Det tværsektorielle samarbejde Konference onsdag d. 18 januar 2006. DSIM. Chr. borg. Lars Rytter Praksiskoodinator Amtssygehuset i Glostrup DAK projektet (Det almenmedicinske kvalitetsprojekt).

Individuelle løsninger Kræver at læger taler sammen Komplekse organisationer giver risiko uklart ansvar – “left in limbo” Projekt om risikostratificering ”Rette patient på rette sted” og (kvaliteten skal være i orden)

Traditionelle løsninger er skriftlige Henvisninger til Døgnindlæggelse Ambulant

Individuelle løsninger ift. kroniske patienter Systematisk tilbud om rådgivning P Pritchard: move the problem – not the patient (1995) Coaching Anvendes systematisk i Canada Fælles konsultation ml. speciallæge / team og praktiserende læge: fælles plan almen praksis effektuerer planen

Individuelle løsninger ift. akutte patienter Lægelig visitation Visitator skal have adgang til alternativerne observation second opinion subakutte ambulante tider Udrykkende team (jf. gero / geriteam) IKKE ET MÅL BLOT AT SIGE NEJ

Incitamenter? Understøtte rådgivning - visitation? Coaching? Sygehusene er (også) tiltagende aktivitetsorienterede Kasse tænkning understøtter ikke helhed DET ER EN LEDELSESMÆSSIG PRIORITERING

Komplekse organisationer giver uklart ansvar Risiko for “left in Limbo” det er ikke mit ansvar Handling Fælles politikker med fokus på helhed Konkretisering af ansvar Tværgående aktører Koordinerende sygeplejersker Praksiskonsulenter Demenskoordinatorer

Fælles faglige politikker i et amt Klinik NYT – se Sundhed.dk Lokale samarbejdsaftaler – Hvem gør hvad? - Hvem går hvor? Den konkrete lokale udmøntning af Guidelines, MTV anbefalinger mm.

Planlægningsfora, som har alle aktører inddraget NU: Praksiskonsulentordningen i samarbejde med speciallægerne Fælles politik i hvert amt Fremtid ? relevante specialer (tit flere: ex Demens) almen praksis Kommuner med varierende ønsker

”Rette patient på rette sted” SST rapport om kronisk sygdom anb. risikostratificering Samarbejde mellem DGMA - Den gode medicinske afdeling DAK - Det almen medicinske kvalitetsprojekt Kommunal aktør? FAKL (Foreningen af kommunalt ansatte læger). Model: KOL og Type 2 diabetes

Risikostratificering Niveau 3. Sygehusambulatorium Højrisiko – kompliceret – kræver specialistkompetence, evt. specialiseret team. Niveau 2. Almen praksis / Shared care Højrisiko - Almen praksis tovholder- Tidsbegrænset samarbejde med speciallæger Niveau 1. Moderat risiko – ukompliceret – ”Self care” med kommunal kompetence for livsstilsrådgivning og rehabilitering. Almen praksis lægefaglig tovholder.

- indikatormåling To perspektiver: 1. Behandles patienterne på det mest hensigtsmæssige niveau? 2. I hvor høj grad opfylder patienterne de fælles kvalitetsindikatorer? - behandles patienterne godt nok?