Den kommunale tandplejes økonomi før, nu og i fremtiden. Tandpleje i en presset kommunal økonomi, 29. november 2010 Den kommunale tandplejes økonomi før, nu og i fremtiden. Hvor kan tandplejen spare uden tab af sundhed, faglig kvalitet og borgerservice samt bevare rum for fortsat innovation? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet kmp@sam.sdu.dk

Fremtidens samfundsøkonomiske rammer svag økonomisk vækst demografien skattefinansiering af den offentlige sektor

”Velfærdseffekt: Hver gang bruttonationalproduktet stiger med 1%, stiger sundhedsudgifterne med mere end 1 procent – ofte 1,2 -1,4% Gennemsnitlig vækst per år 1971-2007. - sundhedsudgifterne: per indbygger : 2,5% per år - bruttonationalproduktet per indbygger: 1,9% per år

Velfærdsdilemmaerne

Demografien 1. Udviklingen – ret sikker prognose 2008 2018 Fra 2008-2018: 200.000 flere over 64 år 2. Og konsekvenserne? stigende antal behandlings-og plejekrævende borgere/kronikere. arbejdsstyrken falder, og stigende behov i social-og sundhedssektoren vigende skattegrundlag (færre erhvervsaktive)

(antal +65 årige i forhold til antal 17-64-årige) Ældrekvoten 2006-2050 (antal +65 årige i forhold til antal 17-64-årige)

korrigeret for pris-og løninflation Kilde: Det økonomiske Råd, oktober 2009

Det årlige rammedokument statens institutioner skal rationalisere for 2% per år - trækkes forlods fra Gælder også sygehussektoren MEN (indtil nu) ikke kommunerne

Det økonomiske råd, efteråret 2009 om sundheds- væsenet Regeringens signal, foråret 2010: ’nulvækst’ i den off. sektor, undtagen sundhedssektoren

Blå stue Rød Stue Tidsperspektiv ikke angivet 25. maj, 2010 2011-2013 Over fire år Tidsperspektiv ikke angivet

Den kommunale tandpleje

Grp. 001: tandpleje for 0-18 årige opdelt opå kommunens egne klinikker Grp. 002: tandpleje for 0-18 årige hos øvrige udbydere + Kilde: KL

Kan ikke gennemskue/identificere forskellen i forhold til KL-tallene for 2007-2010

Kontrol-beregning ud fra ansatte, gnsn. løn, august 2010 Overenskomstområde Stilling Antal fuldtid Nettoløn Gns. Bruttoløn Gns. Samlet løn Gns. SUM Ialt   3.019 31.373 37.636 Tandklinikassistenter 1.708 24.996 29.521 50434475 Heraf 1. tandklinikassistenter 930 26.001 30.736 Tandklinikassistentelever 59 15.060 16.753 719 24.513 29.001 Tandlæger 976 43.807 53.665 52380332 Afdelingstandlæger 75 45.570 55.648 Filialklinikledere 162 42.531 52.346 Klinikchefer 39 49.115 61.254 Overtandlæger 89 60.103 74.487 Specialtandlæger 62.786 77.086 523 37.583 45.734 Tandplejere 333 27.488 32.145 10713240 Datagrundlag aug-10 mangler flg. kommuner: 113528047 1,14 mia. kroner. Hvis lønbudgettet udgør 80% af udgifterne, må de samlede udgifter være 1,43 mia. kr. Tæt på KLs tal.

For en enkel kommune ... Horsens 2000: 1383 2005: 1362 2009: 1515 per 0- 15 årig                824                     854 per 16-17 årig             2372                    2885

Omsorgstandpleje takster: 2005: kr. 390 .... 2010: kr. 445, vel 35-40.000 personer omfattet af omsorgstandplejen. Hvis 40.000 a kr. 400 = 16 mio. kr.

Kilde: Det fælleskommunale løndatakontor

DET LANGE BLIK ...

