Behandling og pleje af tværsnits patienter på intensiv Karen-Lise Welling, overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk klinik

Høje rygmarvsskader Aspekter af intensiv terapi Karen-Lise Welling, overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk klinik

SCI – without radiological abnormality Spinal Cord Injury SCIWORA – SCI – without radiological abnormality SCI

SCI - på kort og lang sigt Google Vejrtrækningsbesvær ved skade i øvre torakale og cervikale rygmarv Blodtrykspåvirkning Lammelser Vandladningsbesvær med risiko for urinvejsinfektioner og nyrepåvirkning Tarmtømningsproblemer med risiko for forstoppelse Tab af følesans med risiko for tryksår Temperaturreguleringen er skadet, stærk svedtendens er hyppig Ændring i hormonreguleringen og stofskiftet bl.a. som følge af fysisk inaktivitet Knogleafkalkning med øget risiko for brud Påvirket seksualfunktion og nedsat frugtbarhed hos mænd SCI - på kort og lang sigt

Tidsforløbet på intensiv er dynamisk Modtagelse - vurdering og resuscitation <1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation, videre udredning 1-3 døgn (<72 timer)– udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat, supportiv behandling >3 uge – afvanding > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Tidsforløbet på intensiv er dynamisk

SCI – Primære overvejelser < 72 timer ABC Resuscitation Sekundær forebyggelse Neuroprotektion Smerte, angst Analgesi, sedation Diagnostik Associerede traumer Kirurgi Anæstesi SCI – Primære overvejelser < 72 timer

SCI – Sekundær forebyggelse Lejring, decubitus profylakse Psykosocialt, angst Venøs tromboembolisme Respiration Cirkulation NIA 2093 Ernæring, BS RESPIRATORISKE tiltag Urogenitalt Gastroentestinalt SCI – Sekundær forebyggelse

Akut rygmarvsskade – MÅL for behandlingen RESUSCITATION af vitale funktioner Forebygge sekundære skader Forebygge og behandle komplikationer Tidlige komplikationer: Hypotension ødemforværring, trombe Sene komplikationer: Respiratoriske infektioner, decubitus, urologiske Optimere forhold af betydning for det senere liv – forebyggelsen i akutte fase kan have livslange implikationer for patienten og samfundet Akut rygmarvsskade – MÅL for behandlingen

TRAUMECENTER MODTAGELSE RESUSCITATION VISITATION Klinisk vurdering af rygkirurg, neuroanæstesiolog og teamleder 5-8000 Blodprøver – billeddiagnostik (rtg, CT) RESUSCITATION A airway, B breathing, C circulation, D disability, E exposure VISITATION NIA 2093(4131) – hvis intensiv krævende problemstillinger U 3161 – NIA læge orienteres TRAUMECENTER

I TC vurderes: Intensiv krævende? Intensiv krævende problemstillinger kan f.eks. være Respiratoriske – A, B Cirkulatoriske - C Komplekse – A, B, C, D, E Neurologiske - D Visiteres til Neurointensiv afsnit 2093 efter forudgående aftale med NIA vagtlæge 5-1427 Hvis visitation til U orienteres NIA vagtlæge 5-1427 I TC vurderes: Intensiv krævende?

Intensivt forløb - rygmarvsskader Modtagelse - vurdering og resuscitation igen 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation, videre udredning 1-3 døgn – udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat, supportiv behandling >3 uge – afvanding > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Intensivt forløb - rygmarvsskader

Modtagelse på NIA 2093 S C I = Spinal Cord Injury Vurdering - igen Resuscitation – igen Secondary Survey S C I = Spinal Cord Injury Modtagelse på NIA 2093

RESPIRATION - SCI Anatomi Umiddelbar vurdering Overvejelser Forhold omkring intubation og anæstesi Ventilation Tracheostomi RESPIRATION - SCI

