Sygeplejeforum 20.05.2010 Hillerød EPS EPS Sygeplejeforum Sygeplejeforum 20.05.2010 Hillerød

Accelererede operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling Mobilisering Ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens Kehlet H.Accelererede operationsforløb – en faglig og administrativ udfordring. Ugeskr Læger 2001;163:420-425.

Enhed for Perioperativ Sygepleje Kliniske vejledninger / patientforløb Gastrokirurgi: kolonresektion hernie og galdekirurgi pancreas Ortopædkirurgi: knæ- og hoftealloplastik hoftefraktur amputationer Urologi: nefrektomi radikal prostatektomi cystektomi Gynækologi: hysterektomi ovariecancer Thoraxkirurgi: lobektomi Brystkirurgi: brystkræft Karkirurgi: aortaanurisme EPS Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Smertebehandling Patienter med smerter Smertesymptomer – kan være første tegn på noget er galt Postoperative smerter ( akutte) Kroniske postoperative smerter Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Postoperative smerter (akutte) Multimodal smertebehandling Forskellige virkningsmekanismer / administrationsmåder Forebyggende smertebehandling Reducere traumeudløst smerteoverfølsomhed / reduktion af intensitet og varighed Opioid besparende smertebehandling Bivirkninger: Kvalme / nedsæt tarmperistaltikken Sygepleje i forbindelse med perioperativ smertebehandling. www.periopsygepleje.dk /operationsforløb / accelererede operationsforløb Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Hvilken smertebehandling Afhænger af den kirurgiske procedure www.postoppain.org www.periopsygepleje.dk Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Kroniske postoperative smerter 20% af voksne i vestlige lande Moderat til svære smerter, betydning for livskvalitet Herniotomi 10% Mastektomi 30-50 % Amputationer 30 – 75 % (5-10% svære postamp.sm.) Kehlet 2006, Jensen 2006 Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Kroniske postoperative smerter 6 måneder efter kirurgisk traume Kliniske billede: Spontane hvilesmerter lokaliseret til kirurgiske område Episoder med gennembrudssmerter (Spontan eller provokeret) Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Kroniske postoperative smerter Neurogene smerter (vedvarende) Inflammatoriske smerter ( ophører når inflammationen er væk) Relation mellem intensitet af akutte smerter - risiko for udvikling af kroniske smerter Reducere akutte smerter – mindsker kroniske smerter Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Forberedelse af patient på operation Patienten forberedes på realistiske smerter Viden om den specifikke smertebehandling Afdække patientens psykosociale forhold Reaktion på tidligere operationer Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Psykosociale faktorer Angst, depression og akut smerte Angst er præoperativ prædiktor for postoperativ smerter Forventninger og bekymringer i forhold til: operation, smerter, cancerdiagnose, ændret seksualitet/ levevis Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Smertemåling Subjektiv følelse Objektiv måling VAS / NRS (0-10) Anvendelse af objektiv måling Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Smertemåling – eksempel, kolon Planlagte patienter 18 % > 4 VAS 1.POD Akutte patienter 26 % > 4 VAS 1.POD Planlagte patienter fik den planlagte behandling – epidural. Akutte patienter fik IV eller pr os morfin. Toft, Sygeplejersken 2006. Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Objektiv smertemåling ved hoftebrud Journalaudit, 2008 ja nej Hovedstad 51% 49% Midtjylland 30% 70% Nordjylland 19% 81% Sjælland 34% 66% Syddk. 2% 98% Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Smertebehandling ved udskrivelse Udskrivelseskriterier (Sufficient smertedækket per os) Opfølgning (Ansvar indtil afsluttende behandling – særligt fokus på smertebehandlingen 3-6 mrd) Telefon (Fysisk / psykosocialt) Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Ernæring Klinisk spørgsmål Medfører ernæringsscreening og målrettet ernæringsindsats præoperativt, at underernærede patienter undgår komplikationer i forbindelse med kolonoperation? Medfører tidlig peroral ernæring med proteintilskud færre komplikationer efter kolonoperation? Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje Ernæring Normal ernæringsstatus ingen vægttab; BMI > 20,5; ikke nedsat fødeindtagelse Moderat forringet ernæringsstatus Vægttab >5% på 2 mrd., BMI 18,5 og 20,5, fødeindtagelse 25-50 % Svært forringet ernæringsstatus Vægttab >15% på 3 mrd, BMI <18,5, fødeindtagelse 0-25% Sundhedsstyrelsens retningslinier for ernæringsscreening, www.sundhedsstyrelsen.dk Hessov I, Kirurgi og ernæring. Ugeskr Læger 2003;165/51:4952-4955 EPS Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Ernæring Anbefaling Postoperativ ernæringstilskud til alle patienter, resulterede i signifikant reduktion af mindre postoperative komplikationer og vægttab. Smedeley F, Bowling T, James, et al. Randomized clinical trail of the effect of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg 2004;91:983-990. Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Journalaudit ved hoftebrud Præoperativ screening 68% Fuldkost med protein 66% Systematisk opfølgning 34% Journalaudit på 600 journaler, DK i 2008 Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Mobilisering Klinisk spørgsmål Forebygger tidlig mobilisering postoperative komplikationer? Forebygger intensivering af mobilisering postoperative komplikationer? Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje Mobilisering – en pakke Tidlig mobilisering og øget aktivitet kun i sammenhæng med tidlig oral ernæring med proteintilskud postoperativt og effektiv smertebehandling kan gøre patienten tidligere klar til udskrivelse. Viden, vilje og et lille skub - aftaler ” Gik på gangen allerede om eftermiddagen ” Zutshe M, Delaney CP, Senagore AJ, Fazio VW. Shorter hospital stay associated with fast-track postoperative care pathways and laparoskopic intestinal resection are not associated with increased phsical activity. Colorectal Dis 2004;6:477-480. Vind Hansen H, viden, viljen og et lille skub. Sygeplejersken 2001;17:28-32. Patientinterview, April 2006. EPS Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Mobilisering Anbefaling Operationsdagen: Ude af sengen 2 timer – stå, gå, sidde Post opr dag: Ude af sengen 8 timer – stå, sidde, gå Post opr dag: Ude af sengen > 8 timer – stå, sidde, gå Herefter fortsætter mobiliseringen Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Patientperspektiv Medinddragelse af patienten Livskvalitet Kommunikation Patientoplevet kvalitet Tilfredshed Undervisning Spørgeskema Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Medinddragelse af patienten Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Medinddragelse af patienten 20 anbefalinger Hvordan gør vi ? Patientens møde med sundhedsvæsnet. De mellemmenneskelige relationer – anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Helbredsrelateret livskvalitet (HRLK) ved kræft, EORTC QLQ European organisation for research and treatment of cancer Praktiske problemer – validering af spørgeskema, tid, ressourcer, høj deltagelsesprocent, komplette data, metode problemer – søg hjælp i alle faser Hvad ved vi og kan allerede anvende i behandlingen: Kræftrelaterede symptomer og problemer – kort / lang sigt Patientens ønsker om information – sygdom og behandling Forebyggende indsats – hvad kan patienten selv gøre Anbefaling: Systematisk brug af spørgeskema til øget problemafdækning med deraf følgende lindring af symptomer og problemer Grønvold M, UFL, 2007 Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje Kommunikation i sundhedsvæsnet Patient problemer: Mangelfuld og forkert information Manglende omsorg og lydhørhed Mangel på respekt og medinddragelse Børn og unges oplevelse af kommunikation Patienter vurdering af vigtige områder: Fyldestgørende information Lydhørhed og omsorg Tillid Respekt og medinddragelse Ammentorp J, UFL; 2006 EPS Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Patientoplevelse Patienters oplevelse af henholdsvis konventionelle og accelererede kolonkirurgiske behandlingsforløb – en kvalitativ undersøgelse på baggrund af fokusgruppeinterviews Det der optog patienterne mest: Diagnosticerings-processen Kommunikation Mødet med cancerdiagnosen Bekymring af ændret udskillelsesmønster Vilstrup D, Mortensen CW , Rud K, Egerod I, Klinisk Sygepleje, 2009 Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Patientoplevelse At balancere på en knivsæg – kolonopererede patienters oplevelse