Produktivitet Har ikke kunnet identificere pålidelige tal En (meget simpel) mulighed er at se på antal børn per ansat over tid skal der korrigeres for arbejdstids-og ferieændringer 3. Simpel beregning: 5-17 årige per ansat: 2006: 276 børn per ansat 2010: 280 børn per ansat

Udviklingen i tandsundhed fortsat forbedring

Mulige ’rationaliserings-områder’ Andre tager spørgsmålet om større driftsenheder/centralisering op - undlades derfor her

Personalesammensætning og opgaveflytning/glidning

Kilde: Strukturrapporten, 2004

DDebatten i Ugeskrift for Læger

Konklusion II arbejdsdeling mellem faggrupperne meget få nedskrevne regler (bortset fra autorisationslovgivning) dvs. meget er vaner/kultur/praksis fx ’sygehjælper-cirkulæret – afskaffet for 10 år siden normer/standarder: har ofte rod i videnskabelige selskaber/Sundhedsstyrelsen, fx narkose kan ser skabe større klarhed på dette område?

Konklusion III Uudnyttet potentiale for opgaveglidning/løsning på tværs af faggrupper sygeplejersker  social-og sundhedsassistenter læger  sygeplejersker sygeplejersker/læger  sekretærer, portører

Indrømmet – der er utvivlsomt sket meget siden 2004

Mens 41 % af de privatansatte tandplejere oplever at få delegeret opgaver, er tallet kun 28 % i det offentlige. De opgaver, som tandlæger typisk uddelegerer til tandplejere, er ifølge undersøgelsen: • Cariesterapi • Fremstilling og aflevering af bideskinner, bløde og hårde • Nødbehandlinger og undersøgelse af traumer på børn • Skylning af rodkanaler • Fremstilling af provisorium og aftryk • Behandling af krydsbid/inverteringer • Ekstraktion af løse PA-tænder og mælketænder Tandplejeren september 2009 • Incidering af abcesser • Aflevering af proteser, aftagelig protetik • Behandling af dry sockett efter ekstraktion • Mandibular bedøvelse • Behandling af knækkede tænder • Fiksering af løse tænder • Modtagelse af akutte patienter • Cementering/recementering af kroner og provisorier

335 tandplejere i den kommunale tandpleje 79 arbejder med ’orto’ Orto ( dvs tandretning fx ved hjælp af bøjler og skinner). Tandplejere kan tage en diplomuddannelse i Oral helse med speciale i Ortodonti ca. 25 tandplejere har gennemført dette.

Nogle tidligere valg og prioriteringer I 1971: (gratis) Børnetandpleje ved lov dispensationstandpleje – tænkt som noget, der skulle udfases 1981: den gradvise inddragelse af førskolebørn 1986: ’dispensation’ bliver til praksistandpleje Også en prioritering, nemlig vedr. produktionsform OG navneændring fra ’kommunale børnetandpleje’ til kommunale tandpleje Mulighed for specielle tandplejeordninger for andre grupper end børn OG retningslinjer vedr. ortodonti: ca. 1/3 af børnene Midten og sidst i firserne: ’ældretandpleje’ Der var ved at være luft i børnetandplejen 1990: cirkulære om ressourcebegrænsing ministeriet pålægger kommunerne at reducere ressourceforbruget i børne-og ungdomstandplejen m. 5% Visitationsretningslinjer for ortodonti: 25%

Nogle valg og prioriteringer II 6. 1994: Omsorgstandplejen (opgave for kommunerne) personer, der pga. nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun van-skeligt kan udnytte de almindelige tand-plejetilbud 7. 2001: Amtstandpleje - bl.a. psykisk udvikingshæmmmede 8. 2001/2003: fritvalg og udliciterings-mulighed 2007: ændringer pga. strukturreformen

