Fra kompensation

Til aktivitet og deltagelse

Hverdagsrehabilitering og Trænende Hjemmehjælp i praksis Helle: Præsentation og plan for de næste 1 time og 3 kvarter Præsentation af vores to indsatser til hjemmeboende borgere i Fredericia Kommune – Hverdagsrehab. og TH I begge indsatser arbejdes der ud fra en hverdagsrehabiliterende tilgang, men målgruppen og intensiteten er forskellig. Jeg vil først sige lidt om Udvikling og Implementering. Og give en overordnet beskrivelse af de to indsatser og deres målgrupper. Her efter vil jeg sige noget om hvordan de to indsatser er organiseret. Og forsøge at give jer et indblik i de forskellige faggruppers roller og opgaver. Til slut vil jeg sige lidt om hvad vi har oplevet som afgørende for succes med LMIEL, og noget om hvilke udfordringer vi har mødt. Hvor vi er lige nu og hvor vi er på vej hen i Fredericia Kommune? Og hvis der er tid – lidt om udvikling og forskning omkring Hverdagsrehabilitering i Danmark. I er meget velkomne til at stille spørgsmål under vejs.

Udvikling og implementering Trinvis igangsætning (5 faser fra 2008-2012) Vi går langsomt frem og drager erfaringer mens vi går Løbende tilretning af model og metoder Rammer og beskrivelser af lavpraktiske arbejdsgange og opgaver udvikles undervejs Helle: Nye borgere – Hverdagsrehab. (2008) -> Evaluering med gode resultater -> Politisk beslutningstagning om udbredelse til alle borgere der modtager pleje i Fredericia Kommune Ansættelse af projektleder og igangsætning af første ude-distrikt i begyndelsen af 2010 Anden og tredie ude-distrikt i slutningen af 2010 / Begyndelsen af 2011 Fjerde og 5. ude-distrikt i slutningen af 2011 De private leverandører af pleje i foråret 2012 Evalueringer undervejs + Erfaringsopsamling via. tæt (og hyppigt) samarbejde på alle niveauer og på tværs af organisationen (Plejen, Rehabiliteringsafd., myndighedsafd.) Erfarede at det ikke gav mening (og ej heller de bedste resultater), at ensrette måden at gribe det an på i de enkelte distrikter fuldstændigt, Pga. forskellige kulturer, forskellige udgangspunkter, forskellige ledelses-stile osv. Endte med nogle overordnede rammer i form af en forløbsbeskrivelse, der indebærer oprettelse af tværfaglige teams, nye visitationspakker og et tværfagligt dokumentationsredskab. Her efter op til den enkelte distriktsleder (og hendes medarbejdere) hvordan de får tingene til at ske i netop deres distrikt. (Forløbsbeskrivelse, overgangsbeskrivelser, opgavebeskrivelser, administrative styrings-redskaber, m.m.)

De to rehabiliteringsindsatser Hverdagsrehabilitering Udføres af en specialenhed Borger med behov for hjælp Henvendelse fra: Sygehus Læge - Pårørende - Borgeren selv Visitator foretager en vurdering og visiterer borgeren til: Trænende Hjemmehjælp Udføres af alle plejegrupper Helle: Hverdagsrehabilitering (Ca.1/3) – Bevilget som en Træningsindsats og ikke en plejeindsats (Minus ”frit valg” / Private leverandører) Trænende Hjemmehjælp (Ca. 2/3) – Bevilget som en Plejeindsats (Plus ”frit valg” / Private leverandører) Dialog og fleksibilitet mellem visitator og udfører (Tværfaglige teams) prioriteres højt – I fællesskab finde det der giver bedst mening for netop denne borger.

Hverdagsrehabilitering – Et specialteam Selvhjulpne borgere Hverdagsrehabilitering – Et specialteam Nye borgere Private Leveran-dører Trænende Hjemme- hjælp Trænende Hjemme-hjælp Distrikt 1 Trænende Hjemme-hjælp Distrikt 2 Trænende Hjemme-hjælp Distrikt 3 Trænende Hjemme-hjælp Distrikt 4 Helle: Ca. 200-300 borgere og 40 medarbejdere i hvert af de fire distrikter

Målgrupper Trænende Hjemmehjælp Hverdagsrehabilitering Alle nye borgere der efterspørger hjælp og har rehabiliteringspotentiale (= Ca. 1/3) Borgere der efterspørger pleje eller praktisk hjælp Trænende Hjemmehjælp Alle borgere der modtager hjælp Borgere der modtager pleje (% praktisk hjælp) Helle: Hverdagsrehab.: Tvivlen skal komme borgeren til gode – Efterfølgende vurdering v. terapeuterne i Hverdagsrehab.-teamet Det tværfaglige team i TH kan også anmode visitator om at borgeren overflyttes til Hverdagsrehab.-teamet til en mere intensiv indsats (eller til et genoptræningsophold) Dialog og fleksibilitet mellem bestiller og udfører!

