Dansk Selskab for Patientsikkerhed Operation Life Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sundhedsvæsnet kan … Transplantere hjerter Skubbe sædceller baglæns ind i æg www.operationlife.dk 27. september 2007

Kvalitetskløften eller 17 år for længe Når medicinsk forskning har vist at en behandling virker, går der i gennemsnit 17 år før behandlingen er almindelig anerkendt og benyttet (Institute of Medicine, 2001) www.operationlife.dk 27. september 2007

Internationale inspirationskilder for Operation Life 17-04-03 Internationale inspirationskilder for Operation Life 100,000 Lives Campaign (USA): Mål Red 100.000 liv på 18 måneder Mindst 2000 hospitaler tilmeldt Status 14. juni 2006 122.300 dødsfald forebygget Flere end 3100 hospitaler tilmeldt 78% af akutte sengepladser Tilsvarende kampagner i UK og Canada Safer Patients Initiative (UK) Safer Healthcare Now (Ca) www.operationlife.dk 27. september 2007

Inspirationskilder for den amerikanske kampagne Kampagneingredienser: Get goals Get bold Get together Get the facts Get to the field Get a clock Get the number Get the stories Don Berwick, 14. juni 2006 www.operationlife.dk 27. september 2007

Er en kampagne relevant i Danmark? 17-04-03 Er en kampagne relevant i Danmark? Læge- og sygeplejefaglige eksperter vurderer at der vil være en gevinst Tiltagene er relevante ift. dansk praksis Tiltagene er ikke tilstrækkeligt implementeret i Danmark De seks kliniske indsatsområder (tiltag) i den amerikanske kampagne er blevet gennemgået og vurderet af danske læge- og sygeplejefaglige eksperter, som er udpeget af de relevante faglige selskaber. Overordnet er der enighed om, at tiltagene er i overensstemmelse med danske standarder og dansk praksis. Kun for tiltaget om forebyggelse af kirurgiske sårinfektioner vurderes det, at tiltagets elementer allerede er fuldt implementeret i det danske sundhedsvæsen, og der derfor næppe vil være nogen gevinst ved at lade tiltaget indgå i kampagnen. www.operationlife.dk 27. september 2007

17-04-03 Det rette tidspunkt? Operation Life giver implementeringskraft til Den Danske Kvalitetsmodel Fagligt fokus i en fusionstid Mulighed for at profilere regionerne på noget positivt og proaktivt Som udgangspunkt er det svært at forsvare en eventuel udskydelse med de resultater som IHI har offentliggjort – og de danske faglige eksperter tilslutter sig at der også i Danmark vil være en gevinst ved implementering. Men herudover kan kampagnen virke understøttende for implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel. Der er løbende dialog med IKAS og beskrivelse af de seks tiltag mv. er sendt til temagrupperne i Den Danske Kvalitetsmodel for at få den størst mulige sammenhæng. En dansk kampagne vil også kunne flytte fokus til noget fagligt i Strukturreformens fusionen af amter/sygehuse. Endelig vil kampagnens succes give god profilering for regionerne. www.operationlife.dk 27. september 2007

17-04-03 Operation Life Tiltagene har været gennem dansk læge- og sygeplejefaglig ekspertvurdering og justeres i forhold til danske retningslinjer og standarder Operation Life støttes af Danske Regioner Mål og indikatorer koordineres med Den Danske Kvalitetsmodel Finansiering fra TrygFonden www.operationlife.dk 27. september 2007

Korrekt behandling af AMI 17-04-03 Korrekt behandling af AMI Acetylsalicylsyre og beta-blokker tidligt i forløbet og ved udskrivelse ACE-hæmmer eller angiotensin-receptor-blokker ved udskrivelse hos patienter med systolisk dysfunktion Akut reperfusion (trombolyse eller perkutan intervention) Hjælp til rygeophør De(n) overstregede element(er) foreslås udeladt fra den danske kampagne. Foreslåede tilføjelser er skrevet med kursiv. Ændringsforslagene er stillet af danske læge- og sygeplejefaglige specialister. Perkutan intervention anses for overlegen i forhold til medicinsk trombolyse og er tilgængelig i alle egne af landet. Det er efterhånden så veldokumenteret, at statinbehandling mod hyperkolesterolæmi er effektivt til forebyggelse af hjerteblodpropper at alle ami-patienter bør tilbydes denne behandling. Medicinsk behandling mod hyperkolesterolæmi www.operationlife.dk 27. september 2007