(’Modeller for en fremtidig tandsundhedspolitik’) Hvad sagde man 1985? (’Modeller for en fremtidig tandsundhedspolitik’) ’Behandling af tandstillingsfejl skal ifølge børnetandplejeloven være en en integreret del af børnetandplejen’ ’Det diskuteres imidlertid – båd bland tandlæger og politikere – hvor stor en en del af en årgang bør, der bør have tilbudt en regulering’ (p. 104) 3. ’Indenrigsministeret har ... i marts 1983 med baggrund i en udtalelse fra udtalelse fra tandlægehøjskolerne i 1977 anført, at at ud fra et fagligt skøn er tandregulering stærkt påkrævet hos ca. 1/6 af en årgang børn, mens yderligere 1/6 kan skønnes at have moderat indikation for tandregulering’ Lovens krav opfyldt, hvis 1/6 tilbydes behandling 4. ’en del af disse [forsknings]resultater tyder på, at behovet for tandregulering af psykosociale årsager – ikke at forveksle med kosmetisk indikation – hører til de tungestvejende indikationer for tandreguleringsbehandling’, p. 104

OG Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 1990? ’ca. 20% af børnene havde en enkelafvigelse, der i sig selv måtte skønnes behandlingskrævende’ Herudover havde ca. 5% flere mindre bidafvigelser som i kombination måtte skønnes behandlingskrævende ’listen [indeholder] efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ca. 5% børn, for hvem indikationen udelukkende er psykosocial’ På grundlag af bl.a. foreliggende epidemiologske undersøgelser skønnes det, at omkring 5% af den danske børnebefolkning omfattes af ovenstående liste’ Prioritering inden for listen ikke var mulig: ’der [findes] ikke målemetoder, der kan afgøres, om det er alvorligere at mangle en fortand i overkøben – med de deraf følgende psykosociale belastninger, dette medfører – end at bide sig i ganen – med de fysiske gener, som det medfører’

OG hvad sagde man i 2004? ’Der er blandt de fleste specialtandlæger enighed, om hvilke børn/unge der ubetinget bør tilbydes behandling. Derefter er den gråzone, hvor behandlingsbehovet vurderes meget forskelligt blandt specialtandlægerne’ ’Underudvalgets specialtandlæger er af den opfattelse, at der dels er en usikkerhed med hensyn til det oprindelige skøn på 25%, dels at der ikke kan peges på faglige argumenter for en nedskæring af det danske tandreguleringsniveau’ (p. 90)

tandreguleringsprocent er forklaringen (virkelig) Variation i tandreguleringsprocent er forklaringen (virkelig) alene kalibreringsforskelle og ikke udtryk for genuine faglige forskelle i skøn over relevante behov

reduktion i omfanget af tandregulering - (?) Politisk ønske om reduktion i omfanget af tandregulering - (?) Fagligt svært at gøre: cut-off points er tilsyneladende ikke karakteriseret ved høj sensitivitet og specificitet ’[kan] på ingen måder fagligt være sikker på at udvælge den rigtige’ MEN er man det i det risikobaserede visitationssystem? ’ikke-faglige’ metoder, dvs. politisk prioritering (p. 131): ’salamimetoden’ fravælge bestemte kategorier af tandstillingsfejl gradueret medbetaling, som i Norge ’overvejes som en bedre faglig løsning’ Patienterne/deres forældre er altså de bedste til at vælge Et egentlig rammebudget, dvs. udskille midlerne Er det ikke, hvad man i realiteten har i kommuner med aftale med praktiserende specialtandlæger Vil svare til, at man fagligt set skal rationere Eller resulterer det bare i ventelister?

Hvor meget kan psyko-social begrunde? Nok det område, hvor politikeres og den brede befolknings holdning er mest ambivalent De psykosociale forhold angives som den Dominerende årsag til at unge mennesker selv føler behov for tandreguleringsbehandling Har stor sammehæng med sociale normer og skønshedskulturen (’beauty culture’) Med andre ord: samfundsudviklingen mere det faglige moment har stor betydning for behovet for tandregulering Stigende pres på på tandplejen fra brugerside (børn og forældre) Klagesager indbragt for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Vel ikke en ’materiel rettighed’ – men nærmer det sig?

