Følge- Op

”Jeg spiller bedst på hjemmebane” Følge-0p ”Jeg spiller bedst på hjemmebane” jeg vil kort præsentere jer for hvordan ordningen er planlagt og fungerer eller mangel på samme i region sjælland . Jeg er projektleder på ordningen for en 2 årig periode, derefter skulle ordningen gerne være implementeret. Jeg har valgt et citat, Jeg spiller bedst på hjemmebane, som fremkom ved et interview jeg afholdte med en borgere i sidste uge. Den kvalitative eval. vil jeg senere komme ind på. Inge Jekes nov.2013

Opfølgende hjemmebesøg Region Sjælland National handleplan for den ældre medicinske patient 30.000 besøg over 3 år i hele DK. Organiseret i Klyngegrupper Følge-op er et tiltag som Led i national handleplan for den ældre medicinske patient, der er afsat 45 mio. kr. til gennemførsel af 30.000 besøg over 3 år i hele landet. . Det er et tiltag som er iværæksat i alle regioner og kommuner. I region sjælland har vi organiseret ordningen i klynger omkring sygehusene. I disse klynge grupper er repræsentanter for de 6 sygehus og 17 kommuner og almen praksis. de har sammen udarbejdet retningslinjer og samarbejdsaftaler for ordningen. Ordningen har været i drift siden december 2012. , Inge Jekes nov.2013

Følge- op region sjælland Formål At reducere andelen af genindlæggelser At skabe bedre opfølgning på behandling og pleje At forebygge medicineringsfejl At sikre koordinering i forhold til behandling og støtte i hjemmet . En genindlæggelse defineres som som akut indlæggelse op til 30 døgn efter en udskrivelse. Vi ved at genindlæggelse påvirker både patient, organisation og økonomi. Dette kan vi ikke opnå, som ordningen fungere på nuværende tidspunkt. Inge Jekes nov.2013

Screenings kriterier /målgruppe Kognitive forstyrrelser Misbrug Psykisk sygdom Belastet netværk Adl lavere 6 lægemidler Fald truet Uegnet boligforhold Progredierende sygdom Ernæringstruet Flere aftaler eft. udskr. Kommunal indsatser Patientens adfærd giver mistanke om kognitive forstyrrelser*, herunder demens, der har betydning for, hvordan patienten mestrer sin hverdag. * Eks. Delir, konfusion, koncentrations-, hukommelses- og rumopfattelsesbesvær. Patienten har et misbrug af medicin, stoffer og/eller alkohol, der har betydning for, hvordan patienten mestrer sin hverdag. Patienten har en psykiatrisk sygdom, der har betydning for, hvordan patienten mestrer sin hverdag. Patienten har et belastet socialt netværk:• Har for nylig mistet ægtefælle• Bor sammen med syg eller overbebyrdet ægtefælle• Bor alene og har spinkelt netværk• Er selv omsorgsgiver. Patienten har et væsentligt lavere funktionsniveau/ADL niveau i forhold til før indlæggelsen. Patienten skal efter udskrivelsen have 6 eller flere forskellige lægemidler*. Patienten har uforklaret fald-anamnese, hvor årsagen endnu ikke er endeligt fastlagt Der er mistanke om boligforhold, der i patientens aktuelle helbredstilstand, forhindrer patienten i at klare dagligdagen. Patienten lider af svær kronisk, progredierende* somatisk eller psykiatrisk sygdom *Inden for måneder Patienten er ud fra ernæringsscreeningen scoret til at være ernæringstruet Patienten har efter udskrivelsen 2 eller flere udredningsmæssige, behandlingsmæssige og plejemæssige aftaler, der skal koordineres Patienten har øget behov for praktisk hjælp, personlig pleje og/eller sygepleje efter udskrivelsen Patienten skal efter udskrivelsen ikke modtage kommunale plejeydelser*. Inge Jekes nov.2013

