Overblik over dobbeltdiagnoseområdet Katrine Schepelern Johansen Antropolog, ph.d. Leder af Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser, Region Hovedstadens Psykiatri Anden titel end det, som KABS har skrevet i programmet: Behandlingspsykiatrien – der foregår rigtig meget andet end det, som foregår i behandlingspsykiatrien. Også misbrugsbehandlingen og socialpsykiatrien er rigtig aktive på dette område, så for at prøve at skabe et sådant overblik, så bliver det simpelthen nød til at være et lidt breddere perspektiv I Danmark – Som jeg vil komme tilbage til om lidt, så foregår der faktisk rigtig meget på dobbeltdiagnoseområdet i øjeblikket og det gør, at ambitionen om at dække hele landet i et kortere oplæg, når det ikke kun skal handle om behandlingspsykiatrien men et breddere perspektiv blev for omfattende. Jeg vil i dette oplæg fokusere på det geografiske område ‘Region Hovedstaden’ og kigge på, hvad der er foregået og foregår her. Region Hovedstaden er altså valgt som en case – ikke ud fra en antagelse om, at den er unik eller langt foran, men rent pragmatisk fordi det er det område, som jeg selv har arbejdet i igennem en årrække og derfor kender bedst. En del af de projektet, som jeg kommer til at nævne har også været gennemført andre steder eller udspringer af projekter, der har været gennemført udenfor hovedstaden. Så derfor – ‘overblik over dobbeltdiagnoseområdet’

Formål med oplægget For 10 år siden var der kun ganske få tilbud til mennesker med en dobbeltdiagnose, og langt hovedparten af målgruppen fik ikke behandlings- og rehabiliteringstilbud, der var målrettet deres særlige problemstillinger Dette billede er ved at ændre sig, og vi ser efterhånden en række projekter og tiltag, hvor forskellige måder at organisere samtidig behandling af både psykisk sygdom og misbrug prøves af

Formål med oplægget Med udgangspunkt i situationen i det geografiske område ‘Region Hovedstaden’ vil dette oplæg præsentere en række af de forskellige projekter og tiltag, der har været gennemført de senere år og undersøge, hvad det er for nogle aktiviteter og samarbejdsmodeller, som vi nu ser på dobbeltdiagnoseområdet

Program Hvad findes der nu på området? Typer af tiltag Strategier, projekter m.m. på nationalt plan Formelle aftaler Etablerede tilbud Projekter over de sidste år Typer af tiltag Centrale diskussionsspørgsmål, som gennemgangen rejser

Dobbeltdiagnose Den samtidige forekomst af psykisk lidelse og misbrug af alkohol og/eller stoffer Bred definition, indeholder også dobbeltbelastede, komorbiditet m.fl. Behandlingsanbefalingerne peger på, at der bør foregå samtidig behandling af psykisk lidelse og misbrug, også kaldet integreret behandling

Min baggrund Dobbelt diagnose – Dobbelt behandling. Hvordan behandler man mennesker med samtidig stofmisbrug og psykisk sygdom (forskningsprojekt 2005-2008, forankret i og finansieret af KABS) Evalueringer af forskellige samarbejdsprojekter omkring samarbejde mellem kommune og region på psykiatriområdet og omkring dobbeltdiagnose (2010-2014) Leder af Kompetencecenter for Dobbeltdiagnose, Region Hovedstadens Psykiatri (2014-)

Kompetencecenter for Dobbeltdiagnose, RHP I Region Hovedstadens Psykiatri (RHP) varetager Psykiatrisk Center Sct. Hans Afdeling M specialefunktionen for dobbeltdiagnose I tilknytning til specialområdet er der etableret et Kompetencecenter for Dobbeltdiagnose Oprindeligt en del af Afdeling M, nu reetableret som en selvstændig enhed under centerledelsen

Kompetencecenter for Dobbeltdiagnose, RHP Funktioner Rådgivning Forskning Udvikling og koordinering Formidling Samarbejde I krydsfeltet mellem region og kommune; mellem behandlingspsykiatri, socialpsykiatri og misbrugsbehandling