Anatomi – RESPIRATION … 3,4,5 keeps diaphragma alive…. Primære inspirationsmuskler Diafragma (C3-C5) Interkostalmuskler (Th1-Th11) Access. inspirationsmuskler M. sternocleidomastoideus M. trapezius (begge n. accessorius) Mm. scaleni (C3-C8) Ekspirationsmuskler: M. obliquus M. transversus (begge Th7-L2) M. rectus (Th8-L2)

SCI - respiration Respirationssvigt – type A . Centralt – ”drive” B. Luftvej C. Ventilationsorgan, pumpe D. Oxygeneringsorgan, lunger Undersøgelserne er rettet imod årsagen til svigtet, og det er behandlingen også SCI - respiration

Primære overvejelser - RESPIRATION Tænk lige på anatomi og gør dig klart, hvad du kan forvente klinisk Alle SCI patienter monitoreres for respirationssvigt de første dage efter skade Alle basis respiratoriske parametre: VC, ABG - primært og i intervaller Direkte på NIA - Tetraplegi og skadeniveau C5 og over 95% C1-4 skader resp insuff Overvej mekanisk ventilation hos alle tetraplegiske patienter 60-84% respisuff af alle med lavere skader Tidlig tracheostomi hos sandsynlig langvarig eller permanent respirator behandling Forkorter ITA forløbet - 17-41% desuden er der ofte dysfagi Alder? Vægt? Primære overvejelser - RESPIRATION

SCI - basisvurdering af respiration A – airway Frie luftveje 17-41% af tetra’er tillige dysfagi B – klinisk: Paradoks respiration, hosteevne, RF, sekret Tælleprøve: Patient tæller højt på én maksimal inspiration. Hvis patienten når 10 svarer det til ca. 1 L. Hvis patienten når 10-15, svarer det til ca. 1,5 L, mens 25-30 svarer til ca. 2 L. Normale kan nå at tælle til ca. 60 Vital kapacitetsmåling Den primært VIGTIGSTE undersøgelse hos patienter ved SCI >T6 SCI - basisvurdering af respiration

SCI - VC samt blodgasanalyse Vitalkapacitet – VK eller VC Tyk – tynd, høj – lav, ung – gammel Normalt 60-80 mL/kg Hurtigt fald eller værdi <15-20 mL/kg: Kritisk SAT Normal Arterieblodgas - ABG PaO2 normal – lungen fejler ikke noget PaCO2 – normal pH normal SBE måske normal – men værd at kigge på (fra – mod 0) Na – husk Natrium, den vigtigste ion hos neurointensivisten! Veneblodgas – VBG Centralvenøs PvO2 altid en god idé – mere under ”cirkulation” SCI - VC samt blodgasanalyse

SCI – sekret og respirationssvigt Sekretdannelse og sekretophobning Respirationssvigt – akut – høje skader >C5 - 95% får respirationsinsufficiens C5-T1 – resp insuff afhængig af alder, vægt, højde og præmorbid status - 84% Respirationssvigt – subakut – alle er i risiko T1 og ned – 60% - Ekspiratoriske muskle - intercostal internus og abdominaler – har thorakal innervation: Ineffektiv hoste Innervation: Svigt af sympaticus innervation til bronchier øger den vagalt medierede produktion af bronchial sekret Sugning er ofte insufficient til at fjerne sekret 4:1 har atelektaser (ve. Basal) og pneumoni < 4 uger SCI – sekret og respirationssvigt

Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fællesproblem er 1 Respirationspumpen er svag! ANATOMI Diaphragma: Hovedinspirationsmuskel Thoraxmuskler: Assisterer diaphragma Abdominal muskler: Ekspiration, hoste Øvre luftvejsmuskler: Mund, uvula, gane, tunge, larynx – sikrer, at luftvejen er åben og sikrer synkefunktion

Hypodynamisk respirationsinsufficiens Fælles patogenese til svigt Strategi ABG Tages per konvention, men er uden værdi i initiale vurdering Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål Sammen med klinisk vurdering – hoste & rtg. Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF) Elektiv tidlig INTUBATION! NIV? Atelektase Nedsat hoste Infektion Sekret Resp.insuff. Mange NIA døgn CIP? ATIN? ARDS? Sepsis MORS

