Hvordan akkrediteringens standarder får betydning for sygeplejerskens arbejdsrutiner, processer og kompetencer over tid Dorte Evaristi Klinisk oversygeplejerske, MHH mail: dorte@evaristti.com Præsentation – Hvem er jeg Min baggrund for at tage dette emne op – Akkreditering fænomen på godt og Ondt… Undren og nysgerrighed….. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

En undersøgelse af hvordan sygeplejersker, der arbejder i akkrediteret praksis i Region Hovedstaden, oplever og opfatter sammenhæng mellem akkreditering, kvalitet og det at yde en god sygepleje. Og hvordan akkreditering får betydning for de konkrete arbejdsgange i praksis over tid.   For nogle år siden afsluttede et masterstudie ved Aarhus Universitet Master Humanistisk sundhedsvidenskab….. Igennem studiet var akkreditering og dens betydnnig omdrejningspunktet…. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Introduktion Region Hovedstaden akkrediteret v. Joint Commission International Accreditation (2002 og frem) Det politiske mål i Danmark En national akkreditering af sundhedsvæsenet Den Danske Kvalitetsmodel (2012) Kun to regioner I DK har erfaring med akkrediteret praksis på hospitalsområdet gennem mere end 10 år: Det tidligere H:S, nu region H og Sønderjyllands amt. Hovedstadsområdets hospitaler har været akkrediteret siden 2002 by Joint Commission International Accreditation. Det politiske mål i Danmark har længe været en national akkreditering efter Den Danske Kvalitetsmodel i 2012, og de er næsten i hus….. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012 3

Introduktion Ingen videnskabelig dokumentation for, at akkreditering kan sikre den sundhedsfaglige kvalitet. Ingen signifikant sammenhæng mellem akkreditering og en forbedret kvalitet i behandlingsforløb og – resultater Der findes ikke videnskabelig dokumentation for, at akkreditering kan sikre den sundhedsfaglige kvalitet. Dette er jo bl.a. et synspunkt der har været fremført af lægerne i debatten. Sidst i en stor international undersøgelse fra Cochrane: Den samlede konklusion er, at man ud fra den eksisterende evidens hverken kan se, om akkreditering øger efterlevelse af standarder, eller forbedrer den kliniske kvalitet. Så det har endnu ikke været muligt at påvise en signifikant sammenhæng mellem akkreditering og en forbedret kvalitet i behandlingsforløb og – resultater til trods for næsten 50 års erfaring med akkreditering og akkumulering af enorme mængder data gennem de seneste 15-20 år, hvor metoden for alvor har vundet indpas Til trods for denne mangel på evidens globalt har man i Danmark valgt en national akkreditering……. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012 4

Og hvordan får akkreditering betydning for sundhedsfaglig praksis? Introduktion Men hvad er det så for en global og national udvikling der gør at akkrediteringsprocesser og –modeller vinder stadigt større indpas? Og hvordan får akkreditering betydning for sundhedsfaglig praksis? Man kan spørge sig selv hvad det så er for en udvikling der gør……. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Formål At undersøge hvordan sygeplejersker, der arbejder i akkrediteret praksis i Region H, oplever og opfatter sammenhæng mellem akkreditering, kvalitet og det at yde en god sygepleje. - Og hvordan akkreditering får betydning for de konkrete arbejdsgange i praksis over tid. At levere et bidrag til til diskussionen om kvalitet og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, akkreditering og Den Danske Kvalitetsmodel Der er heller ikke meget viden globalt om den effekt standardisering har på sygeplejen over tid, slet ikke nationalt, nok mest pga den manglende erfaring Udgangspunkt i et af de områder hvor sygeplejepraksis har størst erfaring med akkreditering nemlig i Region Hovedstaden…. Denne undersøgelse er på ingen måde fyldestgørende men den er et forsøg på at levere et bidrag til den, efter min mening manglende diskussion af begreber som standardisering, akkreditering o.l. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012 6

Metode Undersøgelsen var baseret på Litteraturstudie og - review Observationstudier Kombineret med Semi-strukturerede kvalitative interviews Undersøgelsen var baseret på Litteraturstudie og review – De få interview undersøgelser der var fra DK – Fx H:S undersøgelser af erfaring og kendetegn før og nu – KREVI landsdækkende undersøgelse af akkrediteringsprocesser i DK observationsstudier kombineret med kvalitative semistrukturerede interviews Formål at undersøge hvilken viden der omsættes til handling, og hvordan dette foregår, Og søge at indkredse, hvordan en bestemt informant eller en given gruppe af informanter opfatter, giver sammenhæng og tillægger mening til en given kultur eller et givent emne. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012 7