Organisation (1) Hverdagsrehabilitering Specialenhed, der dækker hele kommunen (Kommunal) Intensiv målrettet indsats Tidsbegrænset indsats Alle visitatorer visiterer Trænende Hjemmehjælp Alle medarbejdere i alle plejegrupper (Kommunale og private) Målrettet indsats Tidsbegrænset eller varig indsats Alle visitatorer visiterer Lise: Kort opsummering! Ambitionsniveauet er forskelligt: Formålet med Hverdagsrehabiliering er ”at borgeren genvinder sin funktionsevne, mhp. at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv”. Formålet med TH er: at borgeren bevarer og udvikler sin funktionsevne, mhp. at opnå et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. Tidsbegrænset: 1-2 uger til flere måneder Tidsbegrænset eller varig: Nogen bliver selvhjulpne andre modtager varig hjælp, men nu hele tiden tilpasset deres aktuelle behov.

Organisation (2) Hverdagsrehabilitering 11 hjemmetrænere 2 sygeplejerske 1 fysioterapeut 3 ergoterapeuter 1-2 planlæggere Ledelse og fysisk placering på rehabiliteringscenteret (1 hjælpemiddelterapeut ) Trænende Hjemmehjælp Alle medarbejdere i pleje-distrikterne Et tværfagligt team tilknyttet hvert distrikt 1 ergoterapeut 1 fysioterapeut 1 sygeplejerske 1 assistent Ledelse og fysisk placering i distrikterne (1 hjælpemiddelterapeut) Lise: Hjemmetrænere =hjemmehjælpere – hjælpere/assistenter (½) Terapeuter: Timetal i det tværfaglige team er beregnet efter antal borgere i distriktet. Klart færre terapeuttimer pr. borger i TH end i Hverdagsrehab. Opstilling af mål i Hverdagsreh. / I TH. kan alle faggrupper i TT assistere ved opstilling af mål Dagligt gruppemøde i Hverdagsreh. / Ugentlige gruppemøder i TH Hjælpemidler: Alle hjælpemiddelterapeuter bevilger hjælpemidler til borgere i begge indsatser (Cpr.-opdelt) 1 hjælpemiddelterapeut har særlig sparring med medarbejderne via. jævnlig deltagelse på gruppemøderne (Formål: Lytte til/deltage i faglige sparring på gruppemøderne, og byde ind med forslag til hjælpemiddel hvor det er relevant; Info / Undervisning omkring (nye) hverdags-hjælpemidler; Hjælpemiddelforslag / vejledning omkring konkrete borgerproblematikker). Fleksibilitet omkring bevilling af hjælpemidler (Lille depot / Hjælpemiddelkasse / Katalog)

Roller og opgaver Hverdagsrehabilitering Visitatorer Terapeuter og sygeplejersker Hjemmetrænere Hjælpemiddelterapeut Trænende Hjemmehjælp Visitatorer Det tværfaglige team Trænende hjemmehjælpere Hjælpemiddelterapeut Det var hvordan vi har valgt at organisere de to indsatser, og nu lidt om roller og opgaver for de involverede faggrupper.

Visitator (1) Hverdagsrehabilitering Udskrivningskonference/ visitationsbesøg i hjemmet Helhedsvurdering ud fra ”Fælles sprog 2” Retningsgivende mål (Altid udviklende) Trænende Hjemmehjælp Kontakt til borger og pårørende om visitationsbesøg / Revurdering Helhedsvurdering ud fra ”Fælles sprog 2” Retningsgivende mål (Udviklende eller vedligeholdende mål) Helle Retningsgivende mål kan sidestilles med det overordnede formål med hjælpen