20 årig vandskiløber rammer underjordiske sten ved Svanemøllen havn og får inkomplet SCI som følge af C6-7 læsion Dag 1: 1 l ilt, paradoksrespiration, SAT 100 Dag 2: 1 l ilt, hosteinsuff, noget sekret Dag 3: 4 l ilt via næse – SAT 97, noget sekret Dag 4: 7 l ilt – SAT 93 i perioder, sekret Aften dag 4: NIA tilkaldes af fys, desaturerer, ikke noget særligt sekret (hvorfor mon det?) SCI - Case

SCI Intubation Overvej konservative metoder Intuberes – elektivt VK! Nedsat hoste Jamen, pt. havde fine farver og A-pkt…..? Overvej konservative metoder Manuelt ass. Hoste, cough assist, pulmonal hygiejne, sugning, fugter, inhalationsbehandling osv Reid DW et al. J Spinal Cord Med 2010,33,353-370. Intuberes – elektivt VC < 15-20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t eller svælgparese Intuberes – akut Undgå det så vidt muligt Tracheostomi Tænk allerede nu tanken www.pva.org: Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury, 2008

Non Invasiv Ventilation SCI og NIV? JA ….. Vågen, lav læsion Kun lidt, løst sekret Ingen infektion Stor ekspertise Prøv? Max 6-8 t NEJ! Dysfagi Høj læsion En del, sejt sekret Tegn på infektion Ingen håndfunkt NIV er af begrænset nytte ved svær Guillain Barre. Hvis bulbær svaghed vil øvre luftvejskollaps øge luftvejsmodstand og der er ingen luftvej beskyttelse mod sekret ved noninvasive teknikker. Non Invasiv Ventilation NEJ? JA?

Fiber intubation foretrækkes…(vi har nu engangsfiberskoper) Succinylcholin – det korrekte valg til akut intubation hos SCI patienter < 48 timer efter skade > 48 timer: Non-depolariserende neuromuskulær blokerende stof Hvis forventet svær intubation: Vågen fiberintubation SCI – hvordan intubere?

SCI – hvordan ventilere? ANDERLEDES – end I har lært!! En del studier om ventilationsstrategier hos SCI – typisk, flest fra rehabilitation og weaningsfasen PRINCIP – Store Tidal Volumina! Start 15 ml/kg. Op til 20 ml/kg og mere langsomt og <40 cm vand peak tryk. Betyder bedre outcome, hvad angår atelektaser samt tidspunkt for aftrapning – samt senere lungefunktion Hvis ALI eller ARDS (PaO2/FiO2 ratio < 300 hhv. 200), 6-7 ml/kg og lavere plateau tryk (30 cm vand) Berney et al. Spinal Cord 2011,49,17-29 SCI – hvordan ventilere?

SCI - ventilation Manuel ventilation? I hvertfald SUK Bronchodilatation beta-2 stimulerer surfakant Mucolytica – inhaleret acetylcystein en option/NaCl inhalationer alternativ Fugtet luft – always! Lunge- og almen fysioterapi og mobilisering Når infektionsfri og FiO2 < 40%, pauser (pauser frem for langvarig Pressure Support) – vores nye Dräger har gode muligheder Ha’ en struktureret respiratorisk plan! SCI - ventilation

Tracheotomi Kate Moss

Tidlig tracheostomi foretrækkes Mere sikker luftvej Mindsker behovet for sedation Nedsætter luftvejsmodstanden Psykologisk / patient komfort (spise/drikke, tale) Letter mobilisering Mindsket mortalitet Flaatens arb. Om bedre overlevelse ved tidlig tracheostomi (ICU tid, mortalitet, respiratortid) Tracheostomi giver bedre overlevelse, tidlig endnu bedre og færre ICU ressourcer Tracheotomi Fordele Overtal rygkirurg til tracheostomi samtidig med kirurgisk indgreb! Aftal med ØNH (5-1249) at udføre indgrebet, når rygkirurg er færdig

