Kommunikation i almen praksis med fokus på forandring /ved cand. mag. i pædagogik og antropologi Annemarie Dencker

Overskrifter: Introduktion til Den Motiverende Samtale Teori om forandring Formidling og forståelse af information Kommunikationsfærdigheder generelt

Introduktion til ”Den motiverende Samtale”

Motiverende samtale – en definition Motiverende samtale er en - Samtalemetode, der øger indre motivation til forandring igennem undersøgelse og afklaring af ambivalens (Miller 1991)

Motiverende samtale er… Formålsrettet og styret Klientcentreret og åben

Den motiverende samtale Formål: Gennem dialog At hjælpe patienten til at undersøge om der er et motiv og en vilje til en adfærdsforandring At afklare og undersøge ambivalensen At afklare ressourcer og forhindringer At give realistisk støtte til forandringen Herigennem mobiliseres patientens egen beslutningsproces, vilje og egne ressourcer

Grundholdninger Dialog Respekt Accept At lytte og forstå - bag den motiverende samtale Dialog Respekt Accept At lytte og forstå Give personligt valg og ansvar

Forudsætninger for Mot. Sam. Opmærksomhed på grundlæggende antagelser i mødet med patienten

Grundlæggende antagelser I Personen bør forandre sig Personen ønsker at forandre sig Det er helbredet der motiverer Ændring er lig med succes Personen er enten/ eller motiveret Det rigtige tidspunkt for forandring er nu ”De gode argumenters lov”

Grundlæggende antagelser II ”Det er mig der er eksperten – det er mine råd der gælder” ”Hvis jeg er fantasifuld nok i min rådgivning vil patienten ændre adfærd” Det er grundlæggende mit ansvar at patienten ændrer adfærd

Rådgiverens tilgang Forforståelser erkendes og sættes i parentes Patienten hjælpes til at beskrive alle rygningens betydninger og oplevelser Alle patientens beskrivelser er lige gyldige

Forandring

Stages of Change (Prochaska og DiClemente)

”Stages of Change” Bedømme patientens parathed/motivation til forandring Matche intervention med parathed Sætte mål for interventionen Anvende motiverende samtale

Parathed: ”Jeg vil og jeg kan!” Vilje: Hvor vigtigt er forandringen? Evne (Self - efficacy): Tillid til egen styrke

Parathed Høj Høj/lav Lav/høj Lav Har vilje og selvtillid Har vilje men mangler selvtillid Mangler vilje, men har selvtillid Mangler både vilje og selvtillid Høj Høj/lav Lav/høj Lav

Ambivalens Ambivalens er modsatrettede holdninger, tanker og følelser over for samme fænomen eller person Ambivalens er normal i enhver beslutnings- og forandringsproces Ambivalens kan have mange omdrejnings-punkter. Man kan skelne mellem tre temaer: vil / vil ikke kan / kan ikke tør / tør ikke

Værdier Følelser Tanker Handlinger U b a l a n c e A m b i v a l e n s Stabil rygning Stabil ikke rygning Tanker Handlinger Indsigt, erkendelse, betydning, dyb vilje Forstyrrelse, udefra eller indefra U s i k k e r h e d U t ry g h e d

Åbne og lukkede spørgsmål 1. Hvad kan du godt lide ved at ryge? 2. Hvad gør, at du evt. overvejer et rygestop? Lukkede: 1. Hvor mange cigaretter ryger du om dagen? 2. Har du forsøgt at holde op med at ryge før?

Ledende spørgsmål ”Har-du-tænkt-på-at-gå-tur-med-hunden”-spørgsmål: Kunne du ikke prøve at spise frugt om aftenen i stedet for chokolade? Tror du ikke, at det ville være bedre at bruge nikotinsubstitution, når du nu er så bange for abstinenser? Spørgsmålene indeholder et forslag til handling og lægger op til ja og nej svar. Dette kan klienten opleve som et pres til at tage en (for tidlig) beslutning. Klienten svarer med ”ja, men” og ”jo, men” og samtalen begynder at køre i ring.

