Projekt om forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser i planlægningsområde Nord, Juni 2010-februar 2012. Halsnæs, Frederikssund, Allerød, Hillerød og Gribskov Kommuner Hillerød og Frederikssund Hospitaler Karen Gliese Nielsen Specialkonsulent, cand. scient. adm. Patientforløbsenheden, Nordsjællands Hospital c

8 Kommuner Ét hospital fra februar 2013 3 hospitalsmatrikler Ca. 313.000 borgere i optageområdet 104 praktiserende læger

Hvorfor forebygge indlæggelser og genindlæggelser?

Et eksempel…. = adskillige muligheder for at forebygge indlæggelsen 82-årig kvinde, bor alene, har været enke i 11 år. Indlagt pga. væskemangel. Har været indlagt 1½ måned tidligere pga. væskemangel. Der kommer en hjemmehjælper/sygeplejerske i hjemmet 2 gange dagligt. Indlagt natten mellem onsdag og torsdag af vagtlæge Har gennem 4-5 måneder haft et generelt dalende funktionsniveau, konstateret af hjemmehjælper 3 dage før indlæggelse kontakter datteren hjemmeplejen og fortæller at moderen har kastet op, og ikke er som hun plejer, bl.a. ret konfus. 2 dage før indlæggelse kontakter egen læge visitationen for at få ekstra hjælp, indtil han har mulighed for at besøge hende i hjemmet. = adskillige muligheder for at forebygge indlæggelsen (ved vi nu – det vidste vi ikke i begyndelsen af 2010).

Hvorfor? Hospitalernes motivation for at forebygge (gen-)indlæggelser: De rette patienter i sengene – ”Bedst mulig udnyttelse af ressourcerne” -> Akutmodtagelsernes akutte beredskab døgnet rundt, året rundt er meget dyrt.

Hvorfor? 10,5 mio kr. (i 2009-tal) (21 mio kr. i 2012-tal)

Ca. 2000 forebyggelige indlæggelser. Hvorfor? Antal indlæggelser med udvalgte diagnoser, 2009. Hillerød og Frederikssund hospitaler: Aktionsdiagnose Allerød Hillerød Fr.sund Halsnæs Gribskov Dehydratio 16 46 77 56 38 Lungebetændelse 87 207 238 182 184 Obstipation 23 28 34 27 29 UVI 17 39 20 26 Brud 78 160 153 131 132 I alt 221 480 529 416 409 Lidt over 2. mio. kr i medfinansiering på ét år. Ca. 2000 forebyggelige indlæggelser.

Derfor! 2-årigt samarbejdsprojekt mellem 5 kommuner, 2 hospitaler og almen praksis (juni 2010-februar 2012) Formål At forebygge indlæggelser og genindlæggelser af borgere over 65 år, der modtager kommunalt visiterede sundhedsydelser og/eller praktisk bistand. Fokus Forebyggelige diagnoser; lungebetændelse, UVI, dehydrering, obstipation, KOL og brud pga. fald. Finansiering Hospitalerne var finansieret af Region Hovedstadens Forebyggelsespulje med 1 mio. kr. Kommunerne medfinansierede tilsammen 1 mio. kr.

Anvendte analysemetoder Databehandling; A) Genindlæggelser for 2007-2009. B) Indlæggelser, udvalgte diagnoser 2009. Kvantitativ analyse: Volumen, hyppighed, forekomst, tendens Kvalitativ analyse: Baggrund, årsager, sammenhænge, historik, forløb A) Lokale grundige journalaudits på 79 indlæggelsesforløb B) Tværsektorielle case-orienterede audits med deltagelse fra praksis, kommuner og hospitaler, 6 forløb. 28 brugerinterviews med indlagte/ny-udskrevne patienter

Konklusioner fra analysen 1/3 Langt størstedelen af indlæggelserne kunne være forebygget tidligere i forløbet, MEN: Patienterne var syge, da de blev indlagt og der var ikke noget alternativ til en indlæggelse. Kommunerne er oftest opmærksomme på, at borgeren er indlæggelsestruet og reagerer typisk ved at sætte mere hjælp på i ugerne op til en indlæggelse, Det ender alligevel med en indlæggelse, for den ekstra indsats der ydes er ”mere af det samme” og har ringe effekt ift. at undgå indlæggelse, da der mangler mål og plan for de ekstra besøg. Kommunerne ender med udgiften til både den ekstra indsats og udgiften til medfinansieringen af indlæggelsen.