Sandsynlig tracheostomi Sandsynlig trachostomi hvis… Komplet tetraplegi Højt niveau Preeksisterende medicinsk lidelse som KOL Udviklet pneumoni Tidlig tracheostomi mindsker hverken VAP eller mortalitet, men forkorter ITA tid og respirator dage Flaatens arb. Om bedre overlevelse ved tidlig tracheostomi (ICU tid, mortalitet, respiratortid) Tracheostomi giver bedre overlevelse, tidlig endnu bedre og færre ICU ressourcer Tracheotomi Griffiths et al, 2005

Kanyler - tracheostomi Almindelig Portex blue line – lavtryks cuff. 8,0 mænd, 7, 0 kvinder, cuff fyldes med luft og der måles cufftryk Adipøse – overvej justérbar eller ekstra lang tube Først langt henne i forløbet, når perioder med afcuffing bliver aktuelt – skift til SILIKONE tube (hvid, blød, lækker) Silikonetuber er ”glatte” – fordi cuff’en ikke fylder noget. ”Glat” tube = silikonetube med cuff = siliconetube uden cuff Siliconetuber’s cuff er semi-permeable for luft Siliconetuber’s cuff skal fyldes med VAND Cufftryk kan ikke måles Må ikke være cuff’et op i mange døgn Flaatens arb. Om bedre overlevelse ved tidlig tracheostomi (ICU tid, mortalitet, respiratortid) Tracheostomi giver bedre overlevelse, tidlig endnu bedre og færre ICU ressourcer Tracheotomi

Intensivt forløb - rygmarvsskader Modtagelse - vurdering og resuscitation igen 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation, videre udredning 1-3 døgn – udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat, supportiv behandling >3 uge – afvanding > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Intensivt forløb - rygmarvsskader

SCI - undersøgelser og udredning CT – fra TC MR – columna – snarest muligt for at få afklaret bløddels- og ligamentskader Anden billeddiagnostik – inden for de første 4 timer efter patientens modtagelse Ankomstprøver: TC, NIA 1. døgn + dgl + dyrkn. Medicin: NIA - standardplan SCI - undersøgelser og udredning

SCI på intensiv 1 døgn – Halskrave? Sandsæk? Stiv halskrave fra TC såfremt: Hvis potentiel risiko for cervical SCI Uafklaret traume eller CT Ændret mental status Mistænkt traktiontraume Tegn til intoxikation Smerter eller ømhed over ryg SCI på intensiv 1 døgn – Halskrave? Sandsæk?

SCI på intensiv – FORFLYTNING Immobilisér Men af spine board hurtigst muligt (tryk/decubitus) Hvis cervical fraktur/dislokation: 4 personer, erfaren læge holder hovedet og styrer flytning – in line immobilisation Stiv halskrave, sandsække, fast underlag Hvis thorakolumbal fraktur/dislokation: 3 personer minimum på samme side af patienten Glidemadras kan anvendes. Transport på fast underlag SCI på intensiv – FORFLYTNING

SCI på intensiv Varighed af immobilisation Bevar immobilisation indtil definitiv behandling Vurdér huden og start decubitus profylakse Vending en-bloc, hvis længere tids immobilisation forventes Vending en-bloc hver 2. time. Selv om man vendes en-bloc kan man godt lejres på siden: Ryg – højre – ryg - venstre SCI på intensiv Varighed af immobilisation

CIRKULATION - SCI Anatomi Umiddelbar vurdering Behandling af hypovolæmi Arrytmi og behandling Senere tiltag – afvanding, evt Gutron (= p.o. Noradrenalin!) CIRKULATION - SCI

SCI – SHOCK Neurogent og spinalt shock NEUROGENT – ved cervical eller høj thorakal læsion af medulla spinalis blokeres sympatisk nerveaktivitet SPINALT – tab af alle motoriske og sensoriske funktioner under læsion SCI – SHOCK

SCI – neurogent shock Hjertets sympatiske innervation T1-4 er afbrudt Vagus overvægt – fremmer tendens til bradykardi og reduceret myokardiel kontraktilitet Arteriole dilatation Pooling af blod i vener Accentuerer spinale skade, hvis ikke behandling SCI – neurogent shock

