Cancer kakeksi Definitioner, begreber og mulige behandlingsmuligheder 12. maj 2016 1. Reservelæge Jonas Sørensen Rigshospitalet

Min baggrund Uddannet læge juni 2008 Onk. I-stilling Herlev Hospital 2009-2010 Palliativ Med. Afd. P20, BBH, 2011 Onk.Afd. Næstved Sygehus, 2012 4. år inde i onkologisk hoveduddannelse Særlig interesse i supportive care og palliation

Take home messages 50-80% af patienter med fremskreden kræft bliver kakektiske På diagnosetidspunktet ses hos lungekræftpatienter allerede et vægttab hos 50-75% Vægttab på diagnosetidspunktet er for nogle patienter forbundet med Ringere effekt af kemoterapi Højere grad af bivirkninger Dårligere QoL Dårlige almentilstand/PS Hos nogle kræftpatienter er kakeksi også forbundet til ringere overlevelse Ufrivilligt vægttab er generelt forbundet med øget sygelighed og dødelighed

Ernæring hos kræftpatienter handler om meget mere end kakeksi smerter synkebesvær frustrationer hos pårørende ift. vægttab tarmstop pga. kræften ’body image’ kvalme fatigue stråleirritation af tarmen måltidet som social ramme depression fysisk aktivitet nedsat tarmfunktion stomiproblemer

Emner vi når forbi i dag: Basale principper og definitioner Behandling af primær kakeksi En palliativ Homo metropolis – avisstribe Case: 58-årig mand, c. esophagei Hvordan rådgiver vi bedst kræftpatienter og pårørende omkring ernæring?

Basale principper og definitioner

Basale principper og definitioner Cancer kakeksi defineres som: ”et multifaktorielt syndrom kendetegnet ved vedvarende tab af skeletmuskulatur (med eller uden tab af fedtvæv), der ikke fuldt kan afhjælpes ved konventionel ernæringsstøtte og leder til progredierende funktionstab. Patofysiologisk er det karakteriseret ved negativ protein- og energibalance grundet kombinationen af reduceret fødeindtag og abnormal metabolisme”.

Eller bare sagt lidt enklere: Kroppen - begynder at spise af musklerne - har glemt hvordan man holder på fedtet - kan ikke gemme alt den energi man spiser - bliver ekstra belastet af selve kræftsygdommen og den behandling der gives

Basale principper og definitioner Men det er vigtigt at kende forskel på kakeksi og hunger/sult!

Basale principper og definitioner Ved kakeksi ses: Hypermetabolisme – kroppen kører i et højere gear Nedbrydning af muskelvæv (og til dels fedtvæv) Celle-signalstoffer påvirker energiomsætningen Ringere muskelopbygning Patienten taber sig, til trods for energidrikke mm. Ved ernæringsterapi kan man kun dokumentere en beskeden og midlertidig vægtøgning (væske og fedtvæv - men ikke meget protein=muskler) De fleste organer bliver katabole = de går i et ’nedbrydnings-mode’

Basale principper og definitioner Ved en hunger/sult tilstand: Kroppen går på ’spareprogram’ og skruer ned for blusset Kroppen prioriterer at skåne skeletmuskulaturen og bruger i stedet energi fra fedtvævet

Basale principper og definitioner Det giver mening at adskille den kakektiske tilstand i en primær og en sekundær del:

Basale principper og definitioner Primær kakeksi Primær kakeksi skyldes tumoren/kræften, som selv producerer en stor mængde cellesignal-stoffer (=cytokiner) Der ud over kommunikerer kræftcellerne også med normale celler – og der kan måles flere hormoner som giver irritation og forstyrrelse af cellernes funktion (=inflammation)

Basale principper og definitioner Sekundær kakeksi Sekundær kakeksi (eller secondary nutrition impact symptoms) spiller en væsentlig rolle for udviklingen af den kakektiske tilstand, men kan i varierende grad afhjælpes Kvalme Opkast Forstoppelse Diarre Mavesmerter Forpustelse Fatigue Angst/depression Mundbetændelse Tandproblemer Mundtørhed Synkebesvær

Den kakektiske vej… Vægttab ≤5 % Anorexi og metabole ændringer Vægttab >5% eller BMI <20 og vægttab >2 % eller sarcopeni og vægttab >2%. Ofte anorexi/systemisk inflammation Varierende grad af cachexi. Cancer præget af katabolisme. Udbredt sygdom, hvor kemoterapi er opgivet. Lav performance status. <3 mdrs. forventet overlevelse Vægttab ≤5 % Anorexi og metabole ændringer

Hvad har denne bjørn og baby til fælles med en cancerpatient?

Behandling af primær kakeksi

Behandling af primær kakeksi Den bedste kur mod primær kakeksi vil altid være en helbredende behandling mod den kræftsygdom der driver kakeksien frem!

