Øget fokus på kvalitet i gennem de sidste år Øget fokus fra myndigheder og politikere Mange nationale initiativer  Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet  Det Nationale Indikatorprojekt (NIP)  Den Gode Medicinske Afdeling  Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV)  Udvalget for Kvalitetsmåling i Sygehusvæsenet -Kvalitetsdeklaration  Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser  Kliniske kvalitetsdatabaser Lokale initiativer  Akkreditering i H:S Kiss – Kvalitet i Sønderjylland amts Sundhedsvæsen (Health Quality Service)

Hvorfor efterspørges ‘forbrugeroplysning’ om sundhedsvæsenets kvalitet og service Udtryk for generel udvikling i samfundet: Brugere bliver kvalitetsmæssigt mere kritiske. Den offentlige sektor stilles generelt over for krav om åbenhed, valgmuligheder og individuel tilpasning. Lovbestemmelser som knytter sig til at styrke patienternes retsstilling (behandlingsgarantien, det frie sygehusvalg, udbygning af regler om samtykke og aktindsigt samt etablering af klagesystemer). Frit læge- og sygehusvalg medfører ønske om adgang til oplysninger om kvalitet og service, som kan danne grundlag for både valg af behandlingssted og samtykke til behandlingen.

Fokus på kvalitet - nøgleord Helhed i patientforløb - større samordning mellem sygehuse og almen praksis Dokumentere kvaliteten af ydelserne (fastlæggelse af kvalitetsmål) Borgere skal have adgang til oplysninger om kvaliteten af behandlingen – offentliggørelse af data Øget service, herunder patienttilfredshed

Hvad er kvalitet? Kvalitet stammer fra latin (qualitas) og betyder en tings egenskab eller beskaffenhed. Begrebet kvalitet er i sig selv værdineutralt. Når man taler om kvalitet, er man nødt til at benytte en værdiskala. Det er derfor nødvendigt at beskrive, hvilke mål for kvalitet man ønsker at opnå

Hvad er kvalitet? I Sundhedsstyrelsens skrivelse “National strategi” findes følgende definition på kvalitet: Kvalitet er et udtryk for, i hvilken grad resultatet svarer til de opstillede mål eller krav. God kvalitet er høj grad af målopfyldelse. Dårlig kvalitet er lav målopfyldelse.

Forskellig opfattelse af kvalitet? Opfattelse af, hvad der er god kvalitet, kan være forskellig afhængig af, hvem der foretager vurderingen. Patient, sundhedspersonale, administratorer, politikere og medicinalindustrien har ikke altid samme opfattelse af, hvad der er god kvalitet - fordi de kan have forskellige mål/krav.

Forskellig opfattelse af kvalitet? Er det god kvalitet, når en kompliceret operation rent fagligt bliver gennemført yderst tilfredsstillende, men patienten ikke er tilfreds med forløbet? Er det god kvalitet, når patienten er tilfreds - men behandlingen fagligt vurderet ikke er tilfredsstillende? Er det god kvalitet, hvis behandlingen ud fra en sundhedsfaglig synsvinkel er tilfredsstillende, men ikke ud fra en økonomisk? .

Kvalitet i sundhedsvæsenet WHO har defineret kvalitet i sundhedsvæsenet. Det endelige mål for sundhedsvæsenets ydelser er et godt resultat for patienten. Fem hovedelementer skal være til stede, før der er tale om høj kvalitet: Høj professionel standard Effektiv ressourceudnyttelse Minimal patientrisiko Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet.

Hvad er kvalitetsudvikling? Kvalitetsudvikling defineres som de aktiviteter og metoder, der har til formål systematisk og målrettet at fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser indenfor rammerne af den etablerede viden. .

Hvad er kvalitetsudvikling? Hvor er der behov for at forbedre kvaliteten? Beslutning om hvad der er god kvalitet Fastsættelse af dokumenterbare kvalitetsmål Måle om der leves op til den fastsatte/ønskede kvalitet (kvalitetsvurdering Hvis ja Hvis nej Fastholde (kvalitetssikring) Analyse og udarbejde forslag til kvalitetsforbedrende aktiviteter Implementerer forbedringstiltag (kvalitetsforbedring) Fastholde (kvalitetssikring) Løbende måling/overvågning af kvalitetsniveauet (kvalitetskontrol, kvalitetsovervågning)

