Integration af krop og psyke i behandlingen af personer med spiseforstyrrelser Dansk Selskab for Spiseforstyrrelser 4. november 2013 Psykoterapeutisk overlæge Peter Ramsing Center for Spiseforstyrrelser, Risskov

Grundlæggende udgangspunkter Spiseforstyrrelser er karakteriseret ved en spaltning af krop og psyke Det er et vedvarende arbejde at imødegå spaltningen Det er et arbejde i dobbeltheder Eller: Hverken spisning, følelser eller psykologiske forhold kan udelukkes

Grundlæggende udgangspunkter Den spiseforstyrrede adfærd og forvrængede kropsopfattelse kan ses som en konkretisering af følelses- og sanselivet. Behandlingen må indeholde arbejde både med regelmæssig og tilstrækkeligt spisemønster, kropsarbejde og psykoterapeutiske dialoger

Familiebaseret behandling (som kombineres med Mestringsgruppe) Før behandling Fase 1 Forældrene sørger for genernæringen. Søskende skal støtte patienten. Selvbestemmelse på alle andre områder Fase 2 Patienten overtager efterhånden ansvar for vægt Relation mellem AN og ”normal” udvikling Fase 3 Kommunikation i familien uden AN – håndtering af problemer og udvikling Pubertets- tænkning Anorektisk tænkning

Hele behandlingen er et containende system Indlæggelse på døgnafdeling

Eksternalisering og kroppen Eksternalisering er en kraftfuld behandlingsmetode Arbejdet med at gøre spiseforstyrrelsen egodyston er implicit Der kan være fokus på spiseforstyrrelsens påvirkning af relationer Men hvordan kan der ske en separation fra spiseforstyrrelsen?

Overvejelser til en forståelse Bruch(1973) argumenter for, at kerne deficit ved patienter med AN drejer sig om deficit i i at mærke indre tilstande både kropsligt og emotionelt. Clausen et al, 2011, viser, at en af nøglefaktorerne, som adskiller patienter med spiseforstyrrelser fra normale kontroller, er forskellen i evnen til interoceptiv opmærksomhed. En forbedret evne til interoceptiv opmærksomhed kan være central i remissionen af AN. 561 ED 878 normale kontroller

Krop og spiseforstyrrelse Spiseforstyrrelser repræsenterer en besat optagethed af den konkrete krop – af vægt og udseende Den kropslige fiksering udtrykker symbolsk tanker, følelser og relationer – om end dette er meget langt fra bevidstheden Ønsket om at ændre kroppen udtrykker længslen efter at blive en anden

Den levede krop Alle menneskelige erfaringer er primært kropslige Der findes ingen bevidsthed som ikke har sit begrebsmæssige udgangspunkt i sansemotoriske erfaringer Kroppen lever før den oplever (Merleau-Ponty 1945), og det er denne levende enhed, der danner resonansbund for oplevelsens mangfoldighed.

Den tilvante krop og den aktuelle krop (Merleau-Ponty) Den tilvante krop er den dimension i kroppen, som i kraft af sin individuelle historie og den givne sociale kontekst har vænnet sig til at gebærde sig på en bestemt måde. Denne tilvænning trænger ind i hele kroppens personlige udtryksmåde eller er grundlaget for kroppens personlige udtryk (og personligheden) Den aktuelle krop er den konkrete krops altid nærværende mulighed. Der er tale om en helhed – den tilvante krop sigter til den levede krop Merleau-Pontys pointe med at pege på de to niveauer i den levede krop (som er en helhed) er at synliggøre, at vi på den ene side, hvad enten vi vil det eller ej, er spundet i en bestemt eksistensform, som både skænker os en fortrolighed med tilværelsen og indskrænker vort handlerum, og på den anden side er et kropsligt udgangspunkt, som åbner tilværelsen ud fra dens aktuelt givne omstændigheder. (eksempel tre meter vippen og at overvinde sig selv). Vanen har således lige så meget med det, vi almindeligvis kalder personlighed, at gøre, som den har med den fysiske krop at gøre – den tilvante krop sigter til den levede krop.

Metaforer er mere end sprogligt udtryk Lakoff og Johnson (1999) har peget på, at metaforer ikke kun er lingvistiske udtryk, men snarere reflekterer en ”underliggende begrebsmæssig struktur”. Når vi f.eks. anvender udtryk som: ”vores forhold er kommet ind i et dødvande” eller ”vores forhold er ude i et stormvejr” eller ”vores forhold er kørt af sporet” kan alle udsagnene samles i en begrebsmæssig metafor om ”et forhold som en rejse”. Lakoff og Johnson mener, at disse begrebsmæssige metaforer repræsenterer et nøgleområde i det mentale livs arkitektur. Fonagy kobler til dette og siger kort: Al tænkning er afhængig af ubevidste metaforer! mener, at menneskelig tænkning ikke er særlig godt karakteriseret som noget, der er styret af logiske regler, men snarere styres af internalisering af handlesekvenser og analogier.