Behandling af primær kakeksi Medicinsk behandling Prednisolon Øger appetitten midlertidigt Modvirker fatigue Kvalmestillende Ingen betydende effekt på vægten Megace (megestrol acetat), ned til 160 mg/dag Øger appetitten og mængden af fedtvæv Ingen positiv effekt på muskelmassen eller QoL Kan anvendes ved restlevetid over 3 mdr. og hvis anorexien (appetitløsheden) er det altoverskyggende symptom OBS: betydelig risiko for blodpropper

Behandling af primær kakeksi Cannabis (cannabis sativa ekstrakt) Velkendt kvalmestillende og appetitstimulerende effekt Kan have en plads i behandlingen af enkelte patientgrupper Skuffende resultater på appetit og QoL i et stort studie

Behandling af primær kakeksi Omega-3 fedtsyrer Polyumættet fedtsyrer fra f.eks. fiskeolie Fås tilsat energidrikke og som kapsler Har i nogle studier vist at kunne øge vægt, appetit, aktivitetsniveau og QoL Dog ikke så overbevisende at der ligger en anbefaling på at ordinere omega-3 fedtsyre

Behandling af primær kakeksi Andre undersøgte Thalidomid (immunmodulator/anti-inflammation) Selektive androgen receptor modulators = SARMs (anabol effekt, f.eks. Oxandrolone) GH (reducerer protein-nedbrydning) Melatonin (immunmodulator) NSAID (immunmodulator/anti-inflammation) Ghrelin (appetitfremmende, energireducerende og antiinflammatorisk hormon, bingo!)

ESMO 2014 Press Release: Anamorelin Shown to Improve Appetite and Body Mass in Patients with Cancer Anorexia-Cachexia

Anamorelin ROMANA 1 og 2 studierne Patienter med NSCLC st. III og IV og kakeksi (hhv. 484 og 495 patienter) Ghrelin receptor agonist (ghrelin mimetic) blev undersøgt 2:1 randomisering 100 mg anamorelin dagl. peroral mod placebo PS 0-2 12 uger sammen med kemoterapi evalueret med DEXA-skanning

Observed Change in Lean Body Mass ROMANA 1 ROMANA 2 Placebo ANAM Baseline Week 6 Week 12 Placebo : 156 127 101 ANAM : 319 257 199 Baseline Week 6 Week 12 156 117 96 320 229 202

Behov for nasogastrisk sonde forbi stenoserende tumor + trakeostomi. Case 58-årig mand, højtsiddende c. esophagei, diss. til leveren Har levet hårdt, anamnese med stort alkohol- og tobaksforbrug Indl.vurdering 16.07.14: Vægttab på 13 kg ved diagnosetidspunktet, BMI 16. Behov for nasogastrisk sonde forbi stenoserende tumor + trakeostomi. Opioidkrævende smerter. Indleder med pall. 3 Gy x 10 mod primærtumor.

Hvordan var det nu det var med Sekundær kakeksi? Sekundær kakeksi (eller secondary nutrition impact symptoms) spiller en væsentlig rolle for udviklingen af den kakektiske tilstand (men kan i varierende grad afhjælpes): Kvalme Opkast Obstipation Diarre Dumping syndrom Abdominal smerter Dyspnø Fatigue Angst/depression Stomatit Tandproblemer Xerostomi Dysphagi

Case 58-årig mand, c. esophagei diss. Klin. vurdering 11.08.14: Pt. har haft god effekt af strålebehandlingen, har genvundet synkefunktionen, vægtøgning på 4 kg. siden sidst. Spiser alm. mad, suppl. med proteindrikke. Ikke behov for smertestillende medicin længere. Vurderes dog ikke i PS til opstart af kemoterapi endnu, håber på yderligere klinisk bedring og vægtøgning. Ny tid om 3 uger.

Case 58-årig mand, c. esophagei diss. Klin. vurdering 01.09.14: Nu samlet vægtøgning på 10 kg, aktuelt 64 kg. Spiser ’kylling, pomfritter og guldkorn’. Starter genoptræningsforløb. Desværre pådraget sig erysipelas, startet AB. Udskyder derfor kemo 14 dage mere

Case 58-årig mand, c. esophagei diss. Klin. vurdering 15.09.14: Stadig i AB også for pneumoni, men planlægger opstart af kemo i 75% om en uge. Stadig god appetit til måltiderne, + proteindrikke Ny CT skanning viser aftagende tumormål på halsen, men tiltagende pleurale ansamlinger og vækst af levermetastaserne. Er begyndt at tabe sig igen, vægt 61 kg.

Case 58-årig mand, c. esophagei diss.

Case 58-årig mand, c. esophagei diss. Spørgsmål Hvilke faktorer havde betydning for det store vægttab initielt? Hvad havde betydning for at patienten kunne tage 10 kg på igen? Hvorfor taber patienten sig nu igen lige før opstart af kemoterapi?

End-of-life Action card No. 1 Tag selv initiativ til samtale med patient og pårørende om ernæring og væsketerapi op! det er et emne der optager pårørende meget at afstå fra ernæringsterapi kan være uforståeligt for pårørende brug ikke medicinske termer som metabolisme, proteinnedbrydning, inflammatoriske faktorer sig i stedet ’energifabrik’ som ’ikke kan bruge de byggesten der bliver leveret’ det kan for patient og pårørende synes ‘en ulige kamp’ med sygdommen ift. vægttabet forklar evt. hvordan oral ernæring kan belaste patienten i den sidste tid (kvalme, aspiration) og parenteral ernæring sandsynligvis ikke hjælper, men kan give f.eks. ødemer

Bjørn og baby? Svaret er: FAT BROWNING

Tak for opmærksomheden