ADHD og eksekutive funktioner Ringsted 2009 Børneneuropsykolog Dorte Damm

ADHD og medicin Medicin er særdeles effektivt til børn med ADHD - MEN Ikke til alle børn Ikke til alle aldre Ikke til alle former for vanskeligheder Ikke til alle familier © D.Damm 2009

Skal alle børn med ADHD have medicin? Børn med lettere ADHD kan hjælpes relevant i det primære system Af de 2-4 % børn og unge der har ADHD er det et mindretal der henvises til psykiatrien Småbørn med ADHD kan sjældent få medicin En del forældre ønsker ikke deres barn får medicin Ca 20 % af børn med ADHD har ikke gavn af medicin © D.Damm 2009

ADHD variabilitet Ikke alt eller intet fænomen Primære symptomer viser store svingninger afhængig af forskelle i betingelser Deres interesse i det de foretager sig Kendthed /indlærte rutiner krav til selv-regulering Graden af feedback Opmærksomhed fra voksne © D.Damm 2009

De eksekutive funktioner er overordnede funktioner, der er nødvendige i alle sammenhænge hvor der skal træffes et valg, tages en beslutning hvor man skal gøre sig overvejelser om handlinger i forhold til fortid og fremtid. Hvor man skal planlægge Når man skal tage sig sammen til at gå i gang Når man skal huske hvad man er i gang med © D.Damm 2009

De eksekutive funktioner Er de senest udviklede funktioner hjernemæssigt Og de mest energikrævende © D.Damm 2009 ©DDamm

Kognitive niveauer 1. Niveau: perception af stimulus 2. Niveau: automatisk forarbejdning 3. Niveau: bevidst bearbejdning © D.Damm 2009

ADHD og eksekutive funktioner Evne til at fastholde en intention i forhold til at opnå et fremtidigt mål Planlægning ( verbalt og nonverbalt) Adskillelse af følelse fra indhold (objektivitet) At organisere og aktivere sig selv Fleksibilitet i tænkningen Hæmning Tidsfornemmelse De eksekutive funktioner er de processer der aktiverer, integrerer og styrer andre hjernefunktioner. Det er forudsætningen for barnets evne til selvregulering, det vil sige selv-bevidsthed, planlægning, selv-monitorering og selv evaluering. Eksekutive funktioner gør det muligt forbarnet både at udføre rutine opgave r og komplicerede opgaver (Brown 2000). Børn med ADHD viser i alle undersøgelser mangler i en eller flere eksekutive funktioner ( Pennington og Ozonoff 1996) Faktisk synes mange af de symptomer som børn med uopmærksomhed og hyperaktivitet har at afspejle mangler i de eksekutive funktioner og arbejdshukommelse. © D.Damm 2009 8

Ændringer i daginst. og skoler Krav til fleksibilitet: skift af voksne, lokaler og kammerater Krav til selvstændighed: ansvar for egen læring, selvforvaltning, valg af aktiviteter krav til overblik: mangel på overordnet struktur, rutiner, åben plan institutioner, støj, store børnegrupper, krav til indlevelse og social kompetence: arbejde i grupper, forståelse af usagte forventninger, © D.Damm 2009

Eksekutive funktioner er forudsætningen for: 10 Evnen til i konstant skiftende omgivelser hurtigt at skifte fokus og tilpasse os nye situationer, mens vi samtidig hæmmer upassende opførsel. De sætter os i stand til at lave en plan, starte på at udføre den og blive ved opgaven til den er færdig Vurdere udførelsen © D.Damm 2009 © D. Damm

Ved stress og forvirring Forstærkelse af ”normale” reaktioner: Mere impulsive Mere udadreagerende Mindre reflekterende Mindre feedback Mere opgivende Mere aggressive © D.Damm 2009

Hvordan udvikles de eksekutive funktioner? Systematiske gentagelser~> automatisering Rutiner Øgning af graden af aktivt respons på barnets adfærd og arbejde Visuel og auditiv forudsigelighed (orden i omgivelserne) Begrænsning af støj Fysisk aktivitet At barnet er med til at styre hvor meget det skal nå Udfordringer der er af en sværhedsgrad barnet kan magte Hjælp til at gå i gang At de voksne er modeller © D.Damm 2009

Undgå det, der ikke virker: For store krav til selvstyring Kaos Utydelige og underforståede beskeder ”Hvis det ikke er virksomt, så lad være med det” Kutscher 2008 © D.Damm 2009