Kvalitetsudvikling - processen 1) Kvalitetsproblem - identifikation og prioritering 2) Fastsættelse af kvalitetsmål (kriterier, standarder og indikatorer) 3) Kvalitetsmåling og kvalitetsvurdering - dataindsamling og dataanalyse 4) Kvalitetsforbedring - implementering og evaluering af forbedringstiltag 5) Kvalitetsovervågning - fastholdelse af opnåede kvalitetsmål og kvalitetssikring

Kvalitetsproblem - identifikation og prioritering Overveje hvis værdier (patientens, lægens, administrationens, politikernes, industriens) der skal lægges til grund for udvælgelse af problemområde? Mulige problemområder vil typisk være kendetegnet ved: erkendt dårlig kvalitet erkendt eller formodet uhensigtsmæssig adfærd at fastholdelse af kvaliteten kræver løbende opmærksomhed at kvalitetsbrist kan få alvorlige helbredsmæssige konsekvenser for patienterne komplicerede arbejdsgange/procedure store uforklarede variationer et højt omkostnings- og/eller ressourceniveau negative brugerreaktioner at praksis ikke er i overensstemmelse med myndighedernes fastsættelse af kvalitetsmål, f.eks. ventetid til operation

Kvalitetsudvikling - processen 1) Kvalitetsproblem - identifikation og prioritering 2) Fastsættelse af kvalitetsmål (kriterier, standarder og indikatorer) 3) Kvalitetsmåling og kvalitetsvurdering - dataindsamling og dataanalyse 4) Kvalitetsforbedring - implementering og evaluering af forbedringstiltag 5) Kvalitetsovervågning - fastholdelse af opnåede kvalitetsmål og kvalitetssikring

Fastsættelse af kvalitetsmål Kvalitet er et udtryk for i hvilken grad et resultat svarer til opstillede mål eller krav. Kvalitet må derfor defineres og gøres måleligt. Der kan skelnes mellem: Visioner for kvaliteten - dvs. overordnede målsætninger for kvaliteten Målelige og dokumenterbare mål for kvaliteten - kriterier og standarder

Kriterier og standarder Kriterier - det ideelle mål for kvalitet Kriterier anvendes som betegnelse for de ofte langsigtede ideelle mål for kvalitet, der vurderes at kunne nås under optimale betingelser. Kriterier fastsættes på grundlag af dokumenteret viden (eksplicitte kriterier) eller konsensus blandt fagpersoner (implicitte kriterier). Standarder - det acceptable og realistiske mål for kvalitet Standarder er det acceptable mål for kvalitet, som man som minimum ønsker og forventer at kunne opnå - inden for en begrænset tidsperiode og ressourceramme. Angives ofte som en andel eller procentsats af kriteriet.

Fastsættelse af kvalitetsmål - eksempel AMI Overordnet mål for kvalitet Kriteriet: Alle patienter med blodprop i hjertet (AMI), der overlever, rehabiliteres til det tidligere funktionsniveau. Standarden: Mindst 75% med AMI opnår det tidligere funktionsniveau. Checkpunkt (delmål) for kvalitet - afgørende for opnåelse af det overordnede mål Kriteriet: Trombolytiske behandling startes inden for 20 minutter efter ankomst til sygehuset Standarden: 90% opfylder kriteriet Indikator: Tid fra ankomst på skadestuen til iværksat trombolytisk behandling (“door to needle”)

Fastsættelse af kvalitetsmål - eksempel Nutrition Kriteriet Alle patienter skal indenfor 24 timer efter indlæggelse have foretaget en ernæringsmæssig risikovurdering. Standard I 90% af tilfældene får patienter foretaget en ernæringsmæssig risikovurdering indenfor 24 timer efter indlæggelse. Indikator Indikatoren fremkommer af følgende brøk: A/B x 100% , hvor A) Angiver antallet af patienter, som får foretaget en ernæringsmæssig risikovurdering inden for 24 timer efter indlæggelse B) Det totale antal patienter indlagt på afdelingen i samme periode.

Indikatorer for kvalitet En målbar variabel, der alene eller sammen med andre indikatorer kan anvendes til at belyse, i hvilken grad standarden er blevet opfyldt. Indikatorer angiver, hvilke data der skal indsamles til brug for kvalitetsvurderingen - dvs. som vedrører vigtige aspekter af den givne sundhedsydelse. Ideelle indikatorer skal være: specifikke og veldefinerede målbare valide tilstrækkeligt hyppigt forekommende til at vurdere kvaliteten alment accepterede af faggrupperne

Fastsættelse af kvalitetsmål - forskellige begreber Fastsættelse af kvalitetsmål i sundhedsvæsenet opdeles i forskellige begreber: Kerneydelser og periferiydelser Struktur, proces og resultat Sundhedsfaglig kvalitet, organisatorisk kvalitet og patientoplevet kvalitet

Kerneydelser og periferiydelser Kerneydelser er synonymt med sundhedsfaglig kvalitet omfatter undersøgelse, behandling, genoptræning, pleje, forebyggelse, kommunikation mv. Periferiydelser omfatter den del af de samlede ydelser der ikke er kerneydelser - typisk serviceydelser, kontinuitet og koordination.