Program Hvad findes der nu på området? Typer af tiltag Strategier, projekter m.m. på nationalt plan Formelle aftaler Etablerede tilbud Projekter over de sidste år Typer af tiltag Centrale diskussionsspørgsmål, som gennemgangen rejser

Strategier, projekter m.m. på nationalt plan Rapporten fra Regeringens Psykiatriudvalg, oktober 2013 Regeringens Psykiatriplan, maj 2014, for eksempel: Bedre opsporing af psykisk lidelse hos mennesker med misbrug. Stofmisbrug optræder ofte sammen med psykiske vanskeligheder. Derfor er det vigtigt, at de fagfolk, der behandler og støtter borgeren, kender og forhold sig til både den psykiske lidelse og stofmisbruget (s. 27) Behandlingen af mennesker med en psykisk lidelse og et samtidig misbrug er delt mellem to myndigheder. Den psykiatriske behandling er regional, og misbrugsbehandlingen er kommunal – undtagen for patienter, der er indlagt i den regionale psykiatri (s. 42)

Strategier, projekter m.m. på nationalt plan Sundhedsstyrelsens placering af behandlingsansvar i ‘Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling’ fra 2008

Strategier, projekter m.m. på nationalt plan Sundhedsstyrelsens placering af behandlingsansvar, bl.a. i Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling fra 2008 Sundhedsstyrelsen: Nationale Kliniske Retningslinjer (2014 og frem): Nationale kliniske regningslinjer for udredning og behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig afhængighed af alkohol (dobbeltbelastede), 2015 Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen: Koordinerende Indsatsplaner (2014)

Koordinerende indsatsplaner Retningslinjer udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen i fælleskab i 2014 De individuelle koordinerende indsatsplaner skal skabe overblik over borgerens aktuelle udfordringer og koordinere de indsatser, der skal sættes i værk i det psykiatriske ambulatorium og den kommunale stof og alkoholbehandling. Øvrige indsatser på det somatiske-, social og/eller beskæftigelsesområdet mv. kan inddrages, hvis det vurderes relevant

Koordinerende indsatsplaner Målgruppen… er borgere med svære psykiske lidelser og samtidig misbrug, som behandles ambulant i psykiatrien og/eller borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug, som har meget komplekse sociale problemstillinger Borgerne skal tillige have kontakt med den kommunale stof-/alkoholbehandling og/eller den regionale ambulante psykiatri og samtidig vurderes at have gavn af indsatser begge steder De psykiske lidelser kan være konstateret i behandlingspsykiatrien eller vurderet at kunne være tilstede i den kommunale stof- og alkoholbehandling eller konstateret af den praktiserende læge

Koordinerende indsatsplaner Hvorvidt der skal udarbejdes en koordinerende indsatsplan, er de professionelles faglige vurdering af behovet herfor i hvert enkelt tilfælde. Det er således ikke afgørende, at borgeren har en specifik diagnose, men derimod at borgerens psykiske lidelse, stofmisbrug, alkoholafhængighed og sociale problemstillinger udgør en barriere for, at borgeren kan deltage i parallelle (samtidige) eller sekventielle (på hinanden følgende) indsatser i kommunalt og regionalt regi

Koordinerende indsatsplaner En central aktør i forbindelse med de koordinerende indsatsplaner er koordinatoren, som er ansvarlig for, at der udarbejdes en koordinerende indsatsplan Det anbefales, at placeringen af koordinatorfunktionen aftales mellem kommuner og region, således af der er klarhed over ansvarsplaceringen

Koordinerende indsatsplaner Et bud på en løsning af samarbejds- og koordinationsproblemerne – i en erkendelse af, at der ikke kommer til at være nogen grundlæggende ændring i organiseringen på dette område Del af sundhedsaftalerne, at de koordinerende indsatsplaner implementeres

Strategier, projekter m.m. på nationalt plan Puljer og projekter: Socialministeriet: Projekt Bedre Udredning i Århus Satspuljen 2007-2010, bl.a.: Projekt Socialsygepleje – det gode patientforløb Satspuljen 2011-2014, bl.a.: Styrket indsats for dobbeltdiagnosticerede voksne Projekt Integreret Indsats Integration af behandling og social indsats overfor personer med sindslidelse Nye satspuljeprojekter om bl.a. socialpsykiatri