Forebyggelse af kirurgiske sårinfektioner 17-04-03 Forebyggelse af kirurgiske sårinfektioner Profylaktisk brug af antibiotika Korrekt hårfjernelse (undgå barberskrabere) Perioperativ kontrol af blodsukker Perioperativ kontrol af legemstemperatur Dansk Kirurgisk Selskab har efter efter en gennemgang af tiltaget anbefalet ikke at inkludere dette i den danske kampagne. Tiltaget er overvejende i god overensstemmelse med dansk praksis og danske standarder på området; men det skønnes allerede implementeret i så høj grad, at der næppe vil være noget at hente i forhold til forebyggelse af dødsfald i det danske sundhedsvæsen. Dansk Kirurgisk Selskab gør opmærksom på, at man er positivt over for senere at kunne inkludere andre tiltag til forebyggelse af kirurgiske sårinfektioner, der fortsat udgør et stort problem også på danske sygehuse. www.operationlife.dk 27. september 2007

Forebyggelse af CVK-relaterede blodinfektioner 17-04-03 Forebyggelse af CVK-relaterede blodinfektioner Håndhygiejne Maksimal barriere ved kateteranlæggelse (steril påklædning af personale og steril afdækning af patient) Optimal katetersted (vena subclavia) Daglig revurdering af kateterets nødvendighed (inkl. fjernelse så snart, kateteret ikke længere er nødvendigt). De(n) overstregede element(er) foreslås udeladt fra den danske kampagne. Foreslåede tilføjelser er skrevet med kursiv. Ændringsforslagene er stillet af danske læge- og sygeplejefaglige specialister. Valg af v. subclavia kan diskuteres. Fra et hygiejnesynspunkt er v. subclavia det bedste katetersted. Men der er der flere komplikationer ved kateteranlæggelse i v. subclavia end i fx v. jugularis. Danske specialister anbefaler at tiltaget omformuleres, så det i stedet blot skal dokumenteres, at der er tænkt over katetersted inden anlæggelse. www.operationlife.dk 27. september 2007

Forebyggelse af respiratorrelaterede lungeinfektioner (mv.) 17-04-03 Forebyggelse af respiratorrelaterede lungeinfektioner (mv.) Korrekt lejring af patient (elevation af hovedgærde 30-45 grader) Sedationspauser og daglig vurdering af mulighed for ekstubation Medicinsk forebyggelse af mavesår Medicinsk forebyggelse af venøse blodpropper De(n) overstregede element(er) foreslås udeladt fra den danske kampagne. Foreslåede tilføjelser er skrevet med kursiv. Ændringsforslagene er stillet af danske læge- og sygeplejefaglige specialister. Protonpumpehæmmere er effektive til at forebygge mavesår hos respiratorpatienter. Men brugen øger faktisk risikoen for lungebetændelse, formentlig fordi mavesyren har en bakteriostatisk effekt. Danske specialister foreslår, at elementet ikke er en fast, obligatorisk del af respiratorpakken. Elementet om forebyggelse af venøse blodpropper foreslås udeladt af Operation Life. Ikke fordi DVT-forebyggelse er uvigtigt, men fordi sammenhængen med lungeinfektioner er tvivlsom. www.operationlife.dk 27. september 2007

17-04-03 Mål for Operation Life Forebygge 3000 dødsfald på danske sygehuse i løbet af 18 måneder Alle regioner deltager fra start Deltagende sygehuse dækker 75% af alle udskrivelser Formål, mål og indhold i den danske kampagne besluttes af styregruppen og godkendes af Dansk Selskab for Patientsikkerheds bestyrelse ultimo november 2006. Den i parentes nævnte følgegruppe bestod af repræsentanter fra Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, Gigtforeningen, Amtsrådsforeningen, kvalitetschefer fra de kommende regioner, Sundhedsstyrelsen samt Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Følgegruppens opgave var at afgive anbefalinger vedrørende en dansk kampagne til Dansk Selskab for Patientsikkerheds bestyrelse. www.operationlife.dk 27. september 2007

Eksterne Leverandører Styregruppe Regionerne, Danske Regioner, Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, Gigtforeningen, Tryg Fonden, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Sekretariat Sundhedsfaglig, projektledelse, kursussekretær, informationsmedarbejder, sekretariatsleder Aktiviteter Eksterne Leverandører Hospitalsbesøg ~2 per hospital = 80 Sundhedsfaglige konsulenter Læger, sygeplejersker Værksteder Videnscenter Gennembrud 40 hospitaler á 3 teams á 4 medlemmer = 480 personer IT HSMR, datafangst, datamanagement, rapportering Uddannelse Videnscenter for Gennembrud Events 2007: april, oktober, 2008: januar, april, oktober 2009: april, september, december Kommunikation Strategi, presse, hjemmeside, fagtidsskrifter Projektkonsulenter IHI, lederudviklingskonsulent mv. www.operationlife.dk 27. september 2007

Kampagnemodel Platform Kommunikation Målinger Feltarbejde www.operationlife.dk 27. september 2007