Aktiv lytning At lytte til indhold, holdninger, betydninger og følelser. Stille uddybende spørgsmål med udgangspunkt i klientens ordvalg. At tåle små pauser der giver plads til følelser Øvelse i at lytte, nysgerrighed og at stille spørgsmål – uden at gå til råd-givning og vurderinger. 2 og 2 sammen. Den ene fortæller om en drøm for fremtiden og den anden udforsker drømmen grundigt. Herefter vender rådgiveren blikket mod en evt. vej til drømmen gennem udforskning – men stadig uden vurderinger og råd-givning. Evt i plenum?

Flere typer spejling Simpel spejling (indhold) Dobbeltsidet spejling (spejling af ambivalensen) Øvelse: to og to, Den ene finder en adfærdsforandring fra sit eget liv hun selv synes hun burde eller andre synes hun burde. Men som hun slet ikke er parat til og er meget ambivalent eller afvisende over for. Den anden part skal udforske adfærdsforandringen og hendes overvejelser gennem få spørgsmål og mange spejlinger (hver anden respons).

Eksempler på spejlinger ”Før sagde du, at det er svært for dig at lade være med at ryge når du er til fest… kan du prøve at sige lidt mere om det, hvordan er det svært?” (spejling+undersøgelse) ”Det du siger er altså, at rygning er den bedste måde for dig at slappe af på” (spejling) ”Ok, så på den ene side har du altså gode argumenter for at holde op, fordi du tit har ondt i halsen - og på den anden side har du prøvet at stoppe, men faldt hurtigt i igen - så du vil gerne kvitte, men det er svært?” (spejling af ambivalens)

Interventionsformer: Beslutning/ Førovervejelse Overvejelse Forberedelse Giv personlig feedback Giv konkret viden Spejl rygerens holdninger Konkretisér barrierer Giv indirekte håb Afklar beslutnings-balance: For / imod Undersøg rygevaner Praktisk og mental forberedelse, gode råd Stopdato Rådgivning om abstinenser, substitution Realisme Undgå: For hurtig rådgivning Forpligtende aftaler For meget information Utålmodighed At blive for rådgivende (husk dialog: Hvad mener du?) Argumentation, diskussion og råd Opfordringer til at stoppe For meget information

Interventionsformer: Handling Vedligeholdelse Tilbagefald Støtte og opmuntring Abstinensreaktioner & nikotinpræparater Beslutningsbalance med fokus på årsager til stop og positive effekter Forudse risikosituationer Konkretisér erstatninger Realistisk rådgivning Viden om ophør, hvordan trangen aftager mv. Beslutningsbalance med fokus på de konkrete oplevede positive effekter Erindre fordele og ulemper Normalisér svære perioder og trang Identificér risikosituationer Konkretisér erstatninger, hvad virker? Evt. belønning Giv tidsperspektiv Normalisér tilbagefald Et skridt imod målet Bruge erfaringer og kvalificere ressourcer Ny beslutningsbalance Ny plan Give håb

Ophørsfaser og interventionsformer Beslutning / forberedelse Førovervejelse Overvejelse Handling Vedligeholdelse Tilbagefald STOP Målet for samtalen er: At komme i dialog med rygeren At støtte og afklare motivationen At støtte den praktiske forberedelse At støtte den praktiske gennemførelse At forebygge tilbagefald At opkvalificere ressourcer At give hjælp og opmuntring At lære af sin erfaring

Nogle centrale begreber Motivation Ambivalens Empati Modstand Kontakt

Motivation: Sandsynligheden for at en patient vil påbegynde, fortsætte og fastholde en specifik forandringsstrategi (Miller 85b)

Hvad er motivation? En indre drivkraft – energi Positive tanker Ønske om at tilegne sig de færdigheder som kræves for at nå målet Vilje til at acceptere omkostningerne ved forandringen Parathed til at ændre adfærd (timing)

Motivation: En fleksibel størrelse Motivation er en tilstand af parathed eller iver efter at forandre sig Motivation er at være villig til at følge et adfærdsændrende program Tilstanden kan variere over tid og sted Tilstanden kan påvirkes Miller, (1985b).