Struktur, proces og resultat Kriterie: Alle brystkræft pt. skal opereres af speciallæge Standard: 80% af alle brystkræft pt. opereres af speciallæge Proces: Kriterie: Alle brystkræft pt. skal have fjernet mindst 10 lymfeknuder Standard: 90% af pt. skal have fjernet mindst 10 lymfeknuder Resultat: Kriterie: Alle brystkræft patienter bliver helbredt Standard: x% bliver helbredt (opsættes ud fra resultater fra bedste behandlingssteder)

Slutresultat og intermediær resultat Slut resultat - belyser om patienten helbredes, undgår varige følger af sygdommen mv. overlevelse efter behandling af cancer undgåelse af blindhed ved diabetes genvindelse af livskvalitet efter alvorlig lidelse Intermediære resultat - fingerpeg om behandlingen medfører ønsket slutresultat på tidligere tidspunkt i forløbet HbA1C hos diabetikere (dokumentation for sammenhæng mellem HbA1C og sendiabetiske komplikationer) antal fjernede lymfeknuder hos brystkræft pt.

Sundhedsfaglig-, organisatorisk- og patientoplevet kvalitet Sundhedsfaglig kvalitet Ydelser og handlinger fra sundhedsprofessionelle, rettet mod den enkelte patient, såsom undersøgelse, behandling, pleje, genoptræning Organisatorisk kvalitet Tilrettelæggelse af patientforløbet, rationel ressourceudnyttelse, samarbejde mellem faggrupper, afdelinger og sektorer Patientoplevet kvalitet Patientens erfaringer, prioriteringer og vurderinger i relation til det konkrete forløb

Kvalitetsudvikling - processen 1) Kvalitetsproblem - identifikation og prioritering 2) Fastsættelse af kvalitetsmål (kriterier, standarder og indikatorer) 3) Kvalitetsmåling og kvalitetsvurdering - dataindsamling og dataanalyse 4) Kvalitetsforbedring - implementering og evaluering af forbedringstiltag 5) Kvalitetsovervågning - fastholdelse af opnåede kvalitetsmål og kvalitetssikring

Kvalitetsmåling og dataindsamling Når der er opnået enighed om kvalitetsmål samt udvalgt relevante indikatorer, kan data- indsamlingen planlægges. Nødvendigt at gøre kvaliteten målbar - kvalitetsudvikling kan ikke gennemføres uden brug af data. Data kan være alt fra blodprøveresultater over til patientudsagn. I dataindsamlingen kan nedenstående metoder eksempelvis anvendes: Interviews (struktureret eller semistruktureret spørgeramme - enkelt interview eller fokusgruppeinterview) Spørgeskemaer Anvendelse af afkrydsnings- eller dataark (registreringsskemaer) Gennemgang/gennemlæsning af tilfældigt udvalgte journaler, kardex eller andet dokumentationsmateriale

Kvalitetsvurdering - dataanalyse Indsamlede data sammenholdes med det fastsatte kvalitetsmål i form af standarden. Hvis det ønskede kvalitetsmål er nået, er kvaliteten i orden. Hvis det ønskede kvalitetsmål ikke er nået, er kvaliteten ikke i orden, og årsagerne til dette skal analyseres. Før en forklaring på en tilsyneladende kvalitetsbrist accepteres, bør mulige fejlkilder vedr. data analyseres (Er det de rigtige data, der er indsamlet? Selektions bias, lave svarprocenter, årstidsvariationer m.m.) det overvejes, om de fastsatte kvalitetsmål er realistiske.

