Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet marts 2015 Den Danske Kvalitetsmodel Midtvejsbesøg Hospitalsenhed Vest, Herning

2 29. marts 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Deltagere i midtvejsbesøget Hospitalsledelsen Repræsentanter fra kvalitetsrådet og Hygiejnekomiteen Repræsentanter fra medicinhåndteringsgruppen Medicinsk afdeling Akutafdelingen Onkologisk afdeling

3 29. marts 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Kvalitetsorganisation, Kvalitetsmonitorering og -udvikling Hospitalsledelsen har stor fokus på kvalitet og patientsikkerhed En velfungerende kvalitetsorganisation, hvor ledelsen på alle niveauer tænker kvalitet og patientsikkerhed. Kvalitetsråd centralt og kvalitetsudvalg i alle afdelinger. Ledelsesforankring af kvalitetsarbejdet. Mange dedikerede nøglepersoner indenfor kvalitet og patientsikkerhed. En veludviklet kvalitet og patientsikkerhedskultur, hvor der er fokus på kvalitet, sikkerhed og udvikling. Dette opleves på alle niveauer. (Ansvarsfølelse, omhyggelighed, åbenhed, tænke nyt) En veldefineret plan for kvalitetsmonitorering og systematisk opfølgning på kvalitetsbrist Patientsikkerhedsrunder

4 29. marts 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Kvalitetsorganisation, Kvalitetsmonitorering og –udvikling (2) De 2 afdelingsledelser (Medicinsk og akutafdeling) meget bevidste om at tage lederskab i.f.t kvalitetsudviklingsarbejdet Velfungerende kvalitetsorganisation på afdelingsniveau Personale har let adgang til information om kvalitetsarbejdet og til at komme med ny ideer til kvalitetsudvikling Faglige fora i den enkelte afdeling/afsnit hvor kvalitets- og patientsikkerhedsmæssige spørgsmål bl.a drøftes Udviklingssygeplejerske til at ”skubbe” kvalitetsarbejdet (Akutafdelingen)

5 29. marts 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Kvalitetsorganisation, Kvalitetsmonitorering og –udvikling (3) UDFORDRINGER: Bevaring af fokus på kvalitet i en meget travl hverdag med overbelægning, stor organisation mv. – Fokus et sted mindsker fokus andre steder Når tiden er presset nedprioriteres screeninger, dokumentation mv. Hvordan nås ud til alt personale med information om kvalitetsudviklingstiltag? Mails og referater af kvalitetsudvalgsmøder læses ikke af alle Hvordan sikres fuld implementering af nye tiltag. Man når langt men ikke fuld implementering af alle tiltag Læsekvittering siger nødvendigvis ikke noget om at retningslinje/instruks er implementeret hos den enkelte medarbejder

6 29. marts 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Epikriser Har oplevet dyk i opfyldelse af regionens servicemål Arbejder systematisk på at udrede årsager til fald samt implementering af nye tiltag Stor bevidsthed om nødvendighed af udsendelse af epikriser og sikre såvel den faglige og organisatoriske kvalitet af epikriser

7 29. marts 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Rettidig reaktion på prøvesvar Stor udfordring – men der arbejdes systematisk med implementering af instrukser, nye arbejdsgange mv. Ved skæve svar kontaktes afdeling af laboratorier

8 29. marts 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Nosokomielle infektioner Stor fokus på emnet Der foreligger instrukser for området der systematisk arbejdes med at implementere Nødvendig med konstant fokus på MRSA Helt tjek på forebyggelse af infektioner i.f.m anlæggelse af blærekateter samt central venekateter

9 * Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Tilbagemelding på fund - Medicinering Lægemiddelordination Trin 1: OK Trin 2: OK for fast medicin. Parallelt medicineringssystem i forhold til insulin-medicinering ikke korrekt ført. Trin 3 + 4: Der er ikke specifikke krav. Onkologisk afdeling har udviklet nyt ordinationsskema kombineret med MEM siden sidste survey.

Tilbagemelding på fund - Medicinering Lægemiddeldispensering Trin 1: OK Trin 2: Tilfredsstillende praksis. Der er mange godkendte instrukser på medicinblandinger, der er ud daterede. Trin 3 +4: Der er ikke specifikke krav.

Tilbagemelding på fund - Medicinering Lægemiddeladministration Trin 1: OK Trin 2: OK Trin 3 + 4: Der er ikke specifikke krav

Tilbagemelding på fund - Medicinering Opbevaring af lægemidler Trin 1: OK Trin 2: OK Trin 3: Dokumentation er ikke set, men den i talesættes Trin 4: Ikke vurderet

Tilbagemelding på fund - Medicinering Lægemidler til akutte situationer Ikke vurderet

Tilbagemelding på fund - Medicinering Medicingennemgang Trin 1: Dokumentet er umiddelbart fyldestgørende, men medicinafstemning/medicingennemgang skal præciseres Trin 2: OK Trin 3: OK Trin 4: OK

Tilbagemelding på fund - Medicinering Forsyning af lægemidler Trin 1: Mangler – afventer en regional retningslinje på området. Den videre proces er beskrevet i kvalitetsorganisationen. Trin 2: Trods den manglende retningslinje kender personalet til en hensigtsmæssig reaktion på leverancesvigt/mangel på lægemidler Trin 3: Ikke vurderet Trin 4: Ikke vurderet