Strategier, projekter m.m. på nationalt plan KL En styrket misbrugsbehandling (2012) Basisscreening for psykiske lidelser i misbrugsbehandlingen (2012)

Program Hvad findes der nu på området? Typer af tiltag Strategier, projekter m.m. på nationalt plan Formelle aftaler Etablerede tilbud Projekter over de sidste år Typer af tiltag Centrale diskussionsspørgsmål, som gennemgangen rejser

Formelle aftaler, der regulerer området på regionalt-kommunalt plan (Region H som eksempel) Sundhedsaftalen Lokale samarbejdsaftaler Fremadrettet: Koordinerende Indsatsplaner

Sundhedsaftalen 2015-2018 Lighed i sundhed Målsætninger: At borgere med både psykisk sygdom og misbrug sikres en samtidig og koordineret indsats Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at sikre borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik en effektiv, koordineret udredning og behandling af både psykisk sygdom og misbrug vil vi udvikle og udbrede nye organisatoriske modeller for dette samarbejde mellem region og kommuner

En kommentar til sundhedsaftalerne… ”I virkeligheden kan man diskutere, om sundhedsaftalerne har været med til at understøtte det sammenhængende forløb. De har handlet om, hvad hospitalet skulle gøre, og hvad kommunen skulle – ikke hvad vi skulle sammen” (Kommunal chef citeret i ‘Ledelse over grænser’, Væksthus for ledelse 2014: 26)

Lokale samarbejdsaftaler Sundhedsaftalen udmøntes i en række lokale samarbejdsaftaler…

Lokale samarbejdsaftaler – Bornholm som eksempel Udredning og behandling: Overordnet fordeling af behandlingsansvar efter SST principper I det omfang et menneske med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnose) bliver behandlet ambulant, og der er tvivl om, hvilken myndighed, der har behandlingsansvaret skal Bornholms Regionskommune og Psykiatrisk Center Bornholm afholde et møde, hvor det konkrete samarbejde aftales. Koordinator i Bornholms Regionskommune og koordinator i Psykiatrisk Center Bornholm har gensidigt ansvar for at indkalde eventuelt andre relevante parter til mødet.

Lokale samarbejdsaftaler – Bornholm som eksempel Udskrivning: Psykiatrisk Center Bornholm har ansvaret for at kontakte Bornholms Regionskommune, hvis det skønnes at der er behov for kommunale støttetilbud til et menneske med sindslidelse og misbrug, der har været indlagt til afrusning. Bornholms Regionskommune vurderer støttebehovet og træffer afgørelse om eventuel iværksættelse af konkrete støttetilbud.

Koordinerende indsatsplaner Implementeres i løbet af 2015 I Region H laves et modelprojekt med Københavns Kommune med henblik på erfaringsopsamling

Program Hvad findes der nu på området? Typer af tiltag Strategier, projekter m.m. på nationalt plan Formelle aftaler Etablerede tilbud Projekter over de sidste år Typer af tiltag Centrale diskussionsspørgsmål, som gennemgangen rejser

Etablerede tilbud – Region H som eksempel Afdeling M (region) Afdeling Ms rådgivningstelefon (region) Specialambulatoriet (region) R3 Integreret specialafsnit til patienter med et misbrug, psykisk lidelse og retslig foranstaltning Patientforløbsbeskrivelse – tillæg for patienter med psykoser og misbrug (gældende fra november 2014) (region) Klinisk vejledning: Behandling af akutte tilstande hos patienter med dobbeltdiagnose (gældende fra 27/6 2014) (region)

Patientforløbsbeskrivelse – tillæg for patienter med psykoser og misbrug Målgruppe: Psykose med komorbidt misbrug Patientens psykiske sygdom er så svær, at misbrugscentrene ikke kan behandle misbruget, og misbruget er så svært, at den psykiske lidelse ikke kan behandles uden samtidig indsats for at nedtrappe og stabilisere misbruget

