Blodsygdomme hos nyfødte Anæmi & thrombocytopeni Danmarks Jordemoderskole 2006-08 Lars P. Madsen

Oversigt… Anæmi Thrombocytopeni alment Spherocytose akut anæmi kronisk anæmi Spherocytose Thrombocytopeni

Hæmopoiesen… GA mdr

Føtalt (HbF)og adult hæmoglobin (HbA)…

Fysiologi I…. Normal hæmoglobin Retikulocytter matur (8,7-15,2 mmol/l præmatur (1-2 mmol/l lavere) Retikulocytter matur (3-5 %) præmatur (5-20%)

Fysiologi II..

Fysiologi III… Mature: store variationer < 8-9 uger pp: anisocytose,spherocytter, fragmenter, blaster Præmature: udtalt anisocytose, fragmenter etc

Fysiologi IV… Erythrocytlevetiden nedsat (45-70 d mod ca 120 hos voksne) Erythrocytproduktionen går i stå ved fødslen: pO2 stiger EPO falder marven stimuleres mindre

Fysiologi V… Hgb

Anæmi… Tidlig anæmi (tilstede ved fødslen) akut kronisk Sen anæmi (optrædende efter fødslen)

Tidlig anæmi - AKUT Føtal blødning (abruptio, prævia, kirurgisk læsion, leverruptur, miltruptur, kefalhæmatom, intracraniel blødning) Føto-maternel blødning Twin-to-twin blødning Hæmolyse (rhesus)

Tidlig anæmi - KRONISK Mild hæmolyse (Rh, ABO, andre) Kongenit infektion( TORCH, Parvo B19, GBS, UVI) Perinatal blødning Erytocytsygdomme (spherocytose, G6PD, thalassæmi, kongenit hypoplastisk anæmi)

Sen anæmi - ACUT Infektion (sepsis, DIC) Blødninger (IVH, NEC, lunge) Hæmolyse (spherocytose, medicamentelt) Iatrogent (!!)

Sen anæmi - KRONISK Kronisk infektion (CMV, HIV etc) Asfyksi ”Anæmia of prematurity” Hæmolyse (Rh, ABO) Knoglemarvssygdomme Jernmangel Folinsyre-mangel (spec. spherocytose, Rhesus) Kobbermangel (TPN)

Symptomer… AKUT anæmi KRONISK anæmi akut dårlig bleg stille icterus (v/hæmolyse) hurtig, uregelmæssig respiration tachycardi lactatacidose ingen sikre pulse Lavt BT Akut cirkulatorisk kollaps KRONISK anæmi bleg træt dårlig trivsel inkompensation evt. hepatosplenomegali evt. icterus (v/hæmolyse)

Udredning….generelt Check vitale funktioner (BT, resp, puls, SAT) Mål Hgb / EVF (senere: reticulocytter, MCV, MCHC, coombs test, Hgb elektroforese, udstrygning, knoglemarvsus., CRP, S/B , lactat, evt Kleihauer’s test / Hgb-elektroforese)

Hgb / EVF ved akut blødning… Normal EVF AKUT blødning

Behandling - AKUT anæmi Ilt på maske Volumen ekspansion (NaCl, HA 20 % 5 ml/kg) Akut erythrocyttransfusion ved påvirket barn og hgb < 8-8,5 mmol/l (HUSK: ORh negativt blod = universaldonorblod – dosis 20 ml/kg) Korriger acidose

Behandling – KRONISK anæmi Indikation for transfusion afhæmgig af symptomatologi, grundsygdom, og tidsrelation næsten altid indikation ved hgb < 4,5 mmol/l i neonatalperioden Jerntilskud ved lavt s-jern / højt transferrin Profylaktisk (mature ammebørn 6-12 mdr, alle præmature 4 uger-12 mdr)

Spherocytose -hos nyfødte…

Incidens og ætiologi…. Hyppigste ”sjældne” arvelige hæmolytiske sygdom Ca 1000 ptt i Danmark. Nord-europæernes sygdom (sjælden bl. negroide) Arvelig (autosomal dominant (75%), autosomal recessiv (25%))

Ætiologi… Erythrocyt-membran sygdom Abnormt spektrin (og /eller bindingsproteiner) Membran permeabel for Na-ioner Spherocyt Spherocytterne fanges og destrueres af milten

Udseende…

Klinik I…. Ofte debut i barndommen. 20 % debuterer neonatalt med hæmolyse/anæmi/icterus Oftest værst i 0-8 mdrs. alderen hos de ”neonatalt” debuterende Ofte ”små-icteriske” konstant < 6 mdr. Senere: miltsvulst, anæmi, icterus, galdesten

Klinik II… Forløbet præget af hæmolytiske kriser: infektion, traumer, graviditet, ukendt Anæmi, icterus, feber, øm lever/milt, træthed, mørk urin (urobilin, bilirubin) evt. affarvet afføring (galdesten , cholecystit)

Case I – kongenit spherocytose…. Matur dreng , FV 4300 g, ukomplic. grav og fødsel Pga anamnese (far + søster spherocytose – ingen symptomer): NS-prøve – går hjem Indl. 4 dage gl. icterisk (citrongul), irritabel, sitrende og i opistotonus i perioder, stirrende blik. Bilirubin 693 micromol/l Udskiftningstransfusion, 4 x lys, fenemal, albumin

Spherocytose – udredning… Familieanamnese Objektiv us bilirubin, Hgb, MCHC, reticulocytter Udstrygning (spherocytter – us først > 2 mdr) Osmotisk resistens – evt spectrin-undersøgelse

Osmotisk resistens…

Osmotisk resistens

Behandling… Neonatalt: Senere: fototerapi Udskiftningstransfusion Splenektomi (pneumokokvaccination) Folinsyre

Thrombocytopeni - hos nyfødte

Normalværdier… Normalt (voksne): 150- 400 x 100000000/l Normalt (nyfødte): 84 – 478 Thrombocytopeni: Let < 100 Moderat < 50 Svær < 20

Thrombocytopeni….årsager…. Destruktion Nedsat produktion

Destruktion… Allo-immunt (HPA negativ mor med pos barn) Maternel ITP Maternel LED Infektion (DIC) Hypoxi (hæmangiomer, Von Villebrand, ABO og rhesusuforlig, maternel HELLP-syndrom)

Nedsat produktion… Intrauterin væksthæmning Trisomierne (21, 13 og 18) Amegacaryocytær thrombocytopeni Leukæmi TAR-syndrom (thrombocytopeni + absent radius) (Alport syndrom, Fanoconi-anæmi, macrothrombocytose)

Udredning…. Familieanamnese + obj us Hæmatologoisk status (thrombocytter, Hgb, L+D Perifer udstrygning Ved mistanke om alloimmun tilstand: HPA type + antistoffer hos mor og barn Infektionsudredning / DIC –udredning Knoglemarv

Behandling… Ved antistoffer hos mor: Prænatalt: Postnatalt: gammaglobulin til mor steroid til mor thrombocyttransfusion til barn intrauterint Elektivt sectio Postnatalt: HPA-negativ thrombocytkoncentrat med på fødegang /OP

Behandling…. Oplagt blødningstendens: 15 ml/kg thrombocytkoncentrat Ved thrombocytter < 20 x 1000000000/l: Thrombocytkoncentrat Ved thrombocytter < 5 x 1000000000/l: Overvej udskiftningstransfusion Overvej Gammaglobulin ved immun-thrombocytopeni (1 g/kg i 2 dage)