DEN LÆGELIGE BEHANDLING AF STOFMISBRUG KABS Axelborg, den 27. marts 2007 Helle Petersen, læge, projektleder Enhed for Tilsyn

Dagens menu Lovgivning Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed, ca. april 2007 Projekt: Vejledning for den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling

Lovgivningsmæssige rammer for tilrettelæggelsen af substitutionsbehandlingen Sundhedsloven Autorisationsloven Serviceloven Retssikkerhedsloven

Lægernes lovgrundlag Autorisationsloven, §17: Sundhedsstyrelsen: Lægen er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i udøvelsen af sin virksomhed Sundhedsstyrelsen: Cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler 2003, afsnit 6: Behandling af personer for stofmisbrug, ”Metadoncirkulæret” Vejleding om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed - udkommer april 2007

Kommunernes ansvar Sundhedsloven Lægelige behandling for stofmisbrug iflg. §142 påhviler det kommunen at varetage den lægelige behandling for stofmisbrug (substitutionsbehandlingen) Lægelige behandling for stofmisbrug Diagnostik og behandling af misbrug/afhængighed Diagnostik og sikring af behandling af de fysiske og psykiske problemstillinger tilknyttet stofmisbrug - fx hepatitis, hiv, fixe-skader, almene helbredsproblemer, psykisk sygdom mv.

Organisation Iflg. Sundhedsloven: Den lægelige behandling forudsættes integreret i den enkelte kommunes samlede behandlings- og omsorgstilbud til stofmisbrugere Kommunen skal lægge stor vægt på at sikre den fornødne sammenhæng mellem den lægelige behandling og den hermed forbundne psyko-sociale indsats og indsatsen mod de sociale problemer

Behandlingstilbud Kommunen etablerer selv behandlingspladser træffer aftaler med andre kommuner eller et regionsråd om at stille behandlingspladser til rådighed indgår aftale med private institutioner

Myndighedsansvar Kommunen har det overordnede ansvar for, at stofmisbrugere med bopæl i kommunen får den lægelige behandling, de har krav på uanset om kommunen selv sørger for behandlingstilbud eller der er træffes aftaler om behandling i andre kommuner, regionsråd eller private institutioner.

Retten til at ordinere … … afhængighedsskabende lægemidler som led i substitutions- behandling: Autorisationsloven §41, stk. 1, 2, og 4: læger ansat i kommunale eller regionale lægestillinger læger, som ved delegation har fået ordinationsretten læger ansat i Kriminalforsorgen andre læger kan ordinere enkeltstående ordinationer som led i abstinensbehandling af kort varighed.

Autorisationslovens §41, stk. 3 Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere regler for ordinationen - og den hertil knyttede udlevering og kontrol af substitutionsmedicinen

Indberetning til Sundhedsstyrelsen De læger, der forestår opioid substitutions- behandling: skal afgive månedlige indberetninger om de personer (cpr.nr.), der har fået ordineret opioider i den foregående måned son led i behandling af deres stofmisbrug jf. Autorisationsloven §19, oplysnings –og indberetningspligt

Delegation af ordinationsretten Den kommunalt/regionalt ansatte læge kan, efter aftale i nærmere bestemte tilfælde, delegere ordinationsretten til anden læge (almen praksis, speciallæge), herunder også til den lægelige behandling på private døgninstitutioner Ved delegation skal embedslægeinstitutionen underrettes af den læge, der har delegeret behandlingen

Delegation til anden læge Kun under forudsætning af, at patienten ønsker det anden læge (egen læge/speciallæge) ønsker det stofmisbrugeren er stabiliseret farmakologisk, socialt og psykisk - og kan håndtere apoteksudlevering af medicin

Kommunens ansvar for opfølgning på delegation Den for behandlingen ansvarlige læge i kommunen har det overordnede ansvar for den lægelige behandling - og skal holde sig orienteret om forløbet og resultatet af et delegeret behandlingsforløb: retningslinier/instrukser for delegationen medicinstatus eventuelt interkurrente sygdomme fx ved aftalte, regelmæssige tilbagemeldinger Substitutionsbehandlingen kan tilbageføres til kommunen uden ventetid hvis lægen/stofmisbrugeren ønsker det ved behov herfor på grund af ændringer i stofmisbrugernes tilstand

Udredning og visitation Den for behandlingen ansvarlige læge i kommunen bør altid deltage i den forudgående udredning i forbindelse med valg eller fravalg af substitutionsbehandling ved opioidafhængighed/misbrug Lægen skal under sin udredning undersøge den enkelte stofmisbruger optage en grundig misbrugsanamnese afdække evt. ledsagende somatiske og psykiatriske sygdomme

Lægelige behandlingsplaner For hvert enkelt behandlingsforløb skal der udarbejdes en lægelig behandlingsplan: Hvad er sigtet med den sundhedsfaglige behandling - og hvilke aftaler der indgået omkring forløbet Eventuelt samarbejde og koordinering om stofmis-brugerens sideløbende behandling ved egen læge eller anden speciallæge/sygehus Den lægelige behandlingsplan indgår som en del af handleplanen efter Serviceloven - og skal vurderes og justeres efter behov.

