o Ledelse og implementering o Det indledende arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel Ida Götke, chefsygeplejerske og Dorthe Tilsted, kvalitetschef Hospitalsenheden Vest www.regionmidtjylland.dk

Tilgang til Den Danske Kvalitetsmodel At tro eller vide? Kontrol eller læring? Standarderne et støtteværktøj. Akkrediteringsprocessen – hvad giver den? Og hvad koster den? Hvis Den Danske Model er løsningen, hvad er så problemet … Når vi ikke selv får lov til at opfinde!! 2 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Erfaringer i arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsledelse Sammenhæng Kvalitetsorganisationen Uddannelse og træning Et eksempel på en standard Akkrediteringsprocessen 3 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Ledelses- og styringsgrundlag Region Midtjyllands ledelses og styringsgrundlag er en vigtig ramme for ledelse 4 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Politiske mål og beslutninger (inkl. prioritering inden for de økonomiske rammer) Mission Vision Værdier Strategispor Virksomhedsgrundlag Koncern strategier (Sundhed, Regional Udvikling, Psykiatri og Social samt Fællesstabene) Lokale virksomhedsgrundlag Mission, vision, strategier og succeskriterier Ressourcer Struktur og systemer Visitation Tilrettelæg- gelse af forløb Ledelse Samarbejde Ydelses- typer og indhold Aktivitets- tal og produktion Servicemål Produktivitet Faglig Kvalitet Bruger- oplevet kvalitet Vækst og velfærd Organisation Effekt Evaluering og opfølgning Dialog, koordinering og resultatopfølgning Ydelser Menneskelige ressourcer og kompetencer Budget Bygninger, faciliteter og apparatur Omverdenen National og international lovgivning Bloktilskud fra staten og kommunale grundbidrag Aktivitets-afhængige bidrag Efterspørgsel efter ydelser og kvalitet Omdømme Eksterne krav om opfølgning/ dokumentation 5 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Ledelses- og styringsgrundlag Styrke sammenhængskraft. Styrke den interne dialog i organisationen. Sikre fælles retning. Sikre helhed i analyser af indsats og resultater. Skabe et fælles grundlag og sprog for at drøfte styring og ledelse. Formålet med et fælles ledelses og styringsgrundlag i Region Midtjylland. En del af forudsætningen for at skabe et ledelsesrum 6 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Ledelses- og styringsgrundlag Resultaterne er i fokus Faglige standarder og faglig kvalitet Brugertilfredshed Servicemål Produktivitet Medarbejdertilfredshed Budgetoverholdelse En del af vores ledelses og styringsgrundlag er også fokus på resultaterne. I ledelsesrummet er der fokus på disse 6 hovedområder. 7 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Ledelses- og styringsgrundlag Fokus på resultaterne! Decentrale ledelser disponerer og prioriterer – og har ansvar for processerne. Der er fokus på resultaterne. Det er resultaterne vi som direktion har fokus på. Til gengæld er det også filosofien i vores ledelses og styringsgrundlag at vi i så stor udstrækning som muligt overlader de organisatoriske rammer og arbejdsprocesserne til de decentrale enheder – hospitalsledelserne og den kliniske ledelse. 8 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Hospitalsledelsen Vest Administrationen Kvalitet og udvikling Kliniske serviceafdelinger Kliniske afdelinger Serviceafdelinger Klinisk Biokemisk Afdeling FAME Arbejdsmedicinsk Klinik Teknisk Afdeling Klinisk Immunologisk Afdeling Anæstesiologisk Afdeling Ernæringsenheden Driftsafdelingen Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Ortopædkirurgisk Afdeling Medicinsk Afdeling Røntgenafdelingen Neurologisk Afdeling Kirurgisk Afdeling Nuclearmedicinsk Afdeling Ergo- og fysioterapien Urologisk Afdeling Patologisk Institut Øjenafdelingen Øre-Næse-Halsafdelingen Hospitalsapoteket Pædiatrisk Afdeling Onkologisk Afdeling Jordmodercenter Gynækologisk.-/Obstetrisk Afdeling 9 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Hvem skal involveres undervejs? Strategiarbejdet – idé og metode Strategisk analyse Strategisk fundament Strategiske mål Strategiske valg Realisering af strategier Nye ejere og nye vilkår Markedsgørelse og DRG- og taxameterfinansiering Produktivitetskrav Rekruttering Meget synlige ejerkrav/koncerntænkning (de 6 indikatorer) Et nyt hospital Overgangsperiodens særlige udfordring Funktionel samordning i nyt perspektiv Mission og vision RMs sundhedsfaglige og int. standard Fremme sundhed i udvalgte segmenter Særligt gode til faglig, org. og patientopl. Kvalitet Ét stærkt hold Attraktiv arb. plads Brugerorientering Klare profiler Vækst Det vi styrer efter Kvalitet og akkreditering Brugertilfredshed Produktivitet og budget Servicemål Udd.udv.forsk. Medarbejder- tilfredshed Plus 2 (definere segmenter og serviceprofil) Hovedsporene Fagligt spor Produktivi-tetsspor Vækstspor (marked/kund-er) Enhedsspor Bruge og leve det selv Overalt til alt og altid Implementering Hvem skal involveres undervejs? 10 ▪ www.regionmidtjylland.dk