Kvalitetsudvikling - processen 1) Kvalitetsproblem - identifikation og prioritering 2) Fastsættelse af kvalitetsmål (kriterier, standarder og indikatorer) 3) Kvalitetsmåling og kvalitetsvurdering - dataindsamling og dataanalyse 4) Kvalitetsforbedring - implementering og evaluering af forbedringstiltag 5) Kvalitetsovervågning - fastholdelse af opnåede kvalitetsmål og kvalitetssikring

Kvalitetsforbedring - implementering og evaluering Implementeringsindsats ofte meget ressourcekrævende Forbedringstiltag overvejes og tilrettelægges Implementeringsstrategi fastlægges, herunder identifikation af barrierer og fremmende faktorer Iværksæt kvalitetsforbedringsaktiviteter i klinisk praksis - typisk via en kombination af implementeringsmetoder Evaluering af kvalitetsforbedringsinitiativer

Kvalitetsudvikling - processen 1) Kvalitetsproblem - identifikation og prioritering 2) Fastsættelse af kvalitetsmål (kriterier, standarder og indikatorer) 3) Kvalitetsmåling og kvalitetsvurdering - dataindsamling og dataanalyse 4) Kvalitetsforbedring - implementering og evaluering af forbedringstiltag 5) Kvalitetsovervågning - fastholdelse af opnåede kvalitetsmål og kvalitetssikring

Kvalitetsovervågning - fastholdelse af opnåede kvalitet Overvågningen af kvaliteten ved hjælp af udvalgte indikatorer med henblik på at fastholde og evt. forbedre kvaliteten af ydelserne Dataindsamling foretages kontinuerligt, som stikprøver eller i kampagner. Løbende foretages revision af de opstillede kvalitetsmål.

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for Sundhedsvæsenet Fælles kvalitetsudviklings- og akkrediteringssystem for hele det danske sundhedsvæsen, der baseres på et fælles sæt af standarder og indikatorer. Fokuserer på patientforløb på tværs af sundhedsvæsenets sektorer, imellem institutioner og internt i institutionerne. Historie I 2002 indgik Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen og Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) aftale om at udvikle en dansk kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet. I økonomiaftalen for 2005 mellem Regeringen og Amtsrådsforeningen blev det aftalt, at DDKM skulle etableres som en selvstændig institution i et fælles ejerskab. I juni 2005 etableredes Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) som selvejende institution til varetagelse af den fortsatte udvikling og drift af DDKM.

Organisation IKAS Bestyrelse Direktøren for Sundhedsstyrelsen som formand en repræsentant fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet en repræsentant fra Sundhedsstyrelsen og tre repræsentanter fra Danske Regioner. Herudover deltager Kommunernes Landsforening samt privathospitalerne i bestyrelsen med hver en observatør. Driftsorganisation IKAS består af en direktør, et sekretariat, en kvalitetsafdeling, et projektsekretariat samt en Administrations- og It-afdeling. Knyttet en international rådgiver Health Quality Service (HQS) som bl.a. har til opgave at rådgivning i udviklingen og godkendelsen af standarder og indikatorer samt godkendelse af IKAS som en selvstændig international akkrediterings- institution.

Formålet med DDKM er at: Udvikle et evalueringsgrundlag i form af standarder med tilhørende indikatorer Fremme kontinuerlig klinisk, faglig og organisatorisk kvalitetsforbedring af patientforløbene Gennemføre en ekstern vurdering og akkreditering af de involverede institutioner Understøtte gennemsigtighed og gennemskuelighed af kvaliteten i sundhedsvæsenet.

Temaer Generelle temaer (16) Organisatoriske temaer (10) Sygdomsspecifikke temaer (11) Henvisninger Visitation Modtagelse Vurdering og planlægning Koordinering og kontinuitet Overdragelse Diagnosticering Observation Patientinddragelse Patientinformation og kommunikation Intensiv behandling Invasiv behandling Rehabilitering Medicinering Forebyggelse og sundhedsfremme Ernæring Beredskab og forsyninger Patienttranport Apparatur og teknologi Kvalitets- og risikostyring Hygiejne Rekruttering, uddannelse og kompetencesikring Dokumentation og datastyring Ledelse Politikker og retningslinjer Apopleksi Brystkræft Diabetes Fødsler Hjerteinsufficiens Hoftenære frakturer Kronisk Obstruktiv Lungelidelse Mavesårr Skizofrenii Tyk og endetarmskræft Lungekræft

Udvikling af standarder og indikatorer Formandskab På baggrund af indstilling af formandskandidater fra regionerne, er formændene udpeget for temagrupperne. Der er taget hensyn til, at alle regioner er repræsenteret ved et formandskab. Temagruppemedlemmer Medlemmer til temagrupperne er udpeget efter følgende principper: Relevant faglig repræsentation Relevant ledelsesmæssig repræsentation Aktuel og relevant viden inden for temaområdet Relevant viden og erfaring fra kvalitetsområdet Regional deltagelse Sekretariatsfunktion Til hver temagruppe er der etableret en sekretariatsfunktion, som skal bistå formanden med opgaven.