17-04-03 Platform AMI-pakken: Optimal behandling af patienter med blodpropper i hjertet CVK-pakken: Forebyggelse af venekateterrelaterede blodinfektioner Respiratorpakken: Forebyggelse af komplikationer til respiratorbehandling Medicinafstemning: Forebyggelse af medicineringsfejl ved overgange i patientforløb Mobilt akut-team: Identifikation og behandling af kritisk syge patienter uden for intensiv afdeling Sepsispakken: Optimal behandling af patienter med svær sepsis De seks tiltag i Operation Life. I forhold til 100k Lives Campaign er tiltaget om forebyggelse af kirurgiske sårinfektioner erstattet af ”sepsispakken”, som er den danske udgave af IHI’s Surviving Sepsis Campaign. De øvrige fem tiltag er på nogle områder ”justeret” til danske forhold. www.operationlife.dk 27. september 2007

Kampagnemodel - målinger Platform Målinger Udvikling i antal dødsfald på sygehuse Hospitals Standardiseret Mortalitets Rate (HSMR) En procesindikator for hver pakke Lokale resultatindikatorer Kommunikation Feltarbejde Field operations www.operationlife.dk 27. september 2007

Move your dot! 89 www.operationlife.dk 27. september 2007

Analyse af dødsfald på et sygehus Gennemgang af journaler for de seneste 48 dødsfald på et mellemstort dansk centralsygehus1 10 af 48 dødsfald (ca. 20%) blev vurderet som potentielt forebyggelige (heraf 2 med betydeligt potentiale) Forslag til forbedring: - tidlig opsporing og aggressiv behandling af sepsis - sikre at undersøgelsesresultater ses og at nødvendige tiltag iværksættes - systematisk opdatering af sundhedspersonalets kompetencer 1:Engel, Carsten; Lisbeth Lumby Rasmussen; Jan Bjørn Nielsen; Steen Friberg Nielsen, Ugeskr Læger 2007;169 (33):2630 www.operationlife.dk 27. september 2007

Pakke konceptet www.operationlife.dk 27. september 2007   Element i pakken Kompliance 1 Elevation af hovedgærde 30-45 grader 92 % 2 Ordinations af sedationsniveau 97 % 3 Ordination af sedationsscoringshyppighed 90 % 4 Spontaneous Breath Trial (SBT) indenfor det seneste døgn 75 % 5 Vurdering af ekstubationsmulighed 79 % 6 DVT-profylakse 82 % I alt 39 % www.operationlife.dk 27. september 2007

Stadig flere tilmeldinger til databasen www.operationlife.dk 27. september 2007

Respiratorpakken www.operationlife.dk 27. september 2007

Kampagnemodel - kommunikation Platform Kommunikation Hjemmeside Spørg Leif ogVita Succeshistorier fra felten Netværk af kommunikations- medarbejdere Pressekontakt Succeshistorier i nationale medier Målinger Communications Feltarbejde www.operationlife.dk 27. september 2007

Kampagner er ikke lægevidenskab www.operationlife.dk 27. september 2007

Besøg på sygehuse og hospitalsbesøg Kampagnetidslinje Aktiviteter 3000 liv Kampagnedage Kampagnedage Kampagnedage Besøg på sygehuse og hospitalsbesøg 1.værksted 2.værksted 3.værksted Sprede og fastholde HSMR 2006 HSMR 1. kv HSMR 2. kv HSMR 3.kv HSMR 4. kv HSMR 5. kv HSMR 6 kv Kampagnestart 3 mdr. 6 mdr. 9 mdr. 12 mdr. 15 mdr. 18 mdr. 16.04.07 www.operationlife.dk 27. september 2007

Spredning og fastholdelse Spredning sker ved at: Anvende Gennembrudsmetoden Fortælle om de gode resultater og vise at det kan lade sig gøre Sygehusbesøg Sygehus til sygehusbesøg Fortælle succeshistorierne Anerkende og fejre successerne Fastholdelse gennem Den Danske Kvalitetsmodel www.operationlife.dk 27. september 2007

Patientsikkerhed er op af bakke www.operationlife.dk 27. september 2007

IHI’s nye mål! www.operationlife.dk 27. september 2007

Sikkerhed og kvalitet på den politiske dagsorden – Get Boards on Board Målsætning : “Boards” skal bruge minimum 25% af deres mødetid på at tale om sikkerhed og kvalitet, og gennemgå mindst en dybdegående analyse af en alvorlig utilsigtet hændelse. Dette skal ske med tilstedeværelse af den aktuelle patient eller deres pårørende, www.operationlife.dk 27. september 2007

Kampagnemodel - feltarbejde Platform Kommunikation Målinger Feltarbejde Uddannelser i ’Gennembrudsmetoden’ ’Site visits’ Hospitalsbesøg Kampagnedage www.operationlife.dk 27. september 2007

www.operationlife.dk 27. september 2007