Metode Forskningsfelt Akutte kirurgiske sengeafsnit Informanter Sygeplejersker med erfaring fra akkrediteret praksis siden 2002 Observationerne fandt sted I akutte kirurgiske sengeafsnit Jeg gennemførte 5 interview – Med sygeplejersker som havde erfaring med akkrediteret praksis tilbage til 2002 og før. Denne gruppe var valgt da de kunne bidrage til en refleksion af akkrediteringsprocessen over tid De tre af sygeplejerskerne fulgte jeg desuden gennem flere vagter hvor observations studier blev til Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012 8

bearbejdet i forhold til en aktørnetværks- Analyse Observationsstudier og interviews bearbejdet i forhold til en aktørnetværks- teoretisk (ANT) tilgang og analysestrategi Akkrediterings - og interpellationsprocesser Inddragelse af statsteori og diskursanalyse Materialetr blev bearbejdet i forhold til en aktørnetværksteoretisk (ANT) tilgang og analysestrategi. Akkrediteret praksis kan analyseres som et vævet netværk af humane og ikke humane aktører, og hvordan de interagerer og vinder eller taber styrke Punkter og forbindelser, translationer og stabiliseringsprocesser….. Kobles til observationer, hvordan foregik det? Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Undersøgelsesspørgsmål Litteraturstudie Hvem efterspørger akkrediterings-processer og dokumentationskrav? Hvem får magt til at gøre akkreditering til en størrelse der ikke underkastes kritik? Hvem efterspørger dokumentationskravene? Undersøgelsen bestod af tre dele – områder – Hvor undersøgelsesspørgsmål søgt besvaret gennem Spørgsmål om akkrediteringsprocesser og dokumentations- og evidens krav besvaret gennem Litteraturstudie og diskursanalyse Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012 10

Undersøgelsesspørgsmål Observationstudier (interviews) Hvordan gøres denne dokumentation i sygeplejen? Med hvilken teknologi påvirker Akkreditering sygeplejerskers arbejde i hverdagen? 2) Spørgsmål om sygeplejerskers praksis og hvordan dokumentation gøres undersøgt ved observation og fulgt op uddybet i interview Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Undersøgelsesspørgsmål Interviews (observation) Hvordan er sygeplejerskers opfattelse af faglig og klinisk kompetence – og af den gode sygepleje? Hvordan tænker og handler sygeplejersken for at kvaliteten i sygeplejen sikres og udvikles? 3) Spørgsmål om sygeplejerskers opfattelse af kompetencer og god sygepleje søgt besvaret gennem interviews – Men observeret hvilke kompetencer der blev gjort brug af i praksis Og spørgsmål om kvalitet og udvikling, dels gennem interview, men også med inddragelse af observationer Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Fund - Litteraturstudie Den globale og samfundspolitiske udvikling har medført kravet om kvalitetssikring og akkreditering i det danske sundhedsvæsen Markedsøkonomisk tænkning og konkurrence har gjort dokumentation og standardisering nødvendig Den fremherskende diskurs og paradigmer i sundhedsvæsenet er medvirkende til, at gøre akkreditering til en størrelse der ikke underkastes kritik Noget om at konkurere, indgå i konkurrence (statsteori) – gøre sammenlignelig for at indgå i konkurrence – derfor store krav til dokumentation – eneste ’bevisførelse’ audit sammen med patientudsagn. Derfor så stort et fokus på dette Definitioner af kvalitet hentet i bl.a. TQM – Egenskaber ved et produkt som er afgørende for potentielle køberes opfattelse og præference Kvalitet er et styringsplusord (Dahler-Larsen Kvalitetens beskaffenhed) som værdier, dialog, visioner – de er så indlysende begrundet i sund fornuft, rationalitet, effektivitet og udvikling. Så modargumenter bliver vanskelige eller umulige Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Fund – Observationsstudier og interview I det lokale sker en translation af standarder, hvor samtlige aktører modtager og oversætter vejledninger og retningslinier i forhold til deres egne projekter De involverede aktørers aktive loyalitet er afgørende for stabiliteten Ved, i et aktørnetværksteoretisk perspektiv, at analysere hvordan dokumentation gøres i sygeplejen, har jeg påvist, hvordan der i det lokale sker en translation af standarder, hvor samtlige aktører modtager og oversætter vejledningen i forhold til deres egne projekter, og hvordan de involverede aktørers aktive loyalitet er afgørende for stabiliteten. Den teknologiske ændring af praksis medfører en ændring af sygeplejerskernes kompetence. Teknologien fordrer specifikke kompetencer, for at kunne hente styrke og virke som aktant, og for at sygeplejersken er kompetent i handlingen. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012 14