Specifik tilpasning af omgivelserne Miljøstrukturering Strukturering af rum Visuel struktur støj Strukturering af tid Rækkefølge Støtte via andre sansekanaler Etablering af rutiner Tilpasning af krav til barnets formåen Barnet der bliver understimuleret Barnet der bliver overstimuleret Emotionel tilpasning ©DDamm © D.Damm 2009

Visuel omverdensstrukturering Mål Gøre barnet mere selvstændigt At give mulighed for drøftelse af den aktuelle organisering af hverdagen Skabe en forudsigelig hverdag Hjælpe barnet til at huske rækkefølge Skabe overblik over kaos Hjælpe barnet til at huske og anvende strategier Undgåelse af urealistiske krav til barnet © D.Damm 2009 ©DDamm

Tegne eller hjælpe mor i køkkenet Aftensmad Mias weekend Kl. Ca 10.30 Ca 12 ca18 21.00 lørdag Morgenmad leger selv på værelset Indkøb Frokost Ud og lege Spil med mor Tegne eller hjælpe mor i køkkenet Aftensmad Se TV eller lege på værelset I seng søndag Morgenmad Leger selv på værelset Spil eller ud sammen med mor Frokost Ud og lege Læsning eller lektier Tegne eller hjælpe mor i køkkenet Aftensmad Se TV eller lege på værelset I seng © D.Damm 2009

Problem: eftermiddagen Rasmus vil ud, ikke lave lektier, forsvinder, glemmer at komme hjem Rasmus eftermiddag Ca 15 min Hygge med mor. Knækbrød + ½ time Lektier og læsning Tur med hund og leg 18 Spise Lege inde 19.30 Badeværelse 20.00 I seng © D.Damm 2009

4. Vi skal se på bjerge og bade i en sø Vi kører en tur 1. Køre med bil fra Horsens til Hamborg Køre med biltog Vi skal sove i tøjet 2. Kommer til Frankrig Sover i et hus Peter har fødselsdag 4. Vi skal se på bjerge og bade i en sø Vi kører en tur 3. Vi skal se eiffeltårnet og spise fødselsdagskage © D.Damm 2009

Skoler og krav til eksekutive funktioner Timer med automatiserede rutiner, hvor alle børn ved, hvem der underviser, hvilken bog der skal anvendes, og hvorledes timens struktur er. Små krav Projektarbejde hvor en del børn ikke ved, hvor de skal være, hvilke børn eller hvilken lærer de skal have, hvor de skal være og hvad de skal lave. Store krav © D.Damm 2009

eksekutive funktioner - niveauer 1. ”Nu er vi færdige, men husk nu lektierne til på fredag” Impulsstyring, Målrettet adfærd; Planlægning af hvor det skal skrives; Tidsfornemmelse, Feedback; opmærksomhedskontrol 2. ”Nu skal I skrive lektierne i jeres lektiebog. I har side 30 for til på fredag.” Målrettet adfærd; planlægning af hvor det skal skrives; tidsfornemmelse; 3. Tag lektiearket frem.- Find uge 33. - I zigma skal i skrive side 30 ud for onsdag.- Læg arket i plastiklommen. © D.Damm 2009

Principper ved undervisning af børn med eksekutive vanskeligheder Systematiske gentagelser~> automatisering Rutiner Rummets indretning Barnets placering Øgning af graden af aktivt respons på barnets adfærd og arbejde Visuel og auditiv forudsigelighed (orden i omgivelserne) Begrænsning af støj Fysisk aktivitet At barnet er med til at styre hvor meget det skal nå Udfordringer af en sværhedsgrad barnet kan magte Hjælp til at gå i gang At de voksne er modeller © D.Damm 2009

Principper for gruppearbejde Præcisering af mål, omfang og tid Dannelse af gruppen Principper for brainstorm (ex: alle høres, nedskrivning af ideer) Principper for opnåelse af enighed (højestråbende/ flertal/ den ide læreren bedst kan lide/ den der giver mindst arbejde) Nedskrivning af de forskellige arbejdsopgaver og de ansvarlige © D.Damm 2009

© D.Damm 2009

Projektarbejde Forberedelse i forhold til Hvor skal barnet være Hvem skal det være sammen med ( voksne – børn) Hvad er emnet Materiale, der skal anvendes forberedes, således at der ikke forekommer lange ventetider, hvor den voksne skal finde materialet frem. Alle opgaver beskrives og skal foreligge på skrift. Med klart mål og med oversigt over tid. Graden af valgmuligheder tilpasses Den voksne danner grupperne. Hvis barnet i forvejen har støtte, kræver projektarbejde mindst samme grad af støtte. © D.Damm 2009

