Behandlingstilbud i RHP -pakkeforløb Præsentation til samordningsudvalg SYD 2013

Udvikling af pakkeforløb Eksempel på et pakkeforløb Disposition Baggrund og formål Udvikling af pakkeforløb Eksempel på et pakkeforløb Udfordringer med pakkeforløb Monitorering af pakkeforløb Den videre proces

Baggrund for indførelse af pakkeforløb Afsættet for at indføre pakkeforløb opstod med behandlingsretten for psykisk syge Baggrunden er et ønske om harmonisering og ensartethed i tilbud og kvalitet til den enkelte patient På regionsniveau/centerniveau Mellem det offentlige og det private Sikre mere sammenhængende patientforløb En mere effektiv udnyttelse af ressourcerne Den udvidede behandlingsret trådte i kraft pr. 1. januar 2010 og betyder, at patienter der ikke kan behandles i offentligt regi kan vælge at blive behandlet i en privat klinik (som har indgået aftale med Danske Regioner om dette). I forhandlingerne mellem de private udbydere og regionerne blev en række pakker for behandlingen af forskellige diagnoser udarbejdet af tværregionale arbejdsgrupper. Det er disse pakker, som er udgangspunktet for den private behandling og sm RHP har taget afsæt i, i arbejdet med pakkeforløb hos os selv. Den dimension i form af et antal timer, der er angivet i kontrakterne med de private svarer til RHP’s pakkeforløb. Internt i RHP er vi ligeledes i gang med at ensarte og harmonisere behandlingen og organiseringen i de 10 voksenpsykiatriske centre i regionen – således at man bliver tilbudt samme type behandling for samme type lidelse uanset om man bor på Amager eller i Helsingør (uden at det går ud over specialiseringen, der samtidig foregår på centrene – specialfunktioner mv.).

Kort om den udvidede behandlingsret Bekendtgørelsen om den udvidede behandlingsret for psykisk syge voksne trådte i kraft den 1. januar 2010 Behandlingsretten indebærer, at patienter tilbydes behandling i privat regi, hvis der ikke kan tilbydes behandling i offentligt regi inden for to måneder Indtil videre har ni klinikker tilsluttet sig aftalen Center for Psykiatri og Eksistens (København K) Frederiksberg Centeret (København K) Kildehøj Privathospital (Nivå) PP Clinic (Gentofte) Psykiatrihospitalet Skovhus (Nykøbing Sjælland) Psykiatrisk privatpraksis v. speciallæge Else Kretzschmar (Odense) Sirculus (Roskilde) Skovhus Privathospital (Nykøbing Sjælland) Ulrichsens Klinik - Psykiatri og Psykologi (København K)

Formålet med pakkeforløb At samtænke behandling af høj kvalitet med en strategisk udnyttelse af de ressourcer der er til rådighed At operationalisere referenceprogrammer, vejledninger og kliniske retningslinjer med henblik på at sikre, at behandlingen for samme type lidelse har samme høje kvalitet og er baseret på det højest mulige evidensniveau Formålet med pakkeforløb Pakkeforløb kobler styring, planlægning og kvalitet sammen i det enkelte patientforløb. Samtidig er det en operationalisering af kliniske retningslinjer.

Pakkeforløb som et svar på psykiatriens udfordringer Pakkeforløb svarer på mange af de udfordringer som psykiatrien står overfor Pakkeforløb sikrer: Samme behandling til samme type lidelse Flere patienter kan tilbydes behandling Ventetiderne gøres tydelige Flowet i patientforløbet forbedres og unødig ventetid i patientforløbet minimeres Patienten får god service, fx bedre mulighed for planlægning, klar information mv. Bedre mulighed for at skaffe ny viden Når pakkeforløbene udarbejdes pba. kliniske retningslinjer, sikrer man i høj grad kvaliteten i behandlingen. Pakkernes udformning gør samtidig, at der er mulighed for at tilrettelægge/planlægge behandlingen/aktiviteten, så ventetid og spildtid undgås. Sluttelig giver pakkerne mulighed for at synliggøre behandlingen overfor patienten.

Udvikling af pakkeforløb i RHP 9 behandlingspakkeforløb blev taget i brug oktober 2010 i Region Hovedstadens Psykiatri: Udredning og behandlingsopstart for ADHD Angst og social fobi Bipolar affektiv sindslidelse Depressiv enkeltepisode OCD Periodisk depression Personlighedsforstyrrelser Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Spiseforstyrrelser

Bedre tilgængelighed til behandling Flere patienter har nu mulighed for at blive behandlet i Region Hovedstadens Psykiatri: I 2012 er 5.264 patienter indtil videre behandlet i pakkeforløb i Region Hovedstadens Psykiatri Det er 1.516 flere patienter end i 2011 Tallene er opgjort fra januar til og med oktober 2012 og 2011, så de er sammenlignelige. Midlerne er anvendt særligt til en indsats for at udbrede psykoterapi i behandlingen af de ikke-psykotiske lidelser