Indhold af besøg Indlæggelsesårsag Gennemgang af epikrise Medicin gennemgang Helbredsvurdering Behov for kontakt til visitator Fremadrettet plan Der er udarbejder retninglinjer for afholdelse af besøg Inge Jekes nov.2013

Proces Sygehuset screener patienten Sekretær angiver kode, lægen informeres via epikrise kommunen orienteres via udskrivningsrapport Visitation Visitator visitere ud fra udskrivningsrapporten til sygeplejen Sygeplejen Sygeplejerskerne kontakter lægen for koordinering af besøg Borger Besøget afvikles i borgerens hjem Som I kan se af denne proces er der mange led, hvor det kan gå galt. Jeg ved at i nogle regioner har man valgt at beskeden skrives i plejeforløbsplanen, dette er i første omgang fravalgt i region sjælland, da kommunerne modtager alt for mange plejeforløbsplaner, hvorfor det er for uoverskueligt. Projektlederne for disse ordninger mødes med DR, og her er der blevet meget opfordret til at MedCom standardernde ændres, så det fremgår tydeligt, hvornår der er tale om en eller anden forløbskoordination, også gerne så der kan trækkes på disse oplysninger, så kommunerne tydeligt kan se hvor mange henvisninger de har modtaget. Inge Jekes nov.2013

Succeskriterier 50 % af henviste besøg skal gennemføres i 2013 1. besøg skal være inden for 10 hverdage efter udskrivelse Desværre må vi erkende at disse procesmål ikke er mulige at nå. Undersøgelser viser endvidere, at skal vi opnå max. effekt af besøgende, altså forebygge indlæggelser, skal besøget sker inden for 4 døgn, da vi ved, at det er inden for den periode, at de fleste genindlæggelser sker. Inge Jekes nov.2013

Status 3. kvartal 2013 5 kommuner 165 Screenet på sygehus 76 Visiterede til hjemmesygeplejen 37 Antal udført besøg 22 % Der er foreløbig for 3 kvartal kun modtaget data fra 5 kommuner(Roskilde, Kalundborg, Lejre, Odsherred, Ringsted), men det er samme billedet, der forventes fra de øvrige kommuner. det viser tydeligt at det er rigtig svært at opnå succes. Det er jo lidt bekymrende, når vi taler om en lægeordination, jeg tænker, går det lige sådan med andre ordinationer? Inge Jekes nov.2013

Eksempler på årsag til manglende besøg Manglende information i udskrivningsrapporten Manglende visitering fra visitator til sygeplejen Patienten ønskede ikke at deltage Genindlagt Manglende accept fra egen læge Vurderede at patienten selv kunne kontakte egen læge Vurderede ikke behov for lægedeltagelse Årsagerne til dette er mange, men al respekt er det en ny arbejdsprocedure, som oven i købet er tværsektoriel, som skal indarbejdes, og det kræver forankring på et højt ledelsesmæssigt niveau.. ordningen kan ikke fungerer på ildsjæle, det kræver ledelse For det første er sygehuset ikke opmærksom på, at skrive det tydeligt i udskrivningsrapporten, så det ikke ”fanges” af visitationerne i kommunerne, og umiddelbart foregår der ikke en faglig vurdering/refleksion i visitationen i forhold til, om den enkelte borger er målgruppen for indsatsen. Der arbejdes på at få udarbejdet en national ændring af MedCom, så dette gøres tydeligere. Der er kun 6 patienter, som ikke ønskede at deltage Besøgende afvikles generelt for sent, hvorfor der er 5 genindlæggelse. Manglende accept fra lægen, drejer sig om 12 patienter, som dækker over en faglig vurdering, manglende respons når lægen kontaktes, manglende besked i epikrisen. Derudover er der de subjektive vurderinger, hvor man på patientens vegne fravælger besøget, da det vurderes, at patienten selv kan kontakte lægen, eller at sygeplejerskerne vurderer at samtalen kan foregå mellem sygeplejerske og læge uden patientens deltagelse. Inge Jekes nov.2013