11 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Kvalitet og akkreditering Effektperspektiv Kvalitet og akkreditering Betydning Vi arbejder for at udvikle og forbedre kvaliteten på Hospitalsenheden Vest. Det gælder den faglige kvalitet, den patientoplevede kvalitet og den organisatoriske kvalitet. Målet er akkreditering efter Den Danske Kvalitetsmodel. Relation til andre fokusområder Dokumentation for trygge, effektive og sammenhængende patientforløb er en forudsætning for kvalitetsudvikling. og dermed en forudsætning for at kunne tiltrække patienter og medarbejdere, jf. fokusområdet omdømme. Målepunkter Hvert år udvælges et antal akkrediteringsrelevante standarder, der integreres i BUA Ved årets BUA-opfølgning følges målopfyldelse og udviklingsområder 12 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Tilfredse patienter og samarbejdspartnere (BUA2008) Brugerperspektiv Tilfredse patienter og samarbejdspartnere (BUA2008) Betydning Vi vil være kendte for at: have tilfredse patienter, pårørende og samarbejdspartnere tage deres erfaringer og ønsker alvorligt Derfor spørger vi patienterne, pårørende og samarbejdspartnere om deres erfaringer og oplevelser med Hospitalsenheden Vest. Relation til andre fokusområder Tilfredse patienter, pårørende og samarbejdspartnere er kilden til et godt omdømme og dermed forudsætningen for, at patienterne vælger Hospitalsenheden Vest. Tilfredse patienter, pårørende og samarbejdspartnere understøtter tillige et godt arbejdsmiljø. Målepunkter LUP (Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser)/ regional patienttilfredshedsundersøgelse Dialog med praktiserende læger Evaluering af sundhedsaftaler Dialogmøder med kommunerne Målepunkter 2008 – jf. BUA LUP (Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser) Kontaktpersonordning Praksistilfredshed 13 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Dokumenteret kvalitet og patientsikkerhed (BUA2008) Procesperspektiv Dokumenteret kvalitet og patientsikkerhed (BUA2008) Betydning Vi dokumenterer vores kvalitet, hvor vi vil ligge på eller over landsgennemsnittet. På baggrund af dokumentationen følger vi op og skaber kvalitetsudvikling, hvor der er behov for forbedring. Vi har en kultur, hvor vi vedvarende arbejder med patientsikkerhed. Vi rapporterer, analyserer og lærer af de utilsigtede hændelser til gavn for både patienter og medarbejdere. Relation til andre fokusområder Dokumentation af kvalitet og patientsikkerhed er en forudsætning for, at vi kan blive akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel, og for at vi kan indfri vores vision og regionens resultatkrav. Målepunkter NIP / og øvrige kvalitetsdatabaser Audits, f.eks., sundhedsfaglig kontaktperson, hygiejne, ernæring Data fra akkreditering Statusrapporter vedrørende patientsikkerhed og infektionshygiejne Målepunkter 2008 – jf. BUA NIP / Kliniske databaser Implementering af medicin pakken i Operation Life Audit på ernæringsscreening Audit på håndhygiejne LUP Audit på sundhedsfaglig kontaktperson 14 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Akkreditering styrker ledelsesrollen og det interne kvalitetsarbejde Ledelsen får større indsigt i organisationen. Systematiserer arbejdsgange generelt. Systematiserer kvalitetsudvikling specifikt. Forbedrer samarbejdet på tværs. Bidrager til øget fokus på det gode, sikre patientforløb. Det sundhedsfaglige arbejde forbedres. (Erfaringer og synspunkter på akkrediteringsforløbet i H:S. Resultater af telefon- og gruppeinterview, maj-juni 2002) 15 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Eksempler fra hverdagen Omsorgen for døde Tyveri Brand Mortalitetsaudit Overflytning af kritisk syge patienter 16 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Erfaringer i arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsledelse Sammenhæng Kvalitetsorganisationen Uddannelse og træning Et eksempel på en standard Akkrediteringsprocessen 17 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Hvordan skabes sammenhænge med øvrige aktiviteter Til hospitalets overordnede strategi Til budget- og udviklingsaftaler Til Operation Life - Og til alle de mange andre aktiviteter, der foregår. 18 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Hospitalsledelsens aktiviteter Afdelingsledelsesmøder Funktionsledermøder HMU møder Introduktion for nyansatte Patientsikkerhedsrunder Hospitalsledelsens nyhedsbrev Temadage 19 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Erfaringer i arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsledelse Sammenhæng Kvalitetsorganisationen Uddannelse og træning Et eksempel på en standard Akkrediteringsprocessen 20 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Forudsætning for akkreditering En velfungerende kvalitetsorganisation regionalt En velfungerende kvalitetsorganisation lokalt Kompetente nøglepersoner Gode netværk 21 ▪ www.regionmidtjylland.dk