Patientforløbsbeskrivelse – tillæg for patienter med psykoser og misbrug Eksempelvis: Behandling stabil fase (6 mdr. – 3 år) Samtaler med kontaktperson 1-3 timer pr. uge Kontakt til kommune og misbrugscenter 0,5-2 timer pr. gang Misbrugsgruppe (KAT) 40 timer Individuelt misbrugsforløb 25 timer Primært i distriktspsykiatrien

Etablerede tilbud – Region H som eksempel KASA (kommunalt) Stjernevang (kommunalt) Blå Kors (kommunalt) Tilknytning af psykiater i den kommunale misbrugsbehandling – diagnostik og/eller behandling: KABS, Frederiksberg, København, Blå Kors, Lænken.. (kommunalt) Screening for psykiske lidelser i misbrugsbehandling (KL-screener) (kommunalt) Behandling for psykisk sygdom i misbrugsbehandling: f.eks. angstgruppe i KABS (kommunalt)

KASA – misbrugspsykiatrisk dagtilbud Specialambulatoriet KASA udbyder et særligt integreret behandlingstilbud til borgere med psykiatrisk lidelse og omfattende misbrug De psykiatriske lidelser er hyppigst ADHD, skizofreni, personlighedsforstyrrelse, angstproblematikker m.m. Misbrug er overvejende kendetegnet ved opioider, centralstimulerende rusmidler og cannabis

KASA – misbrugspsykiatrisk dagtilbud: Kerneydelser Psykiatrisk udredning og diagnostik Afdækning af omfang af stofmisbrug Medicinsk behandling af psykisk lidelse og misbrug Sygepleje Miljøterapi Kognitiv adfærdsterapi Individuelle psykologsamtaler Motivationssamtaler Hashgruppe Mindfullnessgruppe Socialrådgiverbistand Temabaserede samtaler med behandler Udegående og opsøgende behandling Ledsagelse Pårørendearbejde Tidlig familieudredning Koordination

Program Hvad findes der nu på området? Typer af tiltag Strategier, projekter m.m. på nationalt plan Formelle aftaler Etablerede tilbud Projekter over de sidste år Typer af tiltag Centrale diskussionsspørgsmål, som gennemgangen rejser

Projekter over de senere år – Region H som eksempel Projekt Socialsygepleje i psykiatrien (satspuljen) – PC Glostrup og PC Nordsjælland, Hillerød. Afsluttet Projekt Integreret Indsats (satspuljen) – Ballerup Kommune, Egedal Kommune og PC Ballerup. Afsluttet Klinik for misbrug og ikke-psykotiske sindslidelser (Region H) – PC Glostrup, KABS, Blå Kors, Lænken og kommuner. Afsluttet Psykiatrisk Gadeplansteam (Region H) – PC Hvidovre og Københavns Kommune Styrket indsats for dobbeltdiagnosticerede voksne (satspuljen) – Region Hovedstadens Psykiatri Fælles tværsektorielt team for borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug på socialpsykiatriske botilbud – PC Amager og Københavns Kommune Psykiatrisk gadeplansteam – 60 % har et kendt misbrug, 10 % er ikke aktivt misbrugende og 30 % er uoplyst

Socialsygepleje i psykiatrien Udviklingsprojekt - ansættelse af socialsygeplejersker i somatik og psykiatri Succes og permanentliggjort i somatikken Udfordringer i psykiatrien Stofferne i sig selv: Den psykiatriske udredning og diagnostik sløredes af stofindtag Socialsygeplejerskernes metode blandede sig i den psykiatriske behandling Psykiatrien har (nogle steder) stadig socialrådgivere ansat der varetager patienternes sociale problematikker og samarbejdet med kommunerne Hvor somatikken ønskede at fastholde patienterne ønskede psykiatrien at sende dem videre

Projekt Integreret Indsats Satspuljeprojekt I Region H et samarbejde mellem Ballerup Kommune, Egedal Kommune og PC Ballerup Og mellem behandlingspsykiatri, socialpsykiatri og misbrugsbehandling Hver 14. dag fælles faglige teammøder mellem alle parter Stort fokus på at lære hinanden at kende, nedbryde negative forestillinger om hinanden og etablere en fælles kultur Indsatserne overfor borgerne kan godt tage lang tid, fordi der er 14 dage imellem møderne og ikke en daglig berøringsflade.