Fund – Observationsstudier og interview Erfarne sygeplejerskers opfattelse af akkrediteringens og standarders betydning, er præget af ambivalens og diskurs mellem evidensbaseret og individuel sygepleje Standarder og kliniske retningslinier spiller en minimal rolle i praksis i forhold til vurdering af individuelle behov for sygepleje - Og vanskeliggør, efter sygeplejerskens opfattelse, individuel og god sygepleje Sygeplejerskers erfaring sikrer den individuelle sygepleje frem for standarder Erfarne sygeplejerskers opfattelse af akkreditering og standarders betydning er præget af ambivalens og diskurs mellem evidensbaseret og individuel sygepleje Ambivalens mellem Et område af mere specialiseret, instrumentiel og teknologisk pleje, hvor standarder og retningslinier giver mening Og et område hvor standarder og kliniske retningslinier spiller en minimal rolle I praksis I forhold til vurdering af individuelle behov for pleje, hvor det I stedet er sygeplejerskers erfaring der sikrer den individuelle sygepleje. Kvalitet sikres gennem erfaring og hele ens væren som sygeplejerske og det vanskeliggør I deres øjne individuel og god sygepleje Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Fund – Observationsstudier og interview Den teknologiske ændring af praksis medfører en ændring af sygeplejerskernes kompetence Teknologien fordrer specifikke kompetencer, for at kunne hente styrke og virke som aktant, og for at sygeplejersken er kompetent i handlingen Der kan skelnes mellem generelle kompetencer og specifikke kompetence – og hvad man er kompetent til og hvad man er kompetent i… General kompetence refererer til sygeplejerskens evne til at udføre opgaver i alt almindelighed, opgaver som man f.eks. Er autoriserede til. Teknologien fordrer stadig flere specifikke kompetencer som sygeplejersken i stigende grad vurderes på – Altså hvorvidt hun er kompetent i handlingen, fremfor hvad hun er kompetent til…. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

