Præsentation er lastning. Vent venligst

Præsentation er lastning. Vent venligst

Patientsikkerhed og klinisk biokemi

Lignende præsentationer


Præsentationer af emnet: "Patientsikkerhed og klinisk biokemi"— Præsentationens transcript:

1 Patientsikkerhed og klinisk biokemi
Patientsikkerhed og klinisk biokemi Jacob Anhøj Afdelingslæge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

2 Rekord i lægesjusk Vi er vildt imponerede over, at vi formentlig får sundhedspersoner til at stå frem og erkende, at de har været indblandet i en utilsigtet hændelse. / Jørgen Hansen, Sundhedsstyrelsen, Ekstra Bladet 28/ Man savner fantasi til at forestille sig, hvad der er foregået i hovederne på de uansvarlige læger. / Leder, Ekstra Bladet 28/ Jeg er blevet udsat for den groveste form for lægesjusk nogensinde. min penis og min albue er smadret. jeg bliver mobbet og kaldt franktenstein. FUCKING LÆGER JEG SVÆRGER JEG SKAL NOK FÅ MIN HÆVN!!!! / Henrik, 14/6-2005 27. marts 2007

3 Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Dansk Selskab for Patientsikkerhed Stiftet i 2001 Uafhængigt forum for arbejdet med patientsikkerhed Vision: At opnå et patientsikkert sundhedsvæsen Det forudsætter, at: alle parter i sundhedssektoren arbejder aktivt sammen for at fremme patienternes sikkerhed patientsikkerhed tænkes ind i alle beslutninger 27. marts 2007

4 Lov om patientsikkerhed
Lov om patientsikkerhed § 2. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. 27. marts 2007

5 Forveksling Ved analyse af inhibin B blev to hold analyser byttet om
27 patienter fik et forkert resultat 27. marts 2007

6 Individets eller systemets skyld?
Individets eller systemets skyld? Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og afvigende adfærd. Eller Utilsigtede hændelser sker fordi mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer med komplicerede opgaver. Prof. James Reason, University of Manchester 27. marts 2007

7 Kvinde dør pga. medicineringsfejl
Kvinde dør pga. medicineringsfejl I behandling med methotrexat for gigt, 12,5 mg x 1 ugentlig Sosu-assistent tager fejl af ugentlig og daglig dosering Sosu-assistent får påtale i patientklagenævnet 27. marts 2007

8 Ugentlig - daglig 1 gang om ugen: 5 x methotrexat Øvrige dage:
Ugentlig - daglig 1 gang om ugen: 5 x methotrexat Øvrige dage: 1 x folinsyre Fejlagtig dosering: 5 x methotrexat og 1 x folinsyre hver dag 27. marts 2007

9 Kvinde dør af medicineringsfejl
Kvinde dør af medicineringsfejl 86-årig dement patient, urolig, forstyrrer Ny sosu-assistent: Normalt gives alle tabletter dagligt Risiko Utydelig håndskrift på medicinkardex Skade Symptomer fejldiagnosticeres 27. marts 2007

10 Lov om patientsikkerhed
Lov om patientsikkerhed § 3, stk. 2. En sundhedsperson, som bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse i forbindelse med en patients behandling eller ophold på sygehus, skal rapportere denne hændelse i henhold til stk. 1. 27. marts 2007

11 Rapportering af utilsigtet hændelse til DPSD
Rapportering af utilsigtet hændelse til DPSD 27. marts 2007

12 For mange led i kæden – eller for få skiver I osten?
Procedure for bestilling af ABL-analyser opleves som unødigt kompliceret: Læge tager blodprøve, som bringes til sekretær, som bestiller prøven via GS. Piccoline bringer prøven til lab. Prøven analyseres, og resultat udskrives i AMA og bringes derefter til behandle-rummet. Svartid > 30 min. 27. marts 2007

13 Vi har specialiseret dit tastatur, så det lige præcis kun indeholder de knapper, der er nødvendige for at udfylde din jobfunktion. Smart, ikke?

14 Lov om patientsikkerhed
Lov om patientsikkerhed § 6. En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. 27. marts 2007

15 Lov om patientsikkerhed – kort sagt
Lov om patientsikkerhed – kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt Sundhedsstyrelsen 27. marts 2007

16 Kerneårsagsanalyse – når noget gik helt galt
Kerneårsagsanalyse – når noget gik helt galt Hvad skete der? (forløb) Hvorfor kunne det ske? (kerneårsager) Hvordan undgå at det sker igen? (handlingsplaner) Aldrig hvem gjorde det? 27. marts 2007

17 Hva’ mæ’ dig selv? Hvor sker den næste fejl i dit laboratorium?
27. marts 2007

18 Skyld


Download ppt "Patientsikkerhed og klinisk biokemi"

Lignende præsentationer


Annoncer fra Google