Projekt Integreret Indsats Kultursporet – en møderække om tværsektorielt samarbejde Tilegnelse af ny viden via udveksling i teamet, besøgsordning og oplægsholdere Oplæg og procesøvelser omkring kultur og praksis Opbygning af en fælles kultur i teamet, herunder fælles tilgange til behandlingen af mennesker med både sindslidelse og misbrug

Klinik for misbrug og ikke-psykotiske sindslidelser Evaluering af samarbejdet: Der har på tværs af parterne været uenighed omkring projektets udformning formål i forhold til hvor integreret samarbejdet mellem misbrugsbehandling og PC Glostrup skulle være Det har været mere kompliceret end først antaget at forankre en opmærksomhed på projektet i kommunerne Det er vanskeligt at forankre en bevidsthed om projektet hos almen praksis Klinikkens samarbejdspartnere oplever at mange af de patienter de er i kontakt med ikke matcher de opstillede visitationskriterier Kommuner og misbrugsbehandling anser den valgte procedure for henvisning som en barriere for deres tiltænkte opgave med at opspore og henvise patienter Misbrugsbehandlingsinstitutionerne oplever at der har været et uhensigtsmæssigt overlap imellem klinikkens målgruppe og målgruppen for institutionernes egne forløb for borgere med en dobbeltdiagnose

Program Hvad findes der nu på området? Typer af tiltag Strategier, projekter m.m. på nationalt plan Formelle aftaler Etablerede tilbud Projekter over de sidste år Typer af tiltag Centrale diskussionsspørgsmål, som gennemgangen rejser

Typer af tiltag Etablering af egentlige behandlingsenheder for integreret behandling (f.eks. Afd. M, KASA m.fl.) Udvidelse af eksisterende behandlingstilbud til også at inkludere misbrugsbehandling eller psykiatrisk behandling (f.eks. Forløbsbeskrivelser) Etablering af formelle og forpligtende samarbejdsfora (f.eks. Projekt Integreret Indsats) Ansættelse/udstationering af ressourcepersoner fra anden enhed/faglighed/institution (f.eks. Projekt Social Sygepleje) Et tiltagende supplerende eller konkurrerende? Følger de nogen form for logik i udformning og placering?

Forskellige rationaler Misbrugsbehandlingen: Sikring af adgang til psykiatrisk faglighed, herunder diagnosticeringskompetencer; sikre mulighed for diagnosticering og på sigt også adgang til behandling i behandlingspsykiatrien Oplevelse af at mangle psykiatrien Behandlingspsykiatrien: Identificere konkrete behandlingstiltag, hvor der eksisterer evidens for effekt til udbredelse i psykiatrien og sikre forankringen af disse behandlingstiltag Oplevelse af at det kan man godt selv

Centrale spørgsmål og refleksioner Manglende systematik i planlægning og udformning af tilbud Typisk er borgernes behandling i forskellige behandlingstilbud ikke afgjort af velbegrundede valg på baggrund af diagnosticering og anden screening i forhold til psykisk lidelse og misbrug, men af borgernes (tilfældige) tilstedeværelse på et behandlingstilbud (eller botilbud) Manglende systematiske opsamlinger på erfaringer fra projekter og indsatser og på tværs af disse

Centrale spørgsmål og refleksioner Hvad er integreret behandling? Hvad er evidensbaseret behandling for sameksisterende misbrug og psykisk sygdom? Skal integreret behandling være den samme i region og kommune/i psykiatri og misbrugsbehandling? Hvad skal socialpsykiatrien rolle være?

Centrale spørgsmål og refleksioner Dur Sundhedsstyrelsens opdeling i praksis? Er det klart, hvem der har behandlingsansvaret? Hvordan koordinere vi behandlingstilbuddene? Vil de koordinerende indsatsplaner kunne løfte opgaven? Hvordan kan ‘stepped care’ på dobbeltdiagnoseområdet se ud?

Tak for opmærksomheden!! Kompetencecenter for Dobbeltdiagnose Psykiatrisk Center Sct. Hans Boserupvej 2, 4000 Roskilde katrine.schepelern.johansen@regionh.dk