Sundhedsjura LVUR-møde 28.2.18 Journalføringspligt Ansvarsfordeling Informeret samtykke

Journalføring Autorisationsloven(nr 990 af 18.8.17) §21: Læger,….,skal føre patientjournaler over deres virksomhed. Styrelsen for patientsikkerhed fastsætter regler herom. Stk.2. STPS kan fastsætte regler om at andre end de i stk 1 nævnte sundhedspersoner skal føre patientjournaler, herunder omfanget af journalføringspligten m.v.

Journalføring Autorisationsloven §22: Patientjournalen skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og behandling m.v. af patienter. Patientjournalen skal endvidere føres ved indgreb i selvbestemmelsesretten efter §§ 27d og 27e i sundhedsloven. Der skal føres en journal for hver patient

Journalføring Autorisationsloven § 22 stk 2 : Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Oplysningerne skal journalføres så snart som muligt efter patientkontakten. Det skal fremgå, hvem der har indført oplysningerne i patientjournalen, og tidspunktet herfor. Stk.4.: STPS fastsætter regler om patientjournalens indhold og andre pligter vedrørende journalføring.

Journalføringsbekendtgørelsen (BEK nr. 1090 28.7.2016) Definerer patientjournalen Arbejdsgivers ansvar, at der er en tværfaglig journal Journalføringspligt og – ansvar Form, sprogbrug, signering og tidspunkt Krav til indholdet Informeret samtykke Sikkerhed, opbevaring og destruering Andre emner f.eks. aktindsigt

Journalføringsbekendtgørelsen (BEK nr. 1090 28.7.2016) §4 beskriver arbejdsgivers overordnede ansvar for journalsystemet At gældende lovgivning overholdes Sikre overskuelighed Anvendelig i kliniske hverdag Give mulighed for efterkontrol Sikre teknisk bistand, så journalføringen kan ske snarest muligt Fastlægge procedure ved nedbrud

Journalføringsbekendtgørelsen (BEK nr. 1090 28.7.2016) Hvornår er der journalføringspligt? Gælder alle autoriserede sundhedspersoner Inklusiv lægens medhjælp Ved enhver sundhedsfaglig behandling Gælder også for: private/offentlige sygehuse/institutioner private hjem

Journalføringsbekendtgørelsen (BEK nr. 1090 28.7.2016) Ansvar for brug af medhjælp Medhjælpen har selvstændig journalføringspligt for udførelsen af den delegerede opgave På sygehuse har hver afdelingsledelse ansvaret for, at der er instrukser for en fagligt forsvarlig tilrettelæggelse af delegeret virksomhed, herunder at medhjælperne er instrueret og oplært heri.

Ansvarsfordeling, når flere læger er involverede i samme patientforløb Patientbehandling er ofte et samarbejde mellem læger på forskellige kompetenceniveauer og inden for forskellige specialer ( lang tradition, sund fornuft) I klage- og tilsynssager, hvor flere læger er involverede i behandlingen af én patient, kan placeringen af det lægelige ansvar mellem de involverede læger diskuteres. Ingen entydige regler, men autorisationsloven bygger på, at den enkelte sundhedsperson har et individuelt ansvar Vurderingen beror på konkrete omstændigheder i sagsforløbet.

Ansvarsfordeling, når flere læger er involveret i samme patientforløb Autorisationsloven §17: En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed Kan sikres ved at: Der er lokale instrukser for patientrelaterede kompetence- og ansvarsforhold: Hvem er behandlingsansvarlig læge( speciallæge) Hvordan er kompetence- og ansvarsforhold mellem forvagt og bagvagt Medhjælperes beføjelser

Forvagt/mindre erfaren læge rådfører sig med bagvagt/mere erfaren kollega Forvagt journalfører: Årsagen til rådføringen ( patientens tilstand, behandling, diagnostik eller andet evt. ønske om at pt.tilses) Hvem der er konfereret med ( navn, kompetenceniveau) Beslutninger, konklusioner, observationsniveau) Hvis den erfarne kollega skønner det unødvendigt at tilse patienten, selvom det udbedes Den yngre læge vurderer om problemet er løst – ellers er denne ansvarlig for, at ny rådføring sker. Hvis den erfarne kollega har tilset patienten, skal vedkommende lave selvstændigt journalnotat, men det kan aftales at den yngre læge journalfører at bagvagten har set patienten

Forvagt/mindre erfaren læge rådfører sig med bagvagt/mere erfaren kollega Vær opmærksom på: Enhver læge, der deltager i undersøgelse/behandling af en patient, er som udgangspunkt selvstændig ansvarlig for sit delbidrag til den udøvede sundhedsfaglige virksomhed Ved konferering med andre læger, kan man ikke overdrage eller friholdes for ansvaret for undersøgelse/behandling af patienten. Hvis der kræves viden på specialistniveau, er specialisten som udgangspunkt selvstændigt ansvarlig for den vejledning, som vedkommende har givet.

Konferencebeslutninger Vær opmærksom på: Der findes ikke kollektivt ansvar i sundhedsret. Er i princippet rådgivning af den læge, der vælger at drøfte sin patient på konferencen. Den fremlæggende læge har ansvaret for at de tilgrundliggende oplysninger for beslutningen er de rigtige. Den mere erfarne læge har selvstændigt ansvar for at stille alle relevante spørgsmål, så der sikres fyldestgørende beslutningsgrundlag. Det er den enkelte læge, der bliver rådgivet på konferencen, som ordinerer behandlingen i journalen, der som udgangspunkt har ansvaret. Det bør tilstræbes at der i videst muligt omfang er enighed om formuleringen. Selve konferencebeslutningen skal journalføres. Beslutninger truffet på (afdelings)konferencer, herunder, hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf*

Rådgivning vedr. pt., der ikke er i eget regi Generelt råd (lærebog): brug generelle termer, så det er klart, at det ikke er en specifik stillingtagen til en given pt. Problem, hvis en generel anbefaling bruges til en bestemt pt, idet der så kan mangle oplysninger, hvis beskaffenhed kunne ændre rådet. Råd om konkret pt => ansvar Teleråd: rådgiver være opmærksom på om der foreligger tilstrækkelige oplysninger. Sikre formuleringen i dokumentationen

Rådgivning vedr. pt., der ikke er i eget regi - tilsyn Selvstændigt notat Ansvar for foreslået beh = ordineret Er pt. færdigvurderet Opfølgning ( blodprøver, observationer, nyt tilsyn) Kræves viden på specialistniveau anlægges en lempeligere bedømmelse af den mindre erfarne læges ansvar

Ansvar og behandlingsregi I arbejdstilrettelæggelsen gøres klart, hvem der er behandlingsansvarlig læge Ved transport i eller mellem hospitaler Ved indlæggelse i ’låneseng’ ( kontakten med observerende personale)

Informeret samtykke. Lovgrundlag Sundhedsloven §15-21 Ingen behandling må indledes/fortsættes uden informeret samtykke Undtaget er Mindreårige <15år (§17) Varig mangel på evne til afgivelse af samtykke (§18) Øjeblikkeligt behandlingsbehov Skal omfatte: Forebyggelses- behandlings- og plejemuligheder Konsekvens, komplikationer,bivirkninger Informationen skal være mere omfattende ved risiko for alvorlige bivirkninger og komplikationer

Informeret samtykke