Uddybning metaforer Metaforer kan udtrykke førbevidst indhold gennem et visuelt gestik sprog. F.eks. kan det, at ”holde fast i en idé” visuelt repræsentere barnets reflektoriske greb i omsorgspersonen. Men det er på et ikke-bevidst plan og det meste af tiden er vi ikke klar over denne sammenhæng. Igennem en metafor kan vi ”holde fast på en idé” og på et dynamisk ubevidst plan kan vi genopleve noget af den legemliggjorte sikkerhed, der satte os i stand til at holde fast i den sikre tilknytning til omsorgspersonen. Det giver så en metaforisk mening til en kognitiv handling (at holde fast på en idé), som perciperes ubevidst på det kropslige niveau. Disse forhold gemmer sig i sprogets melodi og gestik, som kan aktivere kropslige tilstande og bevægelser som f.eks. at holde, tage om, skubbe væk eller slå. Fonagy foreslår således, at spædbarnets tilknytningserfaring er reflekteret i den voksnes narrativ og gennem den metaforiske struktur af sproget. Altså en struktur som rummer mere end sproget.

Kroppen objektificeres Kroppen fungerer metaforisk, men anorektiske patienter oplever ikke den symbolske kommunikation via kroppen som metaforisk, men snarere som en konkret realitet. Denne konkretisering strukturer oplevelser og reaktioner ved at tingsliggøre dem. De ubeskrivelige og uhåndgribelige aspekter af (sanse) oplevelser som følelser, sansninger, stemninger, indtryk, relationer, ideer og abstraktioner forsøges kontrolleret som objekter i den materielle verden. Det svarer til at følelser (og de andre beskrevne tilstande) kun kan håndteres ved handling og det opleves ikke som nok med forståelse og given udtryk. Anorektiske patienter kan opleve kroppen i dens konkrete form med kropsform, soliditet, substans, vægt, smag, lugt og temperatur. Den mere uhåndgribelige og flygtige del, som hører kroppen til, som emotioner og tanker der udspringer fra kropslige sansninger har anorektiske patienter meget svært ved at mærke og give verbale udtryk. Dette begrænser evnen til psykologisk indsigt og refleksion.

Selvet som objekt Personer med en svag selvorganisering har ikke en klar fornemmelse af sig selv indefra. Som reaktion på denne mangel prøver de at få en fornemmelse af sig selv udefra. Det betyder, at de behandler sig selv som objekter. Selvet opfattes som en fysisk størrelse uden psykologisk mening og mødes på en bogstavelig frem for en metaforisk måde. Tynd = hun har hold på tingene, hun kan noget mere, hun har kompetence og styr på sig selv. Tyk (dvs. normalvægt) = inkompetence, være slatten, lade stå til, grådigheden hersker, være ude af stand til at arbejde og bevæge sig rundt på arbejde At give slip på kontrollen over spisningen er i denne position lig med at miste sig selv (det er den subjektive oplevelse)

Mentalisere kroppen – et bud på behandlingsstrategi ”Det at mentalisere kroppen betyder at stimulere til at patienten undersøger hendes eller hans konkrete oplevelse med kroppen og maden og forbinde det med følelses-, tankemæssige og relationelle erfaringer for at kunne oversætte det til et sprog som reflekterer både den fysiske krop som en realitet og som en metafor for sindet”(Skårderud & Fonagy, 2012)

behandling Krop og psykegruppe Den terapeutiske relation Hvad gør du/I?

Udviklingspsykologisk forståelse Barn Mor Krop Mentale Krop Psyke

Udviklingspsykologisk forståelse ”Mennesker udvikler sig af, at mærke kontakt gennem fornemmelsen af "jeg vil dig", hvilket aktiverer spejlneuronerne, af at følelserne kan rummes gennem "jeg kan mærke, hvordan du har det", hvilket aktiverer det limbiske system og gennem en deling af forståelsen af det der sker gennem "jeg kan hjælpe dig med at skabe en meningsfyldt narrativ historie af, hvad der foregår", hvilket aktiver hjernens præfrontale områder.” (Susan Hart)

Udviklingspsykologisk forståelse Barn Mor, Far, Verden Legeme Psyke Krop Psyke Krop