Udvikling af pakkeforløb i Danske Regioner Anbefaling i Danske Regioners kvalitetsprojekt om udbredelse af pakkeforløb til alle regioner Der blev nedsat en styregruppe bestående af de fem lægelige vicedirektører I foråret 2012 blev Region Hovedstadens pakkeforløb sendt i høring hos fagpersoner i de fem regioner Baggrunden for denne model var gode erfaringer med disse pakkeforløb Høringen skulle medvirke til bred faglig involvering De nye pakkeforløb træder i kraft pr. 1. januar 2013

Pakkeforløb- angst og socialfobi 15 timer Diagnostik: 1 time 45 min KRAM-Somatisk undersøgelse: 1 time (30-30) Konsultation psykofarmakologi: 30 min. Indledende samtale forud for terapi: 1 time Psykoterapi og adfærdstræning: 6 timer A: psykoterapi i gruppe 10 sessioner a´2 timer B: adfærdstræning/eksponering i gruppe 8 sess a´30min Psykoedukation i gruppe incl pårørende : 1 time Sundhedsnmæssig støtte og vejledning 1 time og 30 min Koordinering .(egen læge, kommune ,uddannelse beskæftigelse 1 time Afslutning : klinisk og psykometrisk undersøgelse : 45 min Tilbagefaldsforebyggelse i gruppe: 30 min- 1 session a´2 timer

Udfordringerne med pakkeforløb Pakkerne definerer en ensartet behandling Forskel i kulturer og traditioner Omstillingen finder stadig sted Tilpasning af pakkerne til nuværende praksis – eller omvendt? Patienter er ikke ens Alle patienter er forskellige og har behov for forskellig behandling? Pakkernes rammer bliver tolket forskelligt Fra visitation direkte til behandling Henvisningernes kvalitet spiller en stor rolle Nogle patienter cykler rundt i systemet – ingen vil have dem Dimensionen i pakkeforløbene Modstand mod de korte forløb i nogle af pakkerne (fx personlighedsforstyrrelser og bipolar lidelse) 1. Pakkerne definerer en ensartet behandling Pakkerne lander midt i en eksisterende praksis på 8 forskellige centre – med hver deres kultur og hver deres tradition. Omstilling til pakkernes definition af behandlingen finder fortsat sted. Pakkerne bliver derved til et ledelsesredskab – både for direktion og for centrene. Behandlingen er allerede besluttet! Nogle centre har i højere grad tilpasset pakkeforløbene til deres nuværende praksis, mens andre centre er startet forfra ved implementeringen af pakkerne. Rammerne i pakkeforløbene er af nogle blevet tolket meget frit. Her har det været en udfordring at fortælle centrene, hvilke rammer der er faste, og hvilke elementer der kan skrues på (fx er timetallet fast, mens man kan skrue på længden af sessionerne og vælge gruppe/individuel terapi). 2. Patienter er ikke ens Pakkeforløbene er blevet kritiseret for kun at beskrive én slags patient – jf Henrik Villadsens oplæg om kræftpakker: der er andre hovdyr end heste, fx zebraer, som ikke nødvendigvis kan indgå i et pakkeforløb. Disse hovdyr kan dog også samles – det er blot lidt sværere. Her tænkes fx på patienter med et betydeligt misbrug, som ikke kan indgå i et gruppeforløb med andre patienter osv. Der er dog igen tale om en ændring af kulturen i psykiatrien om, at alle patienter er unikke og kræver en individuel tilpasset behandling. Der er rigtig mange patienter, som kan behandles i et pakkeforløb, og pakkeforløbet kan tilrettelægges til en vis grad efter individuelle behov (fx individuel terapi i stedet for grupper). 3. Fra visitation til direkte behandling Med indførelsen af behandlingsretten gik man over til at visitere patienter direkte til behandling og dermed ikke udredning forinden. Pakkeforløbene indeholder en 1. samtale, som kan anvendes til diagnosticering af patienten. Den centrale visitation har visiteret patienter pba. af henvisninger, som ikke altid indeholder de ønskede oplysninger. Ligeledes har nogle patienter uklare symptomer og en kompleks situation der gør, at de ikke umiddelbart kan visiteres til et bestemt pakkeforløb. Dette har medført, at nogle patienter har cyklet rundt i systemet fordi et center ikke var enig i CVI’s visitation. Med udredningspakken kan dette problem mindskes. (Vi arbejder ligeledes på at etablere diagnostiske enheder, der skal tages sig af udredning og diagnosticering af de 10-20 % mest komplicerede patienter). 4. Dimensionen i pakkeforløbene Der er forskellige meninger om, hvorvidt pakkerne har rette dimensioner. Umiddelbart er holdningen, at pakkerne for angst og depression generelt er tilstrækkelige, mens bipolar og personlighedsforstyrrelse ofte betegnes som for små. Der er hyppige anmodninger om gentagelse af pakker fx personlighedsforstyrrelse. I begyndelsen af CVI’s levetid, var der ikke regler for antallet af gentagne pakker til de enkelte patienter. Dette medførte en tendens til mange anmodninger om gentagelse af pakker og en tendens i CVI til efterkomme disse anmodninger. Dette kunne bære i retning af en egentlig udhulning af pakke-konceptet. Der forsøges med en opstramning, hvor 2. pakke skal begrundes og 3. pakke er en klar undtagelse. Ved behov for 3. pakke skal det overvejes om patienten skal afsluttes eller rykkes til højere behandlingsniveau, altså regionsfunktion.