Neurogent shock – ved cervical eller høj thorakal læsion Bradykardi (evt. SVT/VT) – mest udtalt de første 2 uger Nedsat kontraktilitet Perifer vasodilatation  Hypotension SCI – NEUROGENT Shock

SCI – NEUROGENT Shock Svær hypertension Subendokardiel myocytnekrose Kan forudgås af KATAKOLAMIN ”surge” Svær hypertension Subendokardiel myocytnekrose Ve. ventrikelsvigt  Neurogent lungeødem SCI – NEUROGENT Shock

SCI - cirkulation 1. prioritet Forebygge og behandle hypotension Mål – bevare optimal vævsperfusion og behandle evt shock Midler - Volumen resuscitation (preload)! Vasopressor, inotropi (Dopamin/Nadr, både α- og β- effekt – er OK UNDGÅ efedrin ved cervical SCI - refleksbradykardi Sufficent perfusion af rygmarven Tilstræb MAP >85 mm Hg minimum 7 døgn, som ødemfasen forventes at vare og undgå BT systolisk < 90 mm Hg (Class III evidens) Analogt til TBI! Klinisk anvendelig analog for medullært perfusionstryk til ”CPP” perfusion findes ikke SCI - cirkulation

Vurdér graden af shock (lactat, SBE, TTE, timediureser, klinik) og behovet for fortsat volumen resuscitation Ekskludér andre årsager til shock før diagnosen ”neurogent shock” sættes til at være årsagen til hypotension SCI – lactat, SBE

Vagus overvægt – fremmer tendens til brady dysrytmier – som igen kan medføre hypotension og asystoli Hyppigere de første 2 uger efter skaden Bradykardi ofte associeret med stimuli som endotracheal sugning Ideel behandling både alfa og beta adrenerg virkning – til at mødegå tab af sympatisk tonus og give chonotrop support til hjertet (isoprenalin) Ikke sjældent pacemaker SCI – bradykardi

Intensivt forløb - rygmarvsskader Modtagelse - vurdering og resuscitation igen 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation, videre udredning 1-3 døgn – udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat, supportiv behandling >3 uge – afvanding > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Intensivt forløb - rygmarvsskader

SCI – Gastrointestinal funktion Simpelt princip: Stor mave – små lunger Stor mave – øget abdominalt tryk – obstipation, evt. paralytisk ileus, kvalme, aspirater, anorexi, dålige lungeekspansion og forringet venøst tilbageløb Læsioner over T6 – udtalt obstipation (86%), manglende anal relaksation under defækation give risiko for megakolon Am J Gastroenterol 2006;101:2290-2299 Tarmregime: Magnesium oxid 1500 mg vesp, movicol pulver p.n., peristaltikfremmende fra 2 døgn og daglig digital rømning Akut abdomen: Ikke sjældent i hos traumatisk SCI >T6 uden klassiske kliniske fund med ledsaget af autonom dysrefleksi Ætiologi: Perf. Ulcus, cholecystitis, pancreatitis, tarmiskæmi, divertikulitis Paraplegia 1995;33:704-706 SCI – Gastrointestinal funktion

SCI – Gastrointestinal funktion Så – start en fast tarmregime (…) Stress ulcus profylakse? H2 vs. Syrepumpehæmmer? Vurdér synkefunktion før oral indgift Dysfagi tilstede hos 17-41% af tetraplegikere på et eller andet tidspunkt fra ankomst til udskrivning Skyldes – trachostomi, ødem, evt. halo, anterior kirurgi og højt neurologisk skadeniveau, evt. samtidig TBI Mål: Én afføring dagligt Neurogen bowel management in adults with SCI (1998) SCI – Gastrointestinal funktion

SCI – Ernæring og BS kontrol Enteral frem for parenteral Ernæring skal startes straks og senest 24-38 t efter skaden Standard ernæringsprodukt Ideelt: 30 min indirekte kalorimetri I praksis: 20 kcal/kg, 1 g protein/kg Semirecumbent position SCI – Ernæring og BS kontrol