Rutiner og regler De enkle rutiner i hverdagen skal være automatiserede så tidligt som muligt. Væsentlige regler skal være indlært Ingen mobil i timerne og ved måltider og om natten. Slukning af computer om natten Drøftelse af vigtige spørgsmål foregår organiseret Undgå spontane diskussioner Undgå forældre/ lærerforedrag © D.Damm 2009

Automatisering Indlæring af rutiner kræver automatisering Automatisering forudsætter Ensartethed Gentagelser Ingen forstyrrelser Positiv stemning ©DDamm © D.Damm 2009

”Overgange” Der vil altid blive problemer, hvis barnet/den unge skal gå fra noget meget interessant til noget mindre interessant Forberedelse Standse meget spændende aktiviteter med kortvarige behagelige aktiviteter gå fra computer til nyindlæring af ..! Gå fra frikvarter til læsning via……..! Hjælp til initiering © D.Damm 2009

Intervention ved problemer med aktivering og initiering Hjælp ved skift Down-Winding PC / frikvarter samling fagligt fokus Hjælp ved start Aktivitet / Stimulation Variation Motorisk træning () © D.Damm 2009

Monitorering Mål Indsamle relevant information (yderligere fokuseret udredning) Gradvist orientere barn og voksne mod positiv adfærd Gradvis opnåelse af bevidsthed om handlinger Rationale større opmærksomhed på negativ end på positiv adfærd Den negative adfærd generaliseres til negative forventninger, hvor positiv adfærd ses som tilfældige undtagelser © D.Damm 2009

Viktors aftale Aftale: Til næste uge vil jeg finde ud af hvor mange gange om dagen jeg krøller mine papirer sammen. Jeg tror det er 7 gange. mandag tirsdag onsdag torsdag fredag 1.time 2.time 3.time 4.time 5.time © D.Damm 2009 Hvis det er under 7 gange sætter vi 1

© D.Damm 2009

Registrering - Mette morgen formiddag eftermiddag Før aftensmad mandag tirsdag onsdag torsdag fredag lørdag søndag morgen formiddag eftermiddag Før aftensmad spisning aften I seng = rasende – slår og ødelægger ting = vred – råber og skælder ud © D.Damm 2009

Sekvensanalyse Tager udgangspunkt i problemadfærd Isolerer det der foregår umiddelbart før og efter Søger efter årsag til adfærden lige op til problemadfærden Søger efter punkter for forandring © D.Damm 2009

Indlæring af strategier Tids styringsstrategier Skærmnings strategier Idestyrings strategier Problemløsningsstrategier Vredes styringsstrategier Stategier i forhold til oprydning Strategier i forhold til spisning Afhænger af behov / nødvendighed © D.Damm 2009

Tag alt ud af den gamle – uden negative kommentarer! Ex skoletaske Vælg en taske Tag alt ud af den gamle – uden negative kommentarer! Drøft om skemaet skal være i tasken Hvor mange fag har den unge hvor han har papirer? Anskaf farvede plastiklommer eller lignende til hvert fag Hvordan skal penalhuset se ud? Har han de ting der skal bruges (lineal , blyant, viskelæder, trekant?) (ingen snak om hvor mange han har smidt væk) Aftal ugentlig organisering, hvor der gives hjælp til at sætte løsblade ind i mapperne Anerkend ethvert forsøg på organisering © D.Damm 2009

Klager over at kede sig, kan skyldes problemer med Udvidelse af lege /aktivitetsrepertoire Initiering At danne forestillingsbilleder At generere ideer Regulering af motivation Udtrætning Mulige interventioner: Motorisk aktivitet Visuel struktur Idekatalog © D.Damm 2009

Emotionel tilpasning Oplever færre belønninger i form af anerkendelse og ros Hyppigere selvforstærkende spiraler hvor barnets uheldige opførsel forstærkes af de voksnes negative opmærksomhed Barnet spejler i højere grad andres stemning Hold op!! ©DDamm © D.Damm 2009

Kutschers råd : Hold stemningen positiv Vær rolig Sørg for at tingene er organiserede Bliv ved med det © D.Damm 2009