Visitators (2) Hverdagsrehabilitering Visiterer efter Servicelovens §86 R-pakker (Rehabiliterende og intensive ydelser til pleje og praktisk bistand) Trænende Hjemmehjælp Visiterer efter Servicelovens §83 stk.1 U-tillægspakker (Udviklende og moderat intensive plejeydelser) C-pakker (Almindelige plejeydelser) Helle: Præcisere at det er trænings- og plejeparagraffer (Ikke frit valg / Frit valg) Forklares at ”en pakke” er styrende for hvilke ydelser der skal leveres hos borgeren og max. hvor lang tid, der må bruges på det Vejledning til ”Fælles sprog 2”: http://www.kl.dk/ImageVault/Images/id_39034/ImageVaultHandler.aspx

Det tværfaglige team (1) Hverdagsrehabilitering Udredning (COPM) Opstilling af mål i samarbejde med borger Udarbejdelse af handleplan for hvordan borgeren støttes i at nå sine mål (Arbejdsanvisninger til hjemmetrænerne) Trænende Hjemmehjælp Udredning Opstilling af mål i samarbejde med borger og trænende hjemmehjælper Udarbejdelse af handleplan for hvordan borgeren støttes i at nå sine mål (Arbejdsanvisninger til trænende hjemmehjælpere) Terapeuternes rolle: COPM… Internationalt standardiseret redskab til afdækning af aktivitetsproblemer, og prioritere og måle ændringer. Et klientcentreret redskab, der hjælper borgeren til at fornemme/identificere egne prioriteringer (Kunsten er ikke at tage udgangspunkt i hvad vi TROR der er vigtigt for borgeren, men at være nysgerrige efter at få borgeren til at mærke efter og stille spørgsmål, der hjælper ham med at formulere det) Sygeplejerskens rolle: i Hverdagsrehab. – Udfører sygeplejeopgaver hos de borgere der er i regi. Nyttig faglig viden i forhold til faglig sparring omkring borgerens mål i Borgerens Plan. i Trænende Hjemmehjælp – Sidemandsoplæring / Faglig sparring med hjælperne omkring borgerens mål i Borgerens Plan (Refleksion, Kommunikation, Dokumentation). Udfører ikke sygeplejeopgaver hos borgeren i dette tidsrum Kommer mere ind på udredning og tiltag i senere slide

Det tværfaglige team (2) Hverdagsrehabilitering ”Motor" ift. rehabilitering og målrettethed   Faglighed Facilitator/Coach Tæt tværfaglig opfølgning Dokumentation Evaluere efter behov Tværfaglige møder Vurdere borgere m. genoptræningsplan Trænende Hjemmehjælp ”Motor" ift. målrettethed og rehabilitering Faglighed Facilitator/Coach Evaluere Efter behov Min. hver 3 måned Ved u-pakker hv.2 uge Gruppemøder Faglighed – 1/3 (eller mindre) Facilitator – 2/3 (eller mere) At møder hjælperne/hjemmetrænerne hvor de er som enkeltpersoner, og hjælpe dem til at reflektere over egen praksis ud fra en rehabiliterende tankegang. Støtte dem til at tage ejerskab. Støtte og vejledning til kommunikationsopgaver med borger (og pårørende) – Den motiverende samtale. Støtte og udvikle dokumentationsfærdigheder. Evt. undervisning (den motiverende samtale, nye hjælpemidler, udvikling af en lomme-rehabiliterings-reflekterings-guide, sygdoms-/træningsviden i forhold til konkrete borgere, osv.) Opfølgning Gruppemøder (Nye borgere / Borgere som har ændret funktionsniveau / Borgerplaner som skaber frustration hos den enkelte el. uenighed i gruppen / De gode historier) Dokumentation (Hv. uge…) Borgere med Genoptræningsplaner – individuelle vurderinger, nogle kan træningsopgaven løses i den ydelse der er i hv.rehab., andre gange paralelforløb med terapeut/hold – fælles viden koordineres, så borger får et koordineret indsats fra flere instanser.

