Når det et tilladt at være påvirket – en antropologisk undersøgelse af heroinbehandling i Danmark Katrine Schepelern Johansen Antropolog, ph.d. Projektleder v. KORA (Det Nationale Institut for Kommuner og Regioners Analyse og Forskning)

Hvad er heroinbehandling? Mennesker, som er afhængige af opioider (heroin, morfin, opium, metadon, subutex, ketogan, contalgin …), Som injicerer deres stof, Som ikke er blevet hjulpet (nok) af eksisterende tilbud om substitutionsbehandling, Kan nu modtage lægeordineret, farmaceutisk rent heroin (Diacetylmorfin) på fem klinikker i Danmark; i Esbjerg, Århus, Odense, København og Hvidovre

Kort introduktion til heroinbehandling i Danmark Heroinen kan kun indtages som injektion Brugerne skal være i stand til selv at forestå injektionen, enten iv eller im Brugerne kan få heroin to gange om dagen ved fremmøde på klinikkerne – morgen og aften – og vil modtage supplerende metadon for at dække dem ind aften og nat Brugerne skal have forsøg med anden substitutions-behandling bag sig Den medicinske behandling skal tilbydes sammen med social behandling

Kort introduktion til forskningsprojektet Bredt, helhedsorienteret billede af heroinbehandlingen i Danmark – bygger på inddragelse af alle centrene Kun mindre kvalitative komponenter i andre undersøgelser → udfylder hul i viden om brugeres og personalets syn på behandling, samt hverdagsliv i institutionerne Et bedre billede af relationen mellem heroinen og den psyko-sociale behandling Konkret viden om organisering og placering i dansk kontekst

Forskningsprojektets organisering Fra 2008-2012 Finansieret af KABS-Viden Forsker ansat på Institut for Antropologi, Københavns Universitet Inddragelse af alle fem heroinklinikker i Danmark Dels input til forskningsplan Dels i forbindelse med dataindsamlingen

Forskningsspørgsmål Hvordan planlægges, organiseres og udføres heroinbehandlingen? Hvilken effekt er der af behandlingen – både på brugerne og sundhedsøkonomisk? Hvordan oplever brugerne behandlingen? Hvordan oplever personalet behandlingen? Hvordan ændrer brugergruppens sammensætning sig? Hvordan rekrutteres brugerne?

Metoder En kvantitativ undersøgelse Indberetningerne til Sundhedsstyrelsen, scoring med to livskvalitetsskala, div. allerede eksisterende registre (bl.a. landspatient-registret, kriminalitetsregisteret) En kvalitativ undersøgelse Deltagerobservation og kvalitative interview: Brugernes syn på behandling, Personalets syn på behandlingen, Institutionens hverdagsliv Den politiske proces og den konkrete organisering

Metoder En kvantitativ undersøgelse Indberetningerne til Sundhedsstyrelsen, scoring med to livskvalitetsskala, div. allerede eksisterende registre (bl.a. landspatient-registret, kriminalitetsregisteret) En kvalitativ undersøgelse Deltagerobservation og kvalitative interview: Brugernes syn på behandling, Personalets syn på behandlingen, Institutionens hverdagsliv Den politiske proces og den konkrete organisering

Indførslen af heroinbehandling i DK Har været drøftet siden de første schweiziske forsøg tilbage i midt 1990’erne Løbende afvist – sidste gang efter teknologirådets høring i 2007 Kunne man opnå de samme resultater ved optimeret – medicinsk og psyko-social – metadonbehandling? Vedtaget i foråret 2008 i Danmark; efter artikelserie i Berlingske Tidende og Pia Kjærsgaards besøg på Vesterbro Beslutningen om indførslen støtter sig på en række positive resultater fra udlandet

Heroin – fra gadestof til medicin Sundhedsstyrelsens vejledning: Fra brugere til patienter Krav om overvågning før, under og efter indtag Krav om ’samarbejde’ ved injektionerne Stoffet kun som injektion (frem for f.eks. rygning og snifning) Fra klinikkernes hverdag: Alkoho-meter, scoreskema, iltmåling… Indhegning af rusen til en snæver behandlings-zone: Injektionsrum og observationsrum Adskillelse af rusen fra andre sociale aktiviteter

