Konkrete erfaringer fra sygehus……….. Nils W Johannessen 13.nov.2008.

Præsentationer af emnet: "Konkrete erfaringer fra sygehus……….. Nils W Johannessen 13.nov.2008."— Præsentationens transcript:

1 Konkrete erfaringer fra sygehus……….. Nils W Johannessen 13.nov.2008

2 Forudsætninger u Etablering af en sikkerhedskultur u Fokus på systemet u Læring af UTH, fejl og patientklager u Omsorg for patienter og støtte til ansatte der involveres.

3 Sikkerhedskultur ? u ”En organisationskultur betegner den måde tingene gøres på, - især når ingen ser det ! ” William Umiker

4 Tilgang u Skabe en åben kultur – Legalt at tale om og lære af fejl – Særlig opmærksomhed på patientsikkerhed i det daglige kliniske arbejde u Tydelig ledelses opbakning – Aktiv deltagelse

5 Det sker for selv den bedste

6 310 rapporter fra SVS 2004261 rapporter 2005290 rapporter 2006276 rapporter 2007293 rapporter

7 Ser vi det hele?

8 Utilsigtede hændelser på danske sygehuse u 1097 indlæggelser u Utilsigtede hændelser 5,3 % u Følgevirkninger 9,0 % u Forlængelse på 7 sengedage u 26,3 % af hændelserne - varige mén eller død

9 DSI/SVS 2007 Indlæggelser43.982 Utilsigtede hændelser2331 Varige mén eller død613

10 Sker der nogen skade? Ingen eller minimal skade68% Moderat skade (lettere øget udredning og behandling) 24% Betydende skade (mindre varigt funktionstab, overflytning til intensiv, dialyse eller lign) 6% Katastrofal (død eller større varigt mén)2%

11 Hvad sker? Medicineringsfejl30% Patientfald16% Selvmord/forsøg0% Ved operation/invasive indgreb12% Ved anæstesi1% Forveksling/kommunikation9% Kontinuitetsbrud22% Hjertestop1% Øvrige9%

12 Sikkerhed i sygehusvæsenet u Stress u Udbrændthed u Utilstrækkelig personalebemanding u Dårligt uddannet personale u Omfattende organisatoriske forandringer u Stadig mere teknisk avanceret udstyr

13 Kompleksitet udløser ulykker

14 Kommunikation u Manglende information til behandlende team u Manglende diskussion af alternative procedure u Interpersonelle relationer

15 Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse u Utilsigtede hændelser skal rapporteres i Dansk-Patient- Sikkerheds-Database (DPSD), Sundhedsvæsenets rapporteringssystem. u Det tager kun 5 minutter at udfylde rapporteringsskemaet. u Du kan vælge at rapportere anonymt. u Du vil evt. blive kontaktet af nøglepersonen for at få yderligere oplysninger mv. u Der er link til www.dpsd.dk på skrivebordet på pc´en.www.dpsd.dk u Hvis du har problemer med at rapportere en utilsigtet hændelse, så kan du kontakte nøglepersonen i din afdeling.

16 u http://dpsd.dk/Rapportering.aspx http://dpsd.dk/Rapportering.aspx

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26 u 1 kvalitetskonsulent ansat i kvalitetsafdeligen u 62 patientsikkerhedsansvarlige fordelt rundt om i afdelinger og klinikker. u Score og sagsbehandle utilsigtede hændelser u Medvirke til organiseringen af arbejdet i afdelingen u Medansvarlige for gennemførelse af audit processer u Medvirke til iværksættelse af forebyggende initiativer u Sikre information og opsamling vedr. indberetninger Organisering

27 Dansk Patient Sikkerhedsdatabase u Visitation Antaget til visitation Sagsbehandler Sagsbehandler e-mail

28 Dansk Patient Sikkerhedsdatabase u Supplerende oplysninger Sagen er fuldt belyst: Ja/Nej

29 Spørgsmål ?