Det tværfaglige team (Kerneopgaverne) Fokusere på mennesket, hverdagsaktiviteterne og omgivelserne Lytte til borgerens ”fortælling” om sig selv Observere, analysere og graduere aktiviteterne Tage udgangspunkt i nærmeste udviklingszone Facilitere hjemmehjælperne til øget faglighed generelt og ift. ovenstående, målrettethed, rehabiliterende tænkning mv. Lise: Mennesket: Det hele – Fysisk, Psykisk, Socialt, Ressourcer, Begrænsninger (Lær at leve med…) Hverdagsaktiviteterne: hvad er vigtigt for dig at kunne? Omgivelserne – de omgivne rammer kan begrænse mennersker i at kunne selv, ændre på omgivelserne kan fascilitere øgede muligheder, omgivelser kan være inddragelse af hjælpemidler. Borgerens fortælling om sig selv: Det der giver mening for det enkelte menneske lige nu, og ikke det vi tror…. Graduering i forhold til dagens ”form” - Nærmeste udviklingszone – borgere kan indimellem selv se og give udtryk for hvad de gerne vil videre med, andre gange kan vi se det, tror på at borgeren kan , motivere/inspirere Få borgere og hjælpere til at vokse og gro! Få hjælpernes kompetancer i spil, støtte dem til at se det værdifulde og vigtige i deres arbejde – har megen viden, men ikke vant til at arbejde så målrettet og systematisk

Hjemmetrænere/Trænende Hjemmehjælpere Hverdagsrehabilitering Kontaktperson deltager i mål-og evalueringsmøder hos borgeren sammen med terapeut Ansvarlige for at støtte borgeren i træning af ADL-målene, evt. fysisk træning, Inddrager terapeuter og sygeplejersker efter behov Trænende Hjemmehjælp Kontaktperson deltager i mål-og evalueringsmøder sammen med èn fra Tværfagligt Team Ansvarlige for at støtte borgeren i at vedligeholde og evt. udvikle ift. ADL-mål Inddrager Tværfagligt Team efter behov Ping – Pong mellem: hverdagsrehb Mulighed for at hjemmetrænerne støtter borgere i fysisk træning (efter program fra terapeut), løbende supervision og ændring af program ved terapeut.

Borgerens Plan Tove: Et kort oplæg til de mange forskellige aktiviteter som Borgerens Plan kan indeholde: I borgerens plan beskriver vi ”det som borgeren gerne vil kunne selv ” og hvilke behov som borgeren skal have hjælp og støtte til. Fokus i Borgerens plan er på borgerens ressourcer. Mål udformes som Aktivitets mål. Laves i samarbejde med borgeren. Handlinger er meget detaljeret og konkrete. ”Hvad gør borgeren” ”Evt. hvad gør de pårørende” og ”Hvad skal hjælperen, hjælpe med”.   Kan indeholde både kompenserende og rehabiliterende hjælp - Blive skarp på hvornår og hvorfor man leverer hvad

Tove

05-01-2012 HPAJ 25-01-2012 HPAJ 25-01-2012 HPAJ 01-02-2012 HPAJ Tove 01-02-2012 HPAJ

Tove

05-01-2012 HPAJ 25-01-2012 HPAJ 25-01-2012 HPAJ Tove

Afgørende for succes – I forhold til borgere og medarbejdere Medarbejderne deler visionen Borgeren mødes som ”ekspert i eget liv” God tid til samarbejdet med borgeren i starten Ekstra tid til opgaverne hvis nødvendigt Vedvarende fokus på målrettethed, afslutningskultur og den rehabiliterende tilgang Gruppemøder Inddragelse af pårørende og frivillige Helle: PR – Visionen - Hvad er det vi vil? Hvorfor vil vi det? Hvem tror vi på det er godt for? Gode borger-historier, Borgerinvolveringsgruppen og div. Foreninger, seniorkurser osv. Aviser, foredrag, lokal-TV, landsdækkende TV (Ved ministerbesøg), pjecer til borgere og pårørende. Fælles vision og ejerskab – Plejen, Rehabiliteringsafdelingen, Myndighedafdelingen – Ledelsesmæssig strategi og vision for rehabilitering med nøgleord omsat til hvad det betyder her hos os. Opgaverne omkring borgeren er et fælles anliggende, som vi udfører ud fra den samme vision og overordnet enighed om hvordan det gøres. Fleksibilitet og smidighed i forhold til at finde de bedste løsninger fra alle afdelinger (Et eksempel er visitators (større) tillid til de faglige vurderinger fra pleje- og træningspersonalet. Et andet eksempel er smidighed i bevilling og afprøvning af hjælpemidler – Prøvekasser, kataloger, osv.) Gruppemøderne er vigtige for tværfaglig sparring, fælles faglig reflektering og enighed i forhold til Borgerens Plan, fokus på ”de gode historier” og ros til ”gode indsatser”