Heroin – fra gadestof til medicin Mange af diskussionerne og beslutningerne er parallelle med processerne omkring indføring af metadonbehandling (f.eks. diskussionerne om det etisk forsvarlige i substitutionsbehandlingen, bekymringen om hvorvidt der er tale om en ’parkering’ af svært behandlelige stofmisbruger) Distinktionen mellem lovlig og ulovlig er dog vanskeligere at drage denne gang, fordi den ikke følger en linje langs præparater – denne gang er heroin på begge sider af stregen Måske derfor et behov for at tydeliggøre distinktionen med andre virkemidler – f.eks. overvågning

Forskellige aktører – forskellige interesser og succeskriterier Folketingspolitikerne: % gadeprostitution, indbrud og gadepushere. Kontrol Kommunerne: Tiltrækning af stofmisbrugere? Finansiering af behandling Organiserede brugere: Det ønskede stof. Første skridt på vejen til legalisering? Men hvorfor al denne kontrol? Bare en ændring i substitutionspræparat

Forskellige aktører – forskellige interesser og succeskriterier Sundhedsstyrelsen: Medicinsk specialisering af misbrugsbehandling? Misbrugsbehandlingsinstitutioner: ’Det må vi også have!’ Prestige, økonomi… Dilemmaer i behandlingen Ikke-organiserede brugere: Det ønskede stof – under hvilke vilkår?

Forskellige aktører – forskellige interesser og succeskriterier Sundhedsstyrelsen: Medicinsk specialisering af misbrugsbehandling? Misbrugsbehandlingsinstitutioner: ’Det må vi også have!’ Prestige, økonomi… Dilemmaer i behandlingen Ikke-organiserede brugere: Det ønskede stof – under hvilke vilkår? Forskeren: Spændende forskningsområde, prestige, deltagelse i konferencer…

Organiseringen – de fem klinikker Forskelle mellem de fem klinikker: Klinik kun for heroin (København) eller sammen med metadonudlevering (øvrige) Forskelle i størrelse Forskelle i rekrutterings-succes Metadonbrugerne i det øvrige tilbud (fra kaotiske til stabile) Mulighed for og sanktioner ved at kokse Scoring og overvågning af brugerne Det sociale tilbud Forskelle der også – til dels – ses i metadonbehandling de forskellige steder

Personalets dilemmaer i behandlingen - påvirkethed En uundgåelig effekt af heroin og indtagelsesmåde Rusen som et ønske for behandling – behandlingsmål Nyt som et legitimt fænomen i behandling Hvor meget er acceptabelt? Påvirkethed som en påmindelse om overdosis og død Kan behandling også være nydelsesfuld? Eller kræver det en indsats?

Personalet – andre dilemmaer i behandlingen Hvor må man injicere? Lyske eller muskler? Hvem må injicere? (eller hvorfor må sygeplejersken ikke injicere?) Hvilke aspekter af behandlingen er mest vigtigst (og skal derfor prioriteres i en travl hverdag med begrænsede ressourcer) – den sociale behandling eller den medicinske behandling? Hvad er det overordnede formål med behandlingen? Hvad skal vi forstå ved skades reduktion?

Den psyko-sociale behandling Krav i Sundhedsstyrelsens vejledning, at der også sker socialbehandling. Heroinbehandling kan ikke stå alene. Hvad denne behandling indebærer specificeres ikke Der er i den udenlandske forskning ikke kontrolleret for den psyko-sociale behandling Fokus i planlægning og implementering i DK har været på heroinen Udformningen af den psyko-sociale behandling har været overladt til de enkelte behandlingsinstitutioner

Den psyko-sociale behandling Et nyt samlet tilbud (København). Problem: Snitflade til øvrige sociale behandling, samt indholdet i den psyko-sociale behandling Brugere i heroinbehandling kan benytte allerede eksisterende psyko-social behandling (Hvidovre og Esbjerg). Problem: Er det nok? Som ovenstående, men kombineret med særligt gruppetilbud (Odense og Århus). Problem: Indhold + brugernes tid

Et forsøg på en typologisering af brugerne Ældre brugere, hvor heroin er hovedstoffet. Langvarig karriere som stofbrugere. Flere har aktiviteter og interesser. Er glade for heroinbehandlingen fordi de får deres favoritstof gratis og uden at skulle begå kriminalitet Brugere, hvor heroin er hovedstoffet og som vil bruge heroinbehandlingen til at komme ud af stofbruget. Har relativt realistiske planer i forhold til nedtrapning og aktiviteter