SCI - Thromboseprofylakse LMWH efter primær hæmostase Mekanisk kompression Evt. intermitterende pneumatisk kompression Mobilisering SCI - Thromboseprofylakse

SCI - Renalt KAD – med temperaturføler – primært Topkateter – hvis infektion eller langvarigt forløb Steril Intermitterende Kateterisering - SIK Kræver initialt blære scanning hver 2. time, stabil væskeindtagelse og fortrolighed med forventet blærevolumen Kræver en let udførlig praktisk procedure Alternativ topkateter SCI - Renalt

Intensivt forløb - rygmarvsskader Modtagelse - vurdering og resuscitation igen 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation, videre udredning 1-3 døgn – udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat, supportiv behandling >3 uge – afvanding > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Intensivt forløb - rygmarvsskader

SCI - Medicin Tromboseprofylakse – efter vægt, høj dosis Laksans: Magnesia 1500 mg vesp, Movicol, Actilax 10 x 1-2 Smerte/feber: Paracetamol 1 g x 4 Neurogene smerter: Nortriptylin, amitriptylin først (aht tilskud), senere evt. gabapentin Elektrolyt: Kaliummixt 40 mmol x 3 Efter behov: Antibiotika, morfin, laxans SCI - Medicin

SCI – Infektioner, feber Pulmonale – incl. kolonisering Urinveje Kateterrelateret Gær? Pneumoni, pneumoni, pneumoni – for at forebygge, forebyg årsag: paralyseret muskel og elendig sekret moblisering. Forebyg sekretstagnation! Forebyg atelektase! SCI – Infektioner, feber

SCI - INFEKTIONER SCI er en uafhængig prædiktor for infektion hos traumeptt. (OR 5,0) J Trauma 1999;47:923-927 Højdosis steroid er en dokumenteret risikofaktor NASCIS II, NASCIS III Evidens for immundysfunktion hos ptt. m. SCI (proportionalt med neurologisk deficit): NK-celleantal / -cytotoxicitet, T-cellefunktion, makrofagers fagocytose, IL-2 + IL-6 niveau m.v. J Spinal Cord Med 2000;23:109-110 Oftest lunger (VAP, nedsat hostekraft, atelektase) og urinveje (forhøjet blæretryk, residualurin, refluks) Tidlig tracheostomi? (OR 0,4 for VAP-mortalitet) Am J Med 2006;119:897.e13-9 Tidlig seponering af KAD m. overgang til éngangskath. Infektionsmistanke uden oplagt fokus: OBS okkult abdominal infektion

VAP ventilator associated pneumonia Kumuleret risiko 1-3 % / døgn hos respiratorptt. Chest 2000;117(Suppl):186-187 Mortalitet 20-25 % hos traume-patienter VAP-diagnosen vanskelig hos traume-patienten: - øvre luftvej + trachealtube hyppigt koloniseret - feber og leukocytose hyppig og uspecifik (SIRS) - lungekontusion / blødning / ARDS = infiltrat 9.721 intuberede traume-ptt. undersøgt med bronkoskopi + kvantitativ BAL (> 105 CFU/ml) Døde < 48 t ekskluderet VAP: 5,6 % Mortalitet: Total 2 % vs. VAP 21 % SCI: OR 3,9 for VAP (p = 0,0001) J Trauma 2003;54:724-730

Intensivt forløb - rygmarvsskader Modtagelse - vurdering og resuscitation igen 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation, videre udredning 1-3 døgn – udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat, supportiv behandling >3 uge – afvanding > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Intensivt forløb - rygmarvsskader

SCI – supportiv behandling Tracheostomi og kirurgi skal hve fundet sted Infektionsovervågning ”Feber” Tarmfunktion Elektrolytovervågning (Natrium) Mobilisering Psykisk social støtte (familie, sygeplejerske (plejeteam), læge, præst) Decubitus Trombose observation (Respirator) SCI – supportiv behandling