Udlicitering?? Den nye lov §2: Kommunalbestyrelsen skal sikre alle børn under 18 år ... Adgang til vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje. ... Stk. 3. Kommunalbestyrelsen beslutter, hvordan man nærmere vil tilrettelægge tandplejetilbuddet ... Den gamle lov § 3 Den kommunale tandpleje skal tilbydes enten på offentlige klinikker eller hos praktiserende tandlæger, med hvilken kommunalbestyrelsen indgår aftale.

Privat-offentligt samarbejde – out-og insourcing Mål – eller middel? MÅL: ’halleluja’ – underforstået at privat eller off. er ’bedst’ MIDDEL: hvad er billigst ved given kvalitet, hvad giver bedst dynamik og udvikling, skabe konkurrence 2. Holdninger (såvel hos offentlige som private parter) En betydelig barriere En del bunder i ukendskab til hinandens muligheder og betingelser Fra ’simpel udlicitering’ til ’partnerskab og gensidig læring’ Integration i organisationen (undgå ’balkanisering’ af org.) Kræver en del hos såvel den offentlige som den private part

Behovet for markedsopbygning på de udvalgte velfærdsområder Er der politisk efterspørgsel efter nye leverandør- typer? Eksisterer de efterspurgte leverandør- typer? Er udbuddet stort nok til at sikre kon- kurrencen? Praktisk og personlig hjemmehjælp Ja Måske Hjemmesygeplejen Plejebolig Nej p.t. Handicap- området Delvist Delvist   Dag- og klubtilbud Ja   Døgnanbringelse Nej Nej   Udsatte grupper - Kommunaltandpleje Forebyggende Sundheds ordninger

check kommunale nøgletal....

se også strukturrapporten fra 2004

§ 10. Kommunalbestyrelsen kan beslutte, at personer, der modtager omsorgstandpleje, selv skal betale en del af udgiften. Patientens egenbetaling i omsorgstandplejen kan dog maximalt udgøre 390 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). For forebyggende og behandlende tandpleje, der er omfattet af overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Dansk Tandlægeforening, og som der ydes tilskud til i medfør af § 65 i sundhedsloven, kan kommunalbestyrelsen maximalt afkræve en betaling svarende til patientens egenbetaling i praksistandplejen. i 2010 ca. kr. 445 Kilde: Strukturrapporten 2004

Eksempel fra Aalborg Kommune Omsorgstandpleje Omsorgstandplejen er et tilbud om tandpleje til borgere, hvis helbred afholder borgerne fra at benytte den almindelige tandpleje. Tilbuddet omfatter undersøgelse, behandling, tandrensning, råd og vejledning, proteser og meget mere. Omsorgstandplejen kan som regel udføres i brugerens eget hjem.    Sådan kommer du med i ordningen I forbindelse med at du visiteres til f.eks. personlig pleje eller praktisk hjælp, vurderer visitator om du er berettiget til omsorgstandpleje. Bor du på plejehjem, er det plejehjemslederen, der vurderer, om du er berettiget til omsorgstandpleje. Modtager du anden hjælp fra Ældre- og Handicapforvaltningen, kan du spørge den medarbejder, du er i kontakt med, om du er berettiget til omsorgstandpleje. Hvis du ikke modtager nogen form for hjælp, men alligevel tror, at du opfylder betingelserne for at få omsorgstandpleje, kan du kontakte visitationen i den bevillingsenhed, hvor du bor. Betaling for omsorgstandpleje Det koster 37 kr. om måneden pr. 01.01.2010 at være med i omsorgstandplejen. Når du er tilmeldt, trækkes beløbet automatisk i din pensionsudbetaling. Beløbet reguleres med få kroner hvert år til januar.

Tandregulering SE præsentation om tandretning