Et forsøg på en typologisering af brugerne (Yngre) brugere som ved siden af heroinen også har misbrug af kokain, benzoer og hash. Ofte også betydelige psykosociale problemer, som de har brug for hjælp til at løse. Fortsat kontakt til misbrugsmiljø og fortsat misbrug af andre illegale stoffer (Og så alle dem, der ikke passer ind )

Brugernes syn på behandlingen: Heroinen Den generelle reaktion på behandlingstilbuddet er positivt: ’Det er en god ide, I har fået der!’ ’Heroinen er mit stof, det jeg valgte, det der virker for mig!’ ’For første gang i mange år behøver jeg ikke tænke på, hvor jeg skal få det næste fix fra. Det giver ro og tid til at tænke på andet’ ’Det er min chance for at blive stoffri – jeg kan ikke med metadon – det sidder for hårdt’

Metadon vs. Heroin Utilfredse med Osteklokke Mangler energi Mangler seksuel energi og lyst Sved Syntetisk Ødelægger deres kroppe, knogler, tænder Tungt Et stof, som nazisterne opfandt Rarere Bedre Lettere Renere Mere naturligt Oprindeligt Tættere på kroppen Lettere at trappe ud af Skæv/høj snarere end sløv

Brugernes syn på behandlingen: Heroinen ’Endelig har jeg prøvet at få nok – og har fundet ud af, at det ikke er løsningen i mit liv. Det har givet mig ro til at tænke på andre løsninger.’ ’Hvorfor virker det ikke på mig, som på de andre – jeg vil også have den ro!’ ’Det var det forkerte skridt for mig. Det var ikke det jeg skulle nu. Jeg skal ikke tilbage til heroinen. Måske for fem år siden.’

Brugernes syn på behandlingen: Penge ’Heroinen gør, at jeg ikke har brug for noget andet ved siden af’ ’Hvis jeg får lyst til noget uden for injektionstiden tænker jeg bare på, hvad det koster – så er det ikke så svært at vente’ ’Når det ringer på døren nu, så bliver jeg ikke bange for at det er politiet. Jeg har ikke længere en masse stjålne ting liggende, som før i tiden. Nu går jeg bare ud og åbner og tænker: Hvem mon kommer på besøg?’ Mange beretter om overskud til tøj, hår, møbler, rejser… - og om at have penge på kontoen når måneden er slut

Brugernes syn på behandlingen: Sidemisbrug ’Selvfølgelig tager jeg noget engang imellem – det er ikke alt de skal vide i klinikken’ ’Jeg vil også selv at bestemme en gang imellem hvornår og hvordan jeg skal være skæv’ ’Jeg har en ven, som jeg ryger en pibe hash sammen med om morgenen – det er hyggeligt’

Brugernes syn på behandlingen: Kontrol og hverdag ’Jeg vil gerne have stoffet, men ikke på de vilkår’ ’Why the fuss? Vi er jo vandt til at klare det selv’ Screening, evt. scoring inden, overvågning under indtagelsen, observation efterfølgende Megen tilstedeværelse i klinikken – begrænser muligheden for andre aktiviteter Kontrol med aktiviteter mellem injektionerne Stor grad af påvirkethed fører til samtale om reduktion i dosis

Nogle etiske spørgsmål Er heroinbehandling et skridt på vejen til legitimering af heroin? Skal man så også give guldøl gratis til alkoholikeren? Hvad er det egentlig meningen, at der skal komme ud af det her? Er det her overhovedet behandling? I arbejdet med heroinbehandlingen er jeg også stødt på en række spørgsmål hos forskellige personer, som ikke kun har kunnet lade sig besvare i forhold til at indsamle mere viden om brugerne og behandlingen, men som har peget på en mere moralsk eller etisk diskussion. Jeg vil her afslutningsvis præsentere nogle af disse spørgsmål og skitsere nogle af svarene – eller måske snarere nogle af diskussioner, som disse spørgsmål afstedkommer. Der er således ikke tale om afsluttede etiske argumenter, men om netop diskussionslinjer – hvilket i øvrigt også ligger i tråd med ovennævnte forfattere, der peger på, at spørgsmål som heroinbehandling og misbrugsbehandling bør tages i den konkrete praksis, snarere end i etisk-filosofiske diskussioner, hvor en given tradition følges slavisk