22 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Kvalitetsorganisation lokalt Kvalitetsråd 21 lokale kvalitetsudvalg med formænd (leder) og koordinatorer Kvalitetskonsulenter fra Kvalitet og Udvikling er tilknyttet afdelingerne som akkrediteringskonsulenter. 23 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Dialogspørgsmål med de lokale kvalitetsudvalg Er de rigtige mennesker med i kvalitetsudvalget? Bliver opgaverne dagsordenssat? Ved alle, hvad opgaverne går ud på? Bliver data drøftet? 24 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Dialogspørgsmål: Hvem gør hvad hvornår? Hvem har ansvaret for kommunikationen? Er der tovholdere på de enkelte opgaver? ”To do lister”, tidsplaner og deadlines Samarbejde på kryds og tværs 25 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Erfaringer i arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsledelse Sammenhæng Kvalitetsorganisationen Uddannelse og træning Et eksempel på en standard Akkrediteringsprocessen 26 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Træning og uddannelse Dialogmøder – også på afdelingsniveau Temadage Lokal uddannelse på udvalgte områder Superbrugere Den rundrejsende kuffert 27 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Erfaringer i arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsledelse Sammenhæng Kvalitetsorganisationen Uddannelse og træning Et eksempel på en standard Akkrediteringsprocessen 28 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Kommunikation om akkreditering De fire indikatortrin: Retningslinier Implementering af retningslinier Kvalitetsovervågning Kvalitetsforbedring 29 ▪ www.regionmidtjylland.dk

De fire trin og implementering Trin 1 Politikker, retningslinier og instrukser i et dokumentstyringssystem. Teknisk og organisatorisk tilgang. Trin 2 ”Kender og anvender”. Kommunikation, synlighed, fastholdelse og spredning. Trin 3 Dataoverblik. Trin 4 Kvalitetsudvikling – handleplaner. 30 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Sundhedsfaglig kontaktperson ”Der udpeges en sygehusansat sundhedsfaglig kontaktperson, tilknyttet den enkelte patient, med særligt ansvar for at sikre sammenhæng i patientforløbet under indlæggelsen og i ambulante forløb.” 31 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Livscyklus for alle dokumenter Dokumenthjulet 9. Revisionsadvis 1. Dokument oprettes af redaktør 2. Faglig ansvarlig 8. Læsekvitteringer 4. Høring 5. ”Stavekontrol” i sekretariat 7. Ledelsesansvarlig 6. Kvalitetsansvarlig 32 ▪ www.regionmidtjylland.dk

33 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Trin 3 kvalitetsovervågning Andel af patientjournaler i hvilke der senest 24 timer efter indlæggelsen eller med mere end ét ambulant besøg er navngivet en sundhedsfaglig kontaktperson, patienten har fået navet oplyst mundtligt og skriftligt - og er informeret, om hvad ordningen indebærer. 34 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Trin 4 Kvalitetsudvikling Resultaterne af journalaudit og patienttilfredshedsundersøgelser diskuteres tværfagligt. Årsagen til kvalitetsbrist findes, og der laves handleplaner. 35 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Sundhedsfaglig kontaktperson Forefindes retningslinie for kontaktpersonordning Opretholdelse af resultater ja ja ja ja ja Forefindes instruks Har personalet kendskab til instruks Forefindes dokumentation af KP (ved audit) Patienttilfredshed nej nej nej nej Instruks laves Gør noget Forslag til forbedringstiltag Fokus på personalets kendskab til vejledninger og funktionsbeskrivelser omfattet af instruksen (alle faggrupper) Informationsmateriale til patienter (folder, visitkort, mv.) Dokumenter! Forslag til forbedringstiltag Fokus på dokumentationspraksis (alle faggrupper) Informationsmateriale til patienter (folder, visitkort, mv.) Gør noget Forslag til forbedringstiltag Informationsmateriale til patienter (folder, visitkort, mv.) Fokus på funktionsbeskrivelser omfattet af instruksen 36 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Erfaringer i arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsledelse Sammenhæng Kvalitetsorganisationen Uddannelse og træning Et eksempel på en standard Akkrediteringsprocessen 37 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Trin i akkrediteringsprocessen Overlevering af standarder 17. august Basisevaluering i alle afdelinger – ”Hvor er vi nu? Hvad mangler vi?” Intern survey – ”Generalprøve”. Ekstern survey. 38 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Det første trin Basisvurdering: Den første stikprøvekontrol: Hvad er det for standarder, vi skal leve op til? I hvilket omfang lever vi op til dem? Datagennemgang inkl. Journalaudit på alle afdelinger Kvalitetskoordinatorer som tovholdere Skal gennemføres i efteråret 2009 39 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Næste trin Intern survey På hospitalsniveau trænes personer som interne surveyors. Rundering på alle afdelinger Afrapportering Gennemføres i 2010 40 ▪ www.regionmidtjylland.dk

41 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Skab sammenhængskraft!! Hospitalerne SKAL akkrediteres. Politikerne kan hjælpe os ved at fokusere og prioritere områder, der ligger inden for Den Danske Kvalitetsmodel. 42 ▪ www.regionmidtjylland.dk