles grund Balance mellem forbindelser og struktur Mere porøse og attraktive strukturer end vanligt Ledelse går på omgang Folk er ikke med i alt (mere økonomisk med tid) Organisk rytme af møder – man arbejder sammen og rydder problemer af vejen Erfaringer fra tidligere – konflikter, succes’er Borgerperspektivet skaber mobilisering Nye fælles løsninger mere end magt og ressourcer (shrinking core for nogle) Per Bo

Ledelse der skaber fælles grund Balancen mellem mobilisering og instrukser Borgerperspektivet er let at blive enige om Udfordringen ligger i at skabe nye handlinger Det overordnede fælles mål bliver ofte hos de få (ledere) – og vanskeliggør mobilisering Internt nedfælles vigtige handlinger i retningslinjer, med evidens osv. Samme systematik finder vi ikke i det tværgående – bliver mere målsætninger Per Bo

MOBILISERING OG RELATIONSARBEJDE Onboarding evnen til at lede processer og være vært Kommunikation der mobiliserer – Hvordan laves story telling? Mundtlighed og skriftlighed Hvordan håndteres og involveres andre stakeholdere/næste niveauer? Per Bo

Ledelse der opdager nyt land Patienten eller lederen som væver Transformation af både opgaver og identiteter Risiko for uro, skønhedsfejl, når man vil genopfinde opgaver og opgaveløsning i en ny fælles ramme Ikke bare snak, men handling – gør det nye for at teste forestillinger af i praksis Fælles mål gør, at vi kan spise kameler undervejs Involvering af de mest berørte funktioner! Har man noget for med hinanden? Er de rigtige mennesker om bordet? Fra handlekraftig ordinerende læge til koordinerende og faciliterende af støttende netværk Karen

Nye dimensioner i mellemrummet Hierarkisk ledelse og partnerskabsledelse Ledelse af innovation på tværs af grænser uden formel autoritet Udvise rummelighed og risikovillighed Skabe samarbejde mellem konkurrenter Åbenhed om forskellige kompetencer Generøsitet på tværs gennem højere målsætninger Den gode ide, det gode argument, den fælles interesse Facilitator som leder af det runde bord Per Bo

Proces-facilitering på tværs At styre og planlægge processer og rumme uforudsigelighed i processen At mobilisere kontinuerligt ejerskab hos alle interessenter At indgå i dialog og forhandling – og være konfliktløser At lede overgangene mellem projektfaser og projektaktører Per Bo

LEDELSE DER BEVÆGER GRÆNSEKRYDS Ledelse af mindshift fra expert til visitator og procesleder – identitet Det projektive felt – jubelidioten, ledelse af fælles højere målsætninger Kompleksiteten bliver lavere, nu højere op man kommer – det er lettere at tale om grænsekryds end det er at gøre i praksis. Per Bo

Foreløbige pejlemærker Mod og generøsitet Vi starter med at give – og får så uendelig meget igen Formulér gensidig afhængighed som problemstillinger, så de skaber mening og engagement Procesledelse/værtskab At føle sig velkommen og værdsat At tænke over hvordan vi er sammen, mindst lige så meget som over det indhold, vi er sammen om Ildsjælene – og yderligere mobilisering? Inspiration fra frivillige organisationer, hvor man umiddelbart arbejder mere med at være attraktiv, inspirerende, lærende, motiverende, involverende, engagerende – fordi man ikke kan sige ’skal’ Relationer og indsigter i hinandens faglighed Karen