©DDamm © D.Damm 2009

Belønning / adfærdsterapi Mål: Hurtig ændring af adfærd Ændring af negative vaner / rutiner Hjælpe barnet til at fokusere på det der lykkes Rationale: Vanskeligheder ved at give sig selv feedback Tilbøjelighed til at fokusere på det negative Vanskeligheder ved impulsstyring © D.Damm 2009

Adfærdsterapi og børn med eksekutive vanskeligheder Oplever færre belønninger i form af anerkendelse og ros Hyppigere selvforstærkende spiraler hvor barnets uheldige opførsel forstærkes af de voksnes negative opmærksomhed Barnet spejler i højere grad andres stemning Forudsætning for,at adfærdsterapi virker, er, at den voksne har en positiv relation til barnet © D.Damm 2009

Belønning eksempel Komme hjem til tiden Når det er lykedes 10 gange får han en fisketur med far Dage der mislykkes ødelægger ikke ”opsparingen”. Forældre kan give omsorg på dage der mislykkes Komme hjem til tiden Når det er lykkedes 10 dage i træk får han en fisketur med far Forgæves anstrengelse hvis en enkelt dag mislykkes opgiven og vrede på forældre © D.Damm 2009

9 kryds = bowling med far Klippekort - Pers klippekort ©DDamm

overheads www.UPPR.DK © D.Damm 2009

Computertid 2 minutters læsning = 2 minutter computer >10 minutter tæller det dobbelt Dvs 15 minutters læsning = ½ times computer © D.Damm 2009

Adfærdsmodificerende teknikker Belønning Selvbelønning Konkret belønning Social belønning Response-cost Time-out lager © D.Damm 2009

Adfærdsmodificerende teknikker response-cost og mere straffende former bør kun anvendes i et miljø der er meget gode til at belønne barnet. Hvis straf fylder mere end belønning vil en sådan indsats næsten altid mislykkes målet for hvornår barnet får belønning skal altid sættes på et niveau, hvor barnet har mulighed for succes. Når barnet magter krav på dette niveau kan man aftale et højere niveau. For høje krav i forhold til barnets formåen vil uundgåeligt medføre fiasko ©DDamm © D.Damm 2009

Principper for anvendelse af belønning i skole og daginstitution belønninger bør gives hyppigt og konsistent for passende adfærd Belønning må gives i nær tidsmæssig sammenhæng med den adfærd, man ønsker at anerkende. Jo længere afstand tidsmæssigt mellem adfærden og konsekvensen jo svagere vil sammenhængen være for barnet anvendelse af response cost og andre former for straf skal bruges strategisk men ikke for hyppigt © D.Damm 2009

Mål, rammer og læringsstil Sproglig Musisk Matematisk - logisk Intra-psykisk Inter-psykisk Taktil – kinestetisk spatial Rammer +/- Fast klasseværelse +/- Fast børnegruppe +/- Faste lærere +/- Skemalagt undervisning +/- Lærerstyrede aktiviteter +/- Rutiner i undervisningen Mål Fleksibilitet Selvstændighed Kreativitet Kundskaber

Kropsligt-kinæstetisk Sange om venner Lave historier Iagttage kropsudtryk Lytte til stemmer Regler for venskab Tegne venskab Samspil Logisk -matematisk spil blindebuk Intra-psykisk Inter-psykisk kor venskab musisk lege lege Følelser ved venskab spatialt sprogligt Læse om venskab Kropsligt-kinæstetisk Sange om venner Lave historier Arbejde med kropslig afstand Begrebet ”venskab” © D.Damm 2009

Rækkefølge af begivenheder Læse gamle aviser Se historiske film Opstille kronologisk Rækkefølge af begivenheder Læse gamle aviser Tegne historisk tegning Logisk -matematisk Dufte i ”Den gamle by” Intra-psykisk Inter-psykisk historie Spille ”heksejagt” musisk Beskrive følelser i fx krige spatialt sprogligt Læse om historie Kropsligt-kinæstetisk Sange om historie Lave historier Klæde sig i gammelt tøj Kravle på gravhøje © D.Damm 2009

Ønske om selvbestemmelse Færre muligheder for selvbestemmelse end andre unge Vær opmærksom på mulige områder for selvbestemmelse og understreg dem Understreg det, der lykkes Giv enkle valgmuligheder der giver oplevelse af selvstændighed © D.Damm 2009

Socialt Tydelige regler i forhold til hvor og hvorlænge den unge er sammen med kammerater Træn aktiviteter der er relevante for unge Skab struktur i ferier og weekends Evt støtte/kontaktperson i sociale sammenhænge Undlad at presse den unge til at ringe til andre – som vil afvise ham/hende © D.Damm 2009