Krop og Psykegruppe 8 deltagere som har/har haft AN eller BN 2 timer hver uge Fysioterapeut og gruppeanalytiker(psykiater/psykolog) Vejes ved sekretær Indledende siddende øvelse Fokusrunde Arbejde med kroppen –stående eller liggende Samtale- fokus både på spiseforstyrrelse, psykologiske mønstre, relationer og samspillet her og nu i gruppen, udvikling af mentaliseringsevnen og forståelse for spiseforstyrrelsens funktion. Afsluttende runde med fokus til næste gang og valg af kropsøvelse 9 måneders forløb for den enkelte

Krop og Psykegruppe Fokusområder Symptommestring Spiseforstyrrelsens funktion Interpersonelle problemer

Gruppespecifikke faktorer: Socialisering: Gennem processen at dele, oplevelsen af gruppeaccept og det at høre til kan gruppemedlemmet bringes ud af sin eventuelle isolation. Spejlfænomener: Via identifikationer kan gruppedeltagerne ”spejle sig” i de andre, Der tales om en ”hall of mirrors”. Fortætning: Dette forstås som en fortætning af ubevidst materiale, f.eks. udtrykt gennem drømme. Det kan give en hurtigere adgang til ubevidst materiale. Udveksling: Det kan være på flere planer – fra almindelige informationer til deling emotionelt via resonans. Gruppen som støtte: Dette kan ske både direkte og ved at det kan være lettere at modtage en tolkning fra ”ligesindede” end fra terapeuten. OBS snak om spiseforstyrrelse både som berigende udveksling og forsvar!!

Gestaltpsykologi : Figur og grund Gestaltpsykologi : Figur og grund. Terapi af gruppen trækker denne i forgrund og individet i baggrund. Når det er terapi i gruppen er medlemmet figur og gruppen baggrund. Dette haves altid for øje.

Gruppeanalytisk terapi anvender tre aspekter i praksis: Terapi i gruppen – altså terapi af den enkelte med tilhørere. Samtidig er terapi af den enkelte terapi af hele gruppen. Terapi af gruppen – dvs. der interveneres og fortolkes i forhold til gruppen som helhed. Terapi ved gruppen – medlemmerne er aktive i forhold til hinanden og overtager efterhånden en stor del af det terapeutiske arbejde. Kommunikationen kan i sig selv være en fortolkningsproces - bevidst og/eller ubevidst.

Modellen i terapi Patient Terapeut/gruppe Forskellige Overføringen med fortrængt selvtilstande ubevidst materiale Krop Psyke Legeme Psyke Krop

Den terapeutiske relation

Hvis vægt er det?

Det er håbløst og vi giver os ikke Jan Erik Vold

Negativ formåen en nyttig terapeutegenskab Keat 1817: ”several things dove-tailed my mind, and at once it struck me what quality went to form a Man of Achievement especially in Literature and which Shakespeare possessed so enormously – I mean Negative Capability, that is, when a man is capable of being in uncertainties, mysteries, doubts, without any irritable reaching after fact and reason.” (min understregning). (I Cox & Theilgaard: Mutative Metaphors in Psychotherapy, 1987)

Litteratur forslag og referencer Brug Gruppen. Red. Per Sørensen & Jan Nielsen. Hans Reitzels Forlag 2013. From the Eclipse of the Body to the Dawn of Thought. Armando Ferrari. Free Association Books 2004 Frås og faste, spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel betydning (E-bog) red. Lunn, Rokkedal, Rosenbaum. Dansk Psykologisk Forlag (2012/13) Hverdagens metaforer. George Lakoff & Mark Johnson. Hans Reitzels Forlag 2005. Kapitel af Skårderud & Fonagy: Eating disorders i Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice, ed. Bateman & Fonagy. American Psychiatric Publishing inc. 2012. Kroppens fænomenologi. Maurice Merleau-Ponty. Det lille Forlag 2009. Neuroaffektiv psykoterapi med børn. Red. Susan Hart. Gyldendals Akademisk Forlag. 2011 Neuroaffektiv psykoterapi med voksne. Red. Susan Hart. Gyldendals Akademisk Forlag. 2012 Treatment Manual for Anorexia Nervosa. A Family-Based Approach. Lock & Grange. Guilford 2013 (second edition) Artikler: Loa Clausen & Jan H. Rosenvinge & Oddgeir Friborg & Kristian Rokkedal: Validating the Eating Disorder Inventory-3 (EDI-3): A Comparison Between 561 Female Eating Disorders Patients and 878 Females from the General Population. J Psychopathol Behav Assess (2011) 33:101–110 Finn Skårderud: Bruch Revisited and Revised. Eur. Eat. Disorders Rev. 17 (2009) 83–88