Konklusioner fra analysen 2/3 Stor respekt for borgerens egen vilje vanskeliggør forebyggelse af forværring i borgerens almentilstand 40-60% indlægges uden for egen læges åbningstid (typisk via Lægevagten) Der har været kommunalt personale med til at indlægge i ca. 40% af indlæggelserne. Ca. 25% af indlæggelserne er initieret af pårørende. Samarbejde med egen læge er en udfordring for hjemmeplejen og sygeplejen; Ringe tilgængelighed (telefonisk) Få ressourcer til akutte hjemmebesøg Lægen efterspørger kliniske observationer fra sygeplejerskerne

Konklusioner fra analysen 3/3 Strukturelle begrænsninger for samarbejdet mellem hjemmepleje og hjemmesygeplejen (i nogle kommuner) 50% af auditforløbene på hospitalerne er genindlæggelser Heraf er 75% forebyggelige indlæggelser ved primærindlæggelsen og genindlæggelsen. Hospitalernes personale er usikre på, hvad der kan forebygges (patienterne er jo syge). Hverken hospitaler eller kommuner tænker i forebyggelse af genindlæggelser eller nye indlæggelser, når patienten udskrives/modtages i kommunen.

Et eksempel…. = 5 konkrete muligheder for at forebygge indlæggelsen 82-årig kvinde, bor alene, har været enke i 11 år. Indlagt pga. væskemangel. Har været indlagt 1½ måned tidligere pga. væskemangel. Der kommer en hjemmehjælper/sygeplejerske i hjemmet 2 gange dagligt. Indlagt natten mellem onsdag og torsdag af vagtlæge Har gennem 4-5 måneder haft et generelt dalende funktionsniveau, konstateret af hjemmehjælper 3 dage før indlæggelse kontakter datteren hjemmeplejen og fortæller at moderen har kastet op, og ikke er som hun plejer, bl.a. ret konfus. 2 dage før indlæggelse kontakter egen læge visitationen for at få ekstra hjælp, indtil han har mulighed for at besøge hende i hjemmet. = 5 konkrete muligheder for at forebygge indlæggelsen

Indsats i primær sektor; hvornår?

Borgerens habituelle tilstand Kommunal triage Borgerens habituelle tilstand Borgerens almentilstand er ændret Borgeren er syg/indlæggelsestruet

Resultater Mål nr. 1: Der er udviklet meningsfulde og anvendelige redskaber til tidlig opsporing og indsats. Ja, for nu taler vi om at forebygge indlæggelser, helt ud blandt frontpersonalet – det gjorde vi ikke i 2010. Konkret er der udviklet en triage-model, der understøtter personalets tidlige opsporing og: Skaber øget refleksion. Skaber øget dokumentation Giver øget ansvar Medfinansiering og økonomi har været en løftestang og motivation for frontpersonalet. ”Første projekt i historien der har nået damen på gulvet”

Triage ”Før projektet kunne det jo være et mål i sig selv at få en borger indlagt. Nu er der meget større fokus på at håndtere situationen i hjemmet, og for alt i verden undgå at det bliver til en indlæggelse”. Erfaringer fra hjemmepleje; - Redskab til tidlig opsporing Erfaringer fra plejecentre; - Fastholde fokus og handling på forværring

Forebyggelige indlæggelser, 2012 til juli 2013: Resultater Mål nr. 2: Der er færre indlæggelser og genindlæggelser af patienter over 60 år med udvalgte forebyggelige diagnoser. Forebyggelige indlæggelser, 2012 til juli 2013:

Projektet i tilbageblik Vi har lært meget - og vi har lært det sammen. Vi har haft succes med nogle af vores interventioner – primært i kommunerne (som en konsekvens af et ændret fokus) Vi har været begrænset af tid og vores eget set-up (lavthængende frugter & mange interventioner)