Nogle etiske spørgsmål Kilder (blandt andre): Uffe Juul Jensen – Heroinhøringen 2007 Halvard Fossheim – Norsk konsensuskonference 2011 Henrik Wulf – Den samaritanske pligt 1995 Dansk Socialrådgiverforening – Etiske retningslinjer 1995; 2000 I arbejdet med heroinbehandlingen er jeg også stødt på en række spørgsmål hos forskellige personer, som ikke kun har kunnet lade sig besvare i forhold til at indsamle mere viden om brugerne og behandlingen, men som har peget på en mere moralsk eller etisk diskussion. Jeg vil her afslutningsvis præsentere nogle af disse spørgsmål og skitsere nogle af svarene – eller måske snarere nogle af diskussioner, som disse spørgsmål afstedkommer. Der er således ikke tale om afsluttede etiske argumenter, men om netop diskussionslinjer – hvilket i øvrigt også ligger i tråd med ovennævnte forfattere, der peger på, at spørgsmål som heroinbehandling og misbrugsbehandling bør tages i den konkrete praksis, snarere end i etisk-filosofiske diskussioner, hvor en given tradition følges slavisk

Lægeordineret heroin eller ej? (Jensen 2007) I en kulturel og værdimæssig sammenhæng er spørgsmålet således ikke: Lægeordineret heroin eller ej? Besvarelsen af dette spørgsmål må underordnes et mere grundlæggende spørgsmål: Skal stofafhængige have status som brugere af vort sundhedsvæsen og socialvæsen?

Lægeordineret heroin eller ej? (Jensen 2007) Skal stofafhængige have status som brugere af vort sundhedsvæsen og socialvæsen? Hvis svaret er ja, skal de have adgang til en sammenhængende behandling, hvor den bedste biomedicinske indsats forbindes med psyko-social behandling og omsorg Den bedste medicinske behandling kan for nogle heroinbrugere være lægeordineret heroin

Skal vi så også til at give guldøl til alkoholikere? Hvad er god behandling for henholdsvis stof- og alkoholmisbrug (Jensen 2007)? Er det god behandling at give alkoholikeren guldøl? På hvilken måde? Kan henholdsvis guldøl og heroin siges at give brugeren en større grad af selvbestemmelse i sit liv? Hvor stor er risikoen ved behandlingen (Fossheim 2011)? I det omfang, at behandling handler om at give brugerne i behandling en større grad af selvbestemmelse over eget liv, så bliver det også relevant at spørge, i hvilket omfang de forskellige behandlingstiltag gør noget sådan muligt.

Er heroinbehandling god behandling? De fleste brugere i behandling får det bedre Markant ændring på kriminalitet og sidemisbrug Heroin som behandlingsstof er et konkret tiltag, der virker på nogle problematiske områder i nogle stofbrugeres liv Nogle brugere foretrækker heroin frem for metadon Nogle brugere føler sig fanget/mere afhængig af den lægeordinerede heroin For nogle brugere (de fleste) kan heroin ikke stå alene, men skal suppleres af psyko-social støtte og behandling – giver vi den mulighed?

Afsluttende bemærkninger Rekrutteringen af brugere til behandling er gået langsom (måske på grund af overvågningen og kontrollen) For dem, som er kommet i behandling, har det overvejende været en positiv oplevelse Forbedringer i kriminalitet, misbrug, livskvalitet (se også Sundhedsstyrelsens evaluering)

Afsluttende bemærkninger Udfordring, at den sociale behandling og heroinen er blevet skilt ad i finansieringen og implementeringen Behandlingen betyder normalisering for mange brugere i mange situationer… Men også institutionalisering Bedre behandling? Ja, for de fleste brugere, der har sagt ja til behandlingstilbuddet

Tak til Brugerne i de fem danske heroinklinikker Personalet i de fem danske heroinklinikker og de tilhørende metadonbehandlingstilbud Ledelserne ved de fem klinikker for sparring og samarbejde KABS-Viden for finansiering af forskningsprojektet Institut for Antropologi for at huse forsknings-projektet

Hvis du vil vide mere… Afsluttende rapport fra projektet offentliggøres maj 2013 Artikler om heroinbehandlingen i STOF: www.stofbladet.dk Sundhedsøkonomisk analyse fra KORA formentlig ultimo 2013/primo 2014