Hvor tit skal lægen se patienten? For at varetage den nødvendige diagnostik og behandling, må lægen have en tilstrækkelig hyppig kontakt med stofmisbrugere: Ved iværksættelse af behandling: Hyppigt, mindst 1 gang ugentlig af læge eller dennes medhjælp Under vedligeholdelsesbehandlingen: Ca. 1 gang pr. måned, afhængigt af tilstand/forløbet

Lægens benyttelse af medhjælp Kun lægen kan ordinere receptpligtig medicin - Jf. Autorisationsloven §74, stk. 2 Lægen kan delegere medicingivning til medhjælp: aut. sundhedspersoner eller andre uanset uddannelse og baggrund lægen skal opstille rammer indenfor hvilke medhjælpen kan disponere (journal eller instrukser) lægen er ansvarlig for den nødvendige instruktion afhængig af medhjælpens individuelle behov og skal føre fornødent tilsyn med medhjælpens varetagelse af opgaven

Den medikamentelle substitutionsbehandling Faglige anvisninger om indikationer afhængighed ICD-10 stofmisbrugeren ønsker behandlingen andre relevante behandlingsalternativer skal være overvejet præparater buprenorphin, buprenorphin/naloxon, metadon, inj. metadon buprenorphin bør være førstevalgspræparat nye opioidafhængige evt. skift ved lave metadondoser/via metadonnedtrapning

Kontrol af behandling Formål med kontrol af substitutionsbehandlingen: sikre at behandling virker efter hensigten substitutionsmedicin understøtter indfrielse af mål for den enkelte stofmisbrugers behandlingsforløb begrænse risikoen for videresalg af den ordinerede medicin mest muligt

Kontrolkrav kun stille de krav, der er nødvendige for at opnå indfrielse af de individuelle behandlingsmål skal afpasses efter den enkelte stofmisbrugers ressourcer og færdigheder der skal tages hensyn til stofmisbrugerens muligheder for at leve en så normal tilværelse som muligt

Kontrolforanstaltninger nye behandlingsforløb overvåget daglig indtagelse af medicin, indtil dosis er velindstillet og samarbejde om behandling er sikret stabile behandlingsforløb medicin kan udleveres til selvadministration til max 7 dage ad gangen (undtagelser er fx ferie) genoptagelse af overvåget indtagelse efter lægens skøn urinanalyse kan indgå i den løbende vurdering af, om behandlingsmålet opnås – NB. skal altid ledsages af en klinisk vurdering

Afbrydelse af substitutionsbehandling - i utide og mod stofmisbrugerens ønske: Lægefaglig vurdering behandling er nytteløs skal overvejes nøje behandling bør altid genoptages, når der kan opnås enighed om behandlingsplanen Bortvisning fra behandling ved trusler/vold mod personale eller andre på behandlingsinstitution bør benyttes med varsomhed stofmisbrugeren bør i videst muligt omfang gives andre tilbud der sikrer den fortsatte medikamentelle behandling

Regeringens handlingsplan mod narkotikamisbrug 2003 Regeringens handlingsplan mod narkotikamisbrug ”Kampen mod narko” Styrkelse af den lægelige behandlingsindsats i stofmisbrugsbehandlingen

Satspuljemidler 2004 Kvalitetsvurdering af metadonbehandlingen: ”For at fastholde og udbygge den eksisterende behandlings-indsats med det sigte i endnu højere grad at hjælpe nuværende stofmisbrugere, skal der iværksættes og gennemføres en kvalitetsvurdering af metadonbehandlingen som grundlag for fremtidig kvalitetssikring og -udvikling på linje med indsatsen herfor i det øvrige sundhedsvæsen.” 3 mio. kroner, Indenrigs– og Sundhedsministeriet Projekt fra 01.10.2005 - 31.12.2007, Enhed for Tilsyn

Vejledning for den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling i Danmark Formål: sikre en ensartet og acceptabel kvalitet i de væsentligste lægelige kerneydelser i stofmisbrugsbehandlingen understøtte den gode kliniske praksis og anvise kravene til en forsvarlig behandling af stofmisbrug i forhold til afhængighedsproblematikken at reducere den høje forekomst af psykisk og somatisk sygdom blandt stofmisbrugere Publiceres senest 31.12.2007

Referencegruppe Sundhedsstyrelsens sagkyndige i stofmisbrug Dansk Selskab for Addiktiv Medicin Embedslægeinstitutionen Hovedstaden Center for Rusmiddelforskning Kommunernes Landsforening Indenrigs– og Sundhedsministeriet Socialministeriet Foreningen af Kommunalt Ansatte Læger Kriminalforsorgen

Indhold Screening/diagnostik af afhængighed og misbrug Udredning af den somatiske komorbiditet Udredning af den psykiatriske komorbiditet Virale infektioner (hepatitis, hiv) Behandling af afhængighed/misbrug af centralstimulantia, BZ, cannabis mm. Alkoholmisbrug hos stofmisbrugere Urinkontrol i behandlingen Forebyggelse af uønsket graviditet, gravide stofmisbrugere Samarbejde primære/sekundære sundhedssystem kriminalforsorg sociale system

Perspektiver Vejledningen kan give det politiske og administrative niveau bedre muligheder for at prioritere indsatserne i stofmisbrugsbehandlingen sikre at de organisatorisk rammer skaber forudsætningerne for, at vejledningen kan følges være udgangspunkt for en kvalitetsmonitorering af den lægelige indsats i stofmisbrugsbehandlingen af behandlingseffekten