Antal fra udskrivelse til 1. besøg Fra 5-40 dage Gennemsnit 15,8 dag Målet var sat til at være 10 dage, hvilket er højt sat, hvis der ønskes effekt på genindlæggelser, ved vi at undersøgelse viser, at det helst skal være inden for 4 døgn, så hvis man på kommunalt niveau vil opnå en økonomisk gevinst på genindlæggelser, bør besøgene effektueres hurtigt. Inge Jekes nov.2013

Anbefalinger Anbefaler afholdes af interne audit Ledelsesmæssig fokus Proaktiv adfærd Indberetning af utilsigtede hændelse Ved at afholde interne audit, vil det være muligt at få afklaret, hvor i organisationen, der opstår kommunikations brist. Pro-aktiv: Ved at alle fag-professionelle omkring patienten foretager en faglig vurdering om patienten kan have gavn af evt. følge-op. og dermed gå i dialog med udskrivende afd. Alle lægeordinationer skal som sådan følges ellers er der tale om en utilsigtede hændelser og ingen har indberettet! Inge Jekes nov.2013

Effekt Glostrup 2007 40 % genindlagt 52% kontrol gruppe genindlagt 2011 DSI kommunale besparelse 2012 DSi økonomisk besparelse Merudgift ved interventionen Der er laver flere undersøgelse, der viser en eller anden form for effekt, selvom der er blevet stillet mange spørgsmål tegn ved evidensen bag. Glostrup: 2007 , 331 ptt.: Bedre viden om pt medicinstatus hos lægen/spl. bedre opfølgning på behandlingsplan, (40% genindlagt. kontrol gruppe 52%) 2011: DSi, i region Midtjylland viste kommunal besparelser lavere genindlæggelse men ikke signifikant. 2012: omkostningsanalyser nogle viste samlet besparelse(Vestklynge, Ålborg og Frederecia), og andre analyser viste en merudgift(faxe og København) Så ikke noget entydig billede af effekt Inge Jekes nov.2013

Sundhedspersonale Styrket og effektivt samarbejde Oplever at patienterne føler sig trygge Opnår bedre kendskab til patients hverdagsliv Bedre koordinering vedr. medicin behandlingsplan Der er i region sjælland blevet afviklet projekt i 2012, som efterfølgende er eval. Jeg må desværre ikke opgøre tallene, da de skal bruges i en videnskabelig artikel, som forventes at blive offentlig gjort omkring årsskiftet. men jeg må informere om den kvalitative del i forhold til personalets oplevelse Inge Jekes nov.2013

Hvad siger patienterne ”Der er mange, der vil have glæde af det” Tryghed jeg kan ikke synge med på melodien at blive svigtet, når man kommer hjem Helhedssyn der blev talt om mine forhold i hjemmet og hvad jeg havde brug for Bedre opfølgning der blev lagt en plan Mindre travlhed . I sidste uge afholdte jeg fokusgruppe interview med 6 patienter, og efterfølgende to enkelte interview, for at høre partiernes opfattelse, for dem har vi glemt at spørger. alle patienter gav udtryk for tryghed. de oplevede at er være mere tale om et helhedssyn, hvorimod de oplevede at når de var hos lægen var det meget fragmenteret, havde de bestilt tid til at tale om blodtryk, skulle de bestille en ny tid, hvis de havde behov for at drøfte noget andet. det var tydeligt at alle patienterne var meget optaget af at lægen havde travlt. hvorimod der var mere ro på i hjemmet, der kom de hele vejen rundt, som en sagde, der siger jo ikke 20 i venteværelset, men samtidg var der også undring over hvordan lægerne skulle få tid til at prioritere disse besøg, der blev ikke stillet spørgsmål ved sygeplejerskernes tid Der var bedre opfølgning der blev bestilt nye undersøgelser, og de fik svar på deres behandlingsplan Vi fik snakket igennem hvad jeg havde behov for at vide, og sikkert også hvad de ville vide. Og så tilbage til start Inge Jekes nov.2013

”Jeg spiller bedst på hjemmebane” Opfordring vær proaktiv. Tak for jeres opmærksomhed