Optagethed af computerspil og TV kan skyldes problemer med: Initiering Opretholdelse af energiniveau Forringet selvregulering af motivation Tidsfornemmelse Styring og planlægning Mulig intervention Monitorering bevidsthed Tænd – og sluk ur Strukturering af aktiviteter © D.Damm 2009

Støtter barnet med ADHD Klart udtalte forventninger fra den voksne Forudsigelighed Fornemmelse af kontrol Indlæring af strategier Mulighed for at arbejde med faktuel viden Træning af specifikke regler © D.Damm 2009

stressforskning børn stresses af ”responsibility overload” mange børn udvikler ”indlært hjælpeløshed”, når de konfronteres med opgaver der er for vanskelige i forhold til evner Børn finder for store krav truende og udvikler stress symptomer som resultat heraf. vi stresses af at opleve situationer, som vi ikke kan kontrollere, vi stresses af uforudsigelighed barnet stresses af rotation vi stresses af situationer som vi oplever som belastende og som vi ikke tror vi kan magte og vil reagere med negative følelser fx i form af angst vrede, depression og hjælpeløshed © D.Damm 2009 Elkind D 2001, Mamot,M; Zachariae,B 2003

Inklusion – eksklusion? Institutionsbehandling af børn og unge med adfærdsvanskeligheder Generelt dårlige resultater. Afvigende venner skaber en kontekst hvor problemadfærd forøges. ”Smitteeffekt”. Alternative skoler: negative effekter i form af øgede adfærdsmæssige og faglige problemer ses især ved de skoler der samler de adfærdsforstyrrede børn og unge. Hårde semimilitære interventioner autoritær disciplinering, kontrol, hård fysisk træning, straf m.m. virker imod hensigten – bidrager til at øge adfærdsproblemerne. ”Eksklusion er en meget risikabel strategi” (Nordahl et al 2008) © D.Damm 2009

Skolebaserede tiltag når der også er adfærdsproblemer Ikke ekskluderende tiltag har moderat til kraftig effekt! Skole og klassecentrerede tiltag er virksomme i forhold til pjækkeri, dårlig trivsel og skolefaglige nederlag for børn med adfærdsproblemer der er mere at hente ved at omstrukturere det generelle indlæringsmiljø i skolen end ved ensidig satsning på individ-orienterede tiltag. De fleste børn der har adfærdsvanskeligheder udover deres ADHD har også behov for specifikke individcentrerede tiltag. © D.Damm 2009

Skolebaserede interventioner Skolens betydning og muligheder været undervurderet Specifik og massiv indsats skolemæssigt er en klart beskyttende faktor Metoder: Elevfokuseret Skole og klassefokuseret © D.Damm 2009

Skolebaserede interventioner Elevcentreret Træning af social kompetence Adfærdskorrigerende Systematisk respons på ønsket og uønsket adfærd Specialundervisning Skolecentreret Generel strategi for skolens holdning til adfærdsproblemer, mobbepolitik m.m. Regler der er fælles ! og positivt formulerede og konsekvenser ved regelbrud lærerstyring; træning i samarbejde, interaktiv undervisning Fokus på højt fagligt niveau og faglig kompetence hos eleverne © D.Damm 2009

Interaktiv undervisning og børn med ADHD Barnet skal opfylde specificerede delmål for læring før de fortsætter med mere avancerede opgaver. Barnets arbejdsopgaver differentieres i forhold til individuelle behov og færdigheder Lærerens vurdering af barnets faglige præstationer bestemmes af den enkelte elevs faglige standpunkt og fremgang siden sidste vurdering – ikke af sammenligninger med andre elevers præstationer. Læreren kontrollerer hyppigt at barnet har forstået det faglige stof © D.Damm 2009

Hyppigt negativ måde at søge kontakt (skubber, slår m.m.) Småbørn med ADHD Hyppigt negativ måde at søge kontakt (skubber, slår m.m.) Svært ved at få erfaringer Mange lyde + Taler højt Voldsomme vredesudbrud Klodset finmotorisk Urolig og omkringfarende Svært ved at overse krænkelser © D.Damm 2009

Støtter barnet Klart udtalte forventninger fra den voksne Forudsigelighed Fornemmelse af kontrol Indlæring af arbejdsstrategier Mulighed for at arbejde med faktuel viden Træning af specifikke regler © D.Damm 2009