Empati Evnen til at leve sig ind i andre menneskers tankeverden og oplevelsesverden Der tilstræbes en situation ”som om” rådgiveren oplever det samme som klienten, idet det erkendes, at total identifikation er umulig og uhensigtsmæssig

Empatisk spejling indebærer: At formidle til patienten, at man har forstået, hvad han har sagt. At formidle at man har forstået hvad det betyder for ham. At formidle at man har forstået det følelsesmæssige indhold. At patienten ender med at føle sig forstået

Udtryk empati Accept faciliterer forandring Aktiv lytning er basal (reflekter) Ambivalens er normal

Modstand Kan forstås som alle de måder en person forsvarer sin psykiske integritet på over for andre personers uønskede påvirkninger

Hvordan kan ”modstanden” udtrykkes? Forsvarer Diskuterer Afbryder Ignorerer

Hvordan ser modstand ud? I Patienten modargumenterer ”du tager fejl” ”Hvad ved du om det?

Hvordan ser modstand ud? II Patienten går i forsvar ”det er også min kone…” ”jamen…” ”det er på grund af…” ”man tager vel ikke skade af en enkelt….”

Hvordan ser modstand ud? III Patienten: afbryder minimerer er pessimistisk tvivler er uvillig til forandring ignorerer

”Gå med modstanden” Undgå diskussion Undgå at konfrontere modstanden Nye holdninger inviteres Modstand er et signal Patienten er den nærmeste til at finde svar og løsninger

Hvad gør man ved modstand? Brug spejlinger (du synes, du mener, du tænker at..) Stil undersøgende spørgsmål Undgå argumentation Undgå gode råd og ledende spørgsmål

Eksempel på forholdemåder ved modstand Du tænker altså, at risikoen for at få kræft er minimal, fordi du kender mange storrygere der ikke har fået kræft…Hvad har du hørt om rygning og kræft? Hvad har du ellers hørt om sammenhængen mellem rygning og helbred? Du synes altså ikke, at der er nogen grund til at prøve nikotin substitution, ud fra de erfaringer du har……. Hvad var det der gjorde, at det ikke hjalp dig? Øvelse med ”Ole” om modstand og ambivalens

Formidling og forståelse af information

4 trin: Spørg til patientens viden Præsentér sundhedsfaglig viden Sammenhold viden - opsummér Undersøg hvordan den sundhedsfaglige viden giver mening for patienten, evt. hvad patienten tænker om afvigelser fra egen viden

Konsultation Hvad er sukkersyge type II ? Hvordan kan diæt hjælpe?

Kurser og referencer Miller, W.R. & Rollnick, S.R. (1991): Motivational Interviewing. New York: The Guilford Press Prochaska, J.O., Norcross, J.C, & DiClemente, C.C. (1994): Changing for Good. New York: Avon Books Rollnick, S.R., Mason, Pip, Butler, C. (2000): Health Behavior Change. London: Churchill Livingstone

Flere referencer Christiansen, I; Damkjær, H; Sonne, T (2002): Rygning og Rygestop – inspiration til professionel samtale. København: Munksgaard Danmark Arborelius, E (1995): Hvorfor gør de ikke som vi si´r? – Teori og praksis om at påvirke menneskers livsstil. Sundhedsfremmeafdelingen, Ringkøbing Amt; Tlf.: 96 75 30 00

Flere referencer Barth, T; Børtveit,T; Prescott, P (2001): Endringsfokusert Rådgivning. Oslo: Gyldendal Akademisk