af et accelereret forløb* Accelererede operationsforløb – patientens perspektiv Patientinterview med 16 patienter - individuelle interview Patientens perspektiv Kræftdiagnosen – en hverdag der skal reetableres Skismaet mellem evidens baserede anbefalinger og den individuelle patient Krav til sygeplejersken Indgående faglig viden, kommunikative evner, empati og tid til at inddrage den enkelte patient og dennes virkelighed Norlyk A, Klinisk sygepleje* og Sygeplejersken, 2008, 2010 Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje Patientoplevelse Patienters oplevelse af et koordineret forløb – når tarmkræft udredes og behandles som en akut sygdom Telefoninterview med 20 patienter – præoperative periode med forløbskoordinator Temaer Planlægning og sammenhæng i forløbet – godt planlagt Tid – tryghed at det går hurtigt Kommunikation og omsorg – Revision af den skriftlige information – indhold og sprog – ” Følte at jeg var i menneskehænder” Kærgaard G, Hahn H, Sygeplejersken 2010 EPS Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Inddragelse af patientens perspektiv i udarbejdelse af referenceprogram Medinddragelse i egen rehabilitering efter hoftebrud Anbefalinger: At hjælpe patienten til at bearbejde faldepisoden og italersætte bekymringer om mobilitet, autonomi, arbejdssituation m.v At inddrage patientens værdier , holdninger og tankegang At samarbejde med patienten i den daglige behandling og pleje At samarbejde med patienten ved udskrivelse Rud, K og Næsted Stuhaug, H, Sygeplejersken 2010 Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Patienttilfredshed Når patienten vågner Formål: Belyse patienternes tilfredshed og identificere kommende indsatsområde Fokus områder: Smerte- og kvalmebehandling – kvinder og unge / urologi og ortopæd Tilbud om mad og drikke – ønskede ikke noget Adspredelse – efter behov – evt. musik Besøg af pårørende – aftale forud – ofte ingen ønske Oplevelse af uro – undgå private samtaler Information – ældre > 75 år ikke tilfreds Personalets nærvær – god omsorg Veltilpashed ved udskrivelsen – generel tilfredshed Olsen, SW, Nielsen B, Lærkner E. Sygeplejersken 2006 Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje Patienttilfredshed Velinformerede patienter i accelererede forløb Formål: Accelererede operationsforløb vs. Konventionelle Var den mundtlige information fyldestgørende ? acc. Forløb konventionelle Ja 41 24 Nej 1 22 Ved ikke 8 4 Følte de dem på udskrivelsesdagen klar til at blive udskrevet? Ja 32 43 Nej 17 5 Ved ikke 1 2 Jacobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Sygeplejersken 2004 EPS Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje Patientundervisning Patientundervisning skal forankres teoretisk Self-efficacy – en teori om: Social Cognitive Theory – udviklet af en amerikansk psykolog Albert Bandura og anvendes ved adfærdsændring: ”En persons tro på, at han har kompetencer til at gennemføre en nødvendig handling for at opnå et særligt mål elle ønsket resultat for at fremme fysisk, psykisk eller socialt velvære” (oversat) Temaer Egne erfaringer, observerede erfaringer, sproglig overtalelse, oplevede følelser Villadsen B, Faurschou P, Sygeplejersken, 2007 EPS Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Patientundervisning Att oversatte og testa ett instrument – the Patient learning Needs Scale Identifikation af patientens læringsønsker og behov – det skal give patienten mulighed for at svare på en lang række spørgsmål – 360 grader. Formål: Målrettet information og undervisning til den enkelte patient Udviklingsprojekt: CVU - Århus / IT-firma, EPS og Hvidovre Gaskir. afdeling Lithner M, Hellström Klinisk Sygepleje, 2009 Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Spørgeskema Formål: Udvikling af spørgeskema som skal besvares af patienter, hvor indholdet sv.t. de evidensbaserede indikatorer beskrevet i det accelererede operationsforløb i den perioperative periode Udviklingsprojekt Brystkirurgiske patienter: Kirsten Rud, EPS og vejleder John Brodersen, læge KU Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje EPS Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010

Enhed for Perioperativ Sygepleje Kirsten Rud www.periopsygepleje.dk EPS Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010