Udfordringerne med pakkeforløb Fastlæggelse af målgruppen Særlige patientgrupper som ikke skal i pakkeforløb, fx debuterende bipolare patienter og patienter med incest Plads til patienter med alvorlig komorbiditet og misbrug En svær patientgruppe Forskel på hvor komplicerede patienter man behandler i klinikkerne Nogle steder afviser man de tungeste patienter Patienter der venter på specialfunktionsbehandling De er for dårlige til at blive behandlet i pakkerne, men skal have behandling i ventetiden 1. Fastlæggelse af målgruppe På nogle centre findes der specialiseret behandling sted af hovedfunktionspatienter, fx debuterende bipolare patienter og patienter med incest. Der er derfor blevet udarbejdet særlige målgruppebeskrivelser for at dele patienterne op, således at de ikke indgå i målgruppen for pakkeforløbene. Mht. incest er der uenighed om, hvilken diagnose og dermed også hvilket pakkeforløb patienterne skal placeres i. Derudover har man nogle steder oprettet særlige gruppeforløb for denne type patienter, så de ikke behandles sammen med andre patienter med belastnings- og tilpasningsreaktioner eller personlighedsforstyrrelser. 2. Patienter med komorbiditet og misbrug Patienter med misbrug og svær komorbiditet passer ikke altid ind i pakkeforløbene, men kan heller ikke behandles for deres misbrug, da kommunerne ikke vil modtage dem pga. deres psykiske lidelse. Patienterne falder ofte mellem to stole. Med pakkerne blev der lagt op til at psykiatrien skulle behandle denne gruppe. Traditionelt har der været forskel mellem centrene i regionen på, hvor komplicerede patienter man tog ind til behandling. Med pakkerne kræver man en ensartet målgruppe, men nogle centre har ikke ønsket at behandle disse patienter, som derfor er blevet afvist/eller sendt rundt i systemet. 3. Patienter der venter på specialfunktionsbehandling Hos nogle patienter opdager man undervejs i forløbet har behov for mere specialiseret behandling i en regionsfunktion eller højt specialiseret funktion. Der kan forekomme ventetid til behandlingen og patienterne skal derfor behandles i ventetiden i hovedfunktionen. Det kan nogle steder være et problem, da patienterne er for syge til at indgå i /gruppeforløbet/pakkeforløbet. Men er derfor nødt til at taget patienten ud af pakkeforløbet og give patienten individuel behandling.

Monitorering af pakkeforløb Der er nedsat en arbejdsgruppe, som har til opgave at beslutte, hvordan man bedst måler pakke-forløbenes aktivitet Der er også sat et Ph.d. forløb i gang på Psykoterapeutisk Center Stolpegård, som skal sammenligne effekten af behandlingen i pakkeforløb ift. den behandling der tidligere blev givet Formålet er at indsamle viden om, hvor mange patienter der får behandling, og hvad effekten af behandlingen er, så pakkerne kan forbedres fremover Pakkeforløbene skal evalueres om maks. to år Vi ønsker at følge med i anvendelsen af pakkeforløbene og at evaluere på dem og dermed skaffe viden om, hvordan pakkerne forbedres

Monitorering af pakkeforløb Der måles bl.a. på: Om patientens fysiske helbred bliver undersøgt Om pårørende bliver inddraget Ventetiden til behandling i pakkerne Hvor lang tid behandlingen i pakker tager Hvor mange patienter der behandles i pakkeforløb Om der er forskel på pakkeforløbenes fordeling på tværs af landet Indikatorerne siger både noget om kvaliteten i behandlingen og om aktiviteten. Danske Regioner udarbejder en årlig rapport ud fra disse indikatorer. Om maks 2 år vil selve pakkeforløbene bliver evalueret og her vil disse data også indgå.

Den videre plan for udvikling af pakkeforløb – BUP Styregruppen har besluttet, at der skal udarbejdes udredningspakkeforløb for børne- og ungdomspsykiatrien Region Hovedstadens Psykiatris udredningspakkeforløb har været i høring BUP-pakkerne træder i kraft senest i sommeren 2013 RHP’s udredningspakkeforløb har ikke været brugt internt i regionen - i modsætning til pakkerne i voksenpsykiatrien

Den videre plan for udvikling af pakkeforløb – Voksenpsykiatri Der bliver i efteråret udarbejdet endnu en pakke på det ikke-psykotiske område, nemlig posttraumatisk belastningsreaktion, PTSD (Ekskl. veteraner og traumatiserede flygtninge) Styregruppen har derudover besluttet at arbejdet med udvikling af pakkeforløb på det psykotiske område skal påbegyndes i foråret 2013 Der skal udarbejdes pakkeforløb for både ambulante forløb og for indlæggelser I efteråret 2013 afholdes landsdækkende seminar om erfaringsudveksling vedr. pakkeforløb