SCI – Ortostatisk hypotension Definition: Systolisk BT fald > 20 mm Hg og/eller diastolisk BT vald > 10 mm Hg ved overgang fra liggende til stående stillling Ses hos 75% af alle med SCI over T6 Årsag: Manglende supraspinal kontrol over kapacitanskar (f.eks. Splanchnicus) Baroreceptor dysfunktion (arcus aorta, coronarkar, sinus carotici) Bortfald af skeletmuskelpumpen preload,  cardiac output Kardiovaskulær ændret følsomhed ( blodvolumen,   NO-produktion) Hyponatriæmi (ADH aktivitet) Profylakse: Normovolæmi/-natriæmi, støttestrømper, hovedgærde  Spinal Cord 2006;44:341-351 SCI – Ortostatisk hypotension

SCI – SPINALT Shock SPINALT shock Tab af alle motoriske og sensoriske funktioner under niveau for medullære læsion Specielt ophævet muskeltonus og ophævede reflekser Spinalt shock kan klinge af i løbet af timer/dage eller vare i flere uger – altså forbigående Overgår til spastisk øget tonus og hyperrefleksi. SCI – SPINALT Shock

SCI – autonom dysfunktion Definition: Paroxystisk hypertension, hovedpine, bradykardi, svedudbrud hos patient med læsion over T6 – jo højere, jo mere udtalt 90% af alle med debut uger til år efter læsionen, men hos 6% inden for den første måned J Neurotrauma 2003;20:707-715 Ætiologi: Viscerale (sjældent somatiske) afferente inpulser giver hyperaktivitet i thorakolumbal sympaticus uden supraspinal hæmning – giver hypertension ledsaget af baroreceptor udløst vagal bradykardi Medvirkende: Adrenerg receptor opregulering?? Synaptisk reorganisation? Sprouting? Stimuli: Distenderet hulorgan (BLÆRE, tarm) berøring, decubitus, okkult fraktur, instumentering, kirurgi. SCI – autonom dysfunktion

SCI – Autonom dysfunktion Behandling Eliminér udløsende årsag Alfa blokerende behandling eller anden antihypertensiv medicin Glycerylnitrat (IKKE hvis viagra eller lign. Har været anvendt inden for 24 t) Nifedipin Clonidin Klorpromazin SCI – Autonom dysfunktion

Intensivt forløb - rygmarvsskader Modtagelse - vurdering og resuscitation igen 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation, videre udredning 1-3 døgn – udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat, supportiv behandling >3 uge – afvanding > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Intensivt forløb - rygmarvsskader

SCI - afvanding Vej patienten snarest muligt og 3 gange per uge Stol kun i begrænset grad på væske skema regnskab Vær opmærksom på Natrium fra starten Balance mellen hypotension og afvanding Noradrenalin helt legalt i lang tid! Husk ScvO2 Når afvanding er tilendebragt – overvej ”Gutron”, hvis fortsat problematisk hypotension Vedvarende kontrol af Natrium SCI - afvanding

Intensivt forløb - rygmarvsskader Modtagelse - vurdering og resuscitation igen 1. døgn – secondary survey og fortsat resuscitation, videre udredning 1-3 døgn – udredning og operation, evt. tracheostomi, ødemfase 1. uge – stabilisering efter operation, ødemfase 2-3. uge – cirkulatorisk resuscitation fortsat, supportiv behandling >3 uge – afvanding > 5 uge – hvis stabil: Aftrapning, videre visitation Intensivt forløb - rygmarvsskader

SCI – videre visitation .1. Ortopædkirurgisk klinik U – hvis aftrappet respirator eller afcuffet kanylebærer Respirator: I ventetid – intensiv afdeling på lokalsygehus (elendig ide) Respirationscenter Øst – Glostrup Klinik for para- og tetraplegi, Hornbæk (Intet genoptræningspotentiale: Pleje på forskellige niveauer? Hjem, plejehjem. Hvis afslutning (som regel 1-2 døgn, når aktuelt) .2. .3. .4. .5. SCI – videre visitation

SCI – hjem!