Principper for Den Danske Kvalitetsmodel Eksisterende nationale danske kvalitetsprojekter indgår som en del af grundlaget for udviklingen af standarder og indikatorer i DDKM Udvikling af evalueringsgrundlaget i DDKM sker i overensstemmelse med the International Society of Quality in Health Care’s (ISQua) principper for standardudvikling. Som led i implementering af standarderne gennemfører institutionerne selvevaluering med henblik på vurdering af standardopfyldelse. Efterfølgende gennemføres en ekstern evaluering i institutionerne af et surveyorkorps. Den eksterne evaluering af institutionerne gennemføres med henblik på akkreditering. I DDKM baseres akkreditering på en vurdering af standardopfyldelse i forbindelse med den eksterne vurdering. Akkreditering er således en uvildig og kvalificeret vurdering af institutionernes arbejdesmed at synliggøre og forbedre kvaliteten. Institutionernes data for standardopfyldelse og akkrediteringsanerkendelse offentliggøres med henblik på at sikre synlighed og åbenhed om den aktuelle kvalitet og om udviklingen i kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser.

Hvem er omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er obligatorisk og omfatter principielt alle udbydere af offentligt finansierede sundhedsydelser i Danmark. På sigt de 4 sektorer: Sygehussektoren Den kommunale sundhedssektor (Esbjerg, Greve, Græsted Gilleleje, Horsens, København, Odense, Aabenraa, Aalborg og Århus) Praksissektoren Visse dele af den private sektor

Tidsplan Uddannelse af sygehusenes nøglepersoner Efterår 2007 Revisiongruppens gennemarbejdning af standarder og indikatorer August 2007 - januar 2008 Bestyrelsens godkendelse af de reviderede standarder til høring 17. januar 2008 Snæver høringsfase 21. januar - 8. februar 2008 Pilottest (7 sygehuse) 18. februar - 25. april 2008 Bestyrelsens godkendelse af de endelige standarder og indikatorer Maj 2008 Overdragelse af akkrediteringsstandarder til regionerne 16. Juni 2008 Ekstern vurdering (survey) påbegyndes. Akkrediteringsfasen indeholdende ekstern vurdering, tilbagerapportering til institutionerne, akkrediteringen og offentliggørelsen. 2009 Rekruttering til surveyoruddannelsen November 2007 Uddannelse af surveyors Starter foråret 2008

Pilottest Pilottest af akkrediteringsstandarderne samt implementeringen af standardmaterialet på følgende sygehuse: Herlev Hospital Roskilde Sygehus (Sygehus Øst) Sygehus Himmerland (Farsø, Hobro, Terndrup) Århus Universitetshospital, Skejby Psykiatricenter Vest Privathospitalet Mølholm A/S Steno Diabetes Center

Standard og indikatorer - IKAS Standard: Indlagte patienters ernæringsmæssig risiko vurderes Indikator 1: Retningslinier for screening med henblik på indentifikation af patienter med særlig ernæringsmæssig risiko. Indeholder minimum: Ansvar og opgavefordeling for ernæringsscreening og -terapi Beskrivelse af værktøj og målgruppe Hvornår og hos hvilke pt der froetages screening samt evt. årsager til, at pt ikke screenes Krav om ernæringsplan for alle i ernæringsmæssig risiko Indikator 2: Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne Indikator 3: Patientjournal indeholder dokumentation for, at der er foretaget ernæringsscreening Indikator 4: På baggrund af kvalitetsovervågning prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer.

Standard og indikatorer - IKAS Standard: Indlagte patienters I ernæringsmæssig risiko får en tilpasset ernæring Indikator 1: Retningslinier for ernæringsplan og opfølgning. Indeholder minimum: Krav om vurdering af behov for energi og protein I henhold til SST vejledning Krav om ordination af kost form Indikation for registrering og beregning af kostindtag samt vægtforløb Indikation for justering af ernæringsplan Indikator 2: Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne Indikator 3: Patientjournal indeholder dokumentation for, at der er fastsat et ernæringsbehov Indikator 4: Patientjournal indeholder dokumentation for, at der er ordineret en kostform Indikator 5: På baggrund af kvalitetsovervågning prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer.

www.ernæringsterapi.info www.ikas.dk Link www.ernæringsterapi.info www.ikas.dk