Afgørende for succes - Overordnede faktorer Massivt PR til borgere og pårørende - På mange niveauer og fra mange sider Fælles vision og ejerskab på tværs af Pleje og Sundhedsafdelingen Tæt opfølgning på alle ledelsesniveauer Helle: PR (Borgmester, Politikere, Direktører, Ældresagen, Foreninger, Seniorkurser) Visionen - Hvad er det vi vil? Hvorfor vil vi det? Hvem tror vi på det er godt for? Gode borger-historier, Borgerinvolveringsgruppen og div. Foreninger, seniorkurser osv. Aviser, foredrag, lokal-TV, landsdækkende TV (Ved ministerbesøg), pjecer til borgere og pårørende. Fælles vision og ejerskab Ledere og medarbejdere – Plejen, Rehabiliteringsafdelingen, Myndighedafdelingen – Ledelsesmæssig strategi og vision for rehabilitering med nøgleord omsat til hvad det betyder her hos os. Opgaverne omkring borgeren er et fælles anliggende, som vi udfører ud fra den samme vision og overordnet enighed om hvordan det gøres. Fleksibilitet og smidighed i forhold til at finde de bedste løsninger fra alle afdelinger (Et eksempel er visitators (større) tillid til de faglige vurderinger fra pleje- og træningspersonalet. Et andet eksempel er smidighed i bevilling og afprøvning af hjælpemidler – Prøvekasser, kataloger, osv.) Tæt opfølgning på alle ledelsesniveauer – I forhold til medarbejderne i dagligdagen (Fastholdelse, opbakning og motivation) I forhold til næste ledelseslag

Udfordringer En ny måde at arbejde og tænke på Medarbejderne nyorienterer sig, men skal fortsat støttes for ikke at falde tilbage i gamle rytmer Organisatoriske og kulturelle omlægninger tager tid og kræver vedvarende ledelsesfokus Omfattende logistik og planlægning Effektmåling Motivation af borgere, som tidligere har modtaget kompenserende hjælp Helle: (Ændring i kultur og grundlæggende antagelser) Fastholde og udvikle den rehabiliterende tankegang Blive ved med at arbejde ud fra Borgerens Plan

Hvor er vi lige nu, og hvilken vej går vi i Fredericia? Evaluering af Trænende Hjemmehjælp (Ekstern organisatorisk og økonomisk analyse) Faggrupper og organisering Kompetenceudvikling Implementering af velfærdsteknologi Udvikling af frivilligområdet Deltagelse i Socialstyrelsens hvidbogsarbejde Evaluering – Vise os vejen frem, Hvad kan vi gøre bedre? Kompetenceudvikling med UCL: At være facilitator af forandrings og læreprocesser (Udgnagspunkt i den anerkendende tilgang til kommunikation og læring, At ivækrsætte læreprocesser i en hverdagsrehabilitrende praksis (Når voksne skal lære, vejledning, metoder til iværksættelse af læreprocesser, spørgsmål og spørgsmålstyper) At være konsulent i egen praksis (Magt, relationer, synlighed, krydspres mellem at være konsulent og kollega, domæneteorier og mødeledelse) Begejstring og modstad (Konflikthåndtering og opløsning; fortællingen og den narrative metode som fælles grundlag for udvikling af hverdagsrehabilitering) Deltagere Praksisøvelser

Udvikling og forskning i Danmark Socialstyrelsens Hvidbog (KORA): Kvalificering og afprøvning af to rehabiliteringsmodeller på ældreområdet Metode: Kortlægning af kommunernes arbejde og erfaringer Analyse af målgruppen for rehabilitering Gennemgang af evidens (Med Københavns Universitet / En ekspertgruppe) Kliniske retningslinjer for Hverdagsrehabilitering Helle KORA - Det nationale institut for kommuners og regioners analyse og forskning Anbefalinger til kommunerne KU – Københavns Universitet

Forskningsspørgsmål for fremtiden Hvilke fordele og ulemper er der ved forskellige modeller for hverdagsrehabilitering? Hvordan og hvorvidt kan hverdagsrehabilitering implementeres i den almindelige hjemmepleje? Hvad er langtidseffekten af hverdagsrehabilitering? Hvilke faglige redskaber og metoder er anvendelige i arbejdet med hverdagsrehabilitering? Helle Evidensudvikling