ex. senior citizens' quality of life Konklusion Aktiviteter Resultater Basic care and nursing ex. senior citizens' quality of life Management Processes Structure Controlling Procedurer Forløb Ledelse Styring Fx ældre borgeres livskvalitet Kerneydelse Omsorg og pleje Struktur Organisering Specialisering Dette er grunden til at akkreditering Kun delvist sikrer den sundhedsfaglige kvalitet Ingen signifikant sammenhæng har til forbedret kvalitet i sygeplejen Skaber en opfattelse præget af ambivalens hos erfarne sygeplejersker Figuren viser et eksempel på aktiviteter i en organisation/ i sygeplejen, som skal medføre nogle resultater. Udenom kerneydelsen i det blå område er der aktiviteter så som ledelse, processer, styring, struktur mv. Det er det blå område akkreditering vurderer på i form af standarder og indikatorer og ikke det hvide område: Kerneydelsen. Resultatet af aktiviteterne kan bl.a. være, at de skal sikre de ældre borgeres livskvalitet. Resultatet af aktiviteterne, som fx ældre borgeres livskvalitet, er et resultat af de samlede aktiviteter Derfor sikrer akkreditering kun nogle aspekter eller dele af kvaliteten, og der kan ikke påvises nogen direkte sammenhæng til forbedret kvalitet i sygeplejen Figuren viser også hvordan akkrediteret praksis skaber en ambivalent opfattelse hos erfarne sygeplejersker – Arbejder med to områder af praksis….. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Verner C. Petersen ”Vildveje i velfærdsstaten” ”…..resultatet bliver en halvering af verden. Alt, hvad der ikke kan udtrykkes eksplicit er ikke viden, og alt hvad der ikke kan målsættes og måles er værdiløst.” ” Jo flere mål og jo klarere de bliver formuleret, jo mere mister vi interessen for formålet med vores indsats……” ” Jo mere vi koncentrerer os kortsigtet og snævert om at nå målene, jo mere perverterer vi vores arbejdsindsats, jo mindre behøver vi at koble egen indsigt og erfaring ind, og jo mindre ansvar har vi overfor konsekvenserne af vores indsats” Verner C. Petersen ”Vildveje i velfærdsstaten” Resultatet bliver en halvering af verden….. Men det er nødvendigt vi fokuserer på formål fremfor mål…… Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Eksempel ernæringsscreening To grøfter! Er det meningsfuldt at alle skal screenes? Politisk intention Underkender fagligt skøn og kliniske blik! Vi overser nogle patienter i risiko – argumentet for at screene alle Udvander formålet Fokus mål og tal der bruges politisk! Resultat: Audit uden kvalitetsudvikling Resultat: ”Kvalitetsudvikling” uden handling Praksis Det politisk administrative system Finde en meningsfuld parameter! Forklare figuren og om at fokusere på mål fremfor formål Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Kvalitetsudvikling Brugeroplysninger Patientoplevelser Dokumentation Politisk interesse Ansvar Organisering Implementering Toppen af isbjerget! Som tidligere konkluderet så er den politiske interesse – På dokumentation og patienttilfredshed (bevisførelse) Vi skal fokusere på at vise mere af det kvalitetsudviklingsarbejde der udgør basis, bl.a. implementeringsprocesser….. Kvalitativ forskning i forhold til akkreditering – Tror den er på vej…. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Akkreditering – et vigtigt styringsgrundlag Fundament og struktur i organisationen/ afdelingen Fremme af en kvalitetskultur en måde at tænke kvalitetsudvikling på (kvalitetscirklen) Refleksion i forhold til egen praksis kompetenceudvikling Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Dette er essentielt i forhold til vellykket implementering! Konklusion Standarders hensigtsmæssighed og betydning kan ikke bestemmes generelt men må forstås situeret Fremtidigt fokus må udvides, så der ikke kun ses på standardiseringer og hvordan de udvikles – men ses på den praksis de skal virke i… Dette er essentielt i forhold til vellykket implementering! Standarders hensigtsmæssighed og betydning kan ikke bestemmes generelt men må forstås situeret. Det vil sige at hvordan en standard opleves og tages op af sygeplejerskerne er knyttet til de sammenhænge den skal indgå i, standarden kan ikke forstås adskilt Meget af den nuværende akkrediteringsforskning fokuserer på at dokumentere og evaluere effekten af akkreditering, uden at kaste lys over hvad den egentlig gør ved sygeplejerskers opfattelser og måder at yde sygepleje på. Der er derfor, efter min mening, behov for mere kvalitativ forskning på området, specielt nu hvor vi står på tærsklen til en national akkreditering af sundhedsvæsenet. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

”…..Sygeplejersken stille og roligt over tid, ændrer indstilling til hvordan hun praktiserer, fordi hun uden refleksion lader sig begrænse og styre af de rammer, forventninger og standarder der er, og herved risikerer at give køb på grundlæggende værdier i sygeplejen.” Rankin & Campbell ”Managing to nurse” Et sådant forskningsbidrag har bl.a. Rankin og Campbell leveret. Gennem årtier har de set på udviklingen i det Canadiske sundhedsvæsen og dens betydning for sygeplejen. De har undersøgt hvad der sker med sygeplejen, når den i stigende grad styres og udføres på baggrund af operationelle systemer, standarder og kliniske retningslinier. De hævder at sygeplejersken stille og roligt over tid, ændrer indstilling til hvordan hun praktiserer, fordi hun uden refleksion lader sig begrænse og styre af de rammer, forventninger og standarder der er, og herved risikerer at give køb på grundlæggende værdier i sygeplejen. Undersøgelsen er baseret på erfarne sygeplejerskers opfattelse men hvad med nyudannede sygeplejersker, som ikke har kendskab til andet, og allerede under uddannnelse møder begreberne…. Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Quality means doing it right when no one is looking! Henry Ford Not everything that counts is countable! And not everything that is countable counts! Albert Einstein Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012

Definition kvalitet Kvalitet anses for at være den egenskab ved en ydelse, der betinger ydelsens evne til at opfylde behov eller forventninger. (definition IKAS 2012) Dorte Evaristi Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital FS 32 Landskonference 2012