Fosterovervågning under fødsler – indikationer

Præsentationer af emnet: "Fosterovervågning under fødsler – indikationer"— Præsentationens transcript:

1 Fosterovervågning under fødsler – indikationer
Gruppens medlemmer Ane Cecilie Nordentoft (jordemoder) Anne Gjesing, Anne Cathrine Hoffgaard Munk, Anne-Katrine Bertelsen, Carsten Henriques, Charlotte Brix Andersson (tovholder) Diana Riknagel (jordemoder), Hanne Brix Westergaard, Helle Larsen, Kirsten Schiøtt, Kristina Reneault, Line Thellesen, Lone Hvidman, Louise Hornstrup, Malene Mie Caning, Margrethe Møller, Mette Calundann Noer

2 Formål Hvilke antenatale og intrapartale tilstande er forbundet med risiko for føtal hypoxi? Hvilken overvågningsmetode anbefales - CTG eller intermitterende auskultation?

3 Historik 2015 Første oplæg præsenteret & diskuteret
Kommissorium ændret fra ”definition af risikogravid” til udarbejdelse af vejledende retningslinjer til fosterovervågning ved forskellige risikotilstande i graviditet og fødsel

4 Historik 2016 Første del færdiggjort og godkendt Metoder
Fosterovervågning ved igangsættelse uden kendte risikofaktorer. Hvornår skal overvågningen opstartes

5 Historik 2017 Sidste del færdig og til diskussion og godkendelse
Anbefalinger fra 2015 revurderet efter ny evidensgennemgang. GBS Lav PAPP-A GDM Mindre liv Vandafgang mere end 24 timer Pressefase over en time

6 Vi ønsker følgende diskuteret:
Fosterovervågning: ved gestationel diabetes ved tilstand med gruppe B streptokokker ved pressefase over en time

7 Fosterovervågning ved gestationel diabetes (GDM)

8 Evidens Ingen litteratur, der direkte belyser fosterovervågningsmetode ved GDM 3 artikler, der belyser risiko for føtal acidose hos fødende med diabetes. Alle fødende blev overvåget med CTG.

9 Evidens Studie Population Effektmål Resultat Reif 2013 Case-kontrol
57 GDM, DM1, DM2 154 kontroller Apgar efter 5 min. Mean NS pH % forskel Case: 7.22 Kontrol: 7.25 Branka 2011 Observationelle 75 DM1 og DM2 338 GDM 675 kontroller NS pH < ? ST forandringer ST-depression hyppigere blandt DM1 og DM2 2008 Subpopulation fra ovenstående DM1 og DM2 vs. GDM CTG klassifikation NS pH<7.05 Præterminal CTG 8.6% vs 2% Hyppigere blandt DM1 og DM2

10 Resumé Bedre glykæmisk kontrol  bedre neonatalt outcome
Graden af glykæmisk kontrol = et kontinuum, så alle grader af GDM må betegnes som en population med øget risiko for hypoxi Daglig klinisk praksis fungerer bedst og med lavere risiko for fejl, hvis der ikke er forskellig behandling for den samme tilstand

11 Anbefaling Fødende med diætbehandlet GDM kan overvåges med intermitterende CTG i fødslens aktive fase. (Sandbjerg beslutning)

12 Fosterovervågning ved tilstand med gruppe B streptokokker

13 Gruppe B streptokokker (GBS) - baggrund
Væsentligste årsag til alvorlig neonatal infektion GBS bærertilstand (GBS+), tidligere barn m. GBS, præterm, PPROM, temp >38C◦, vandafgang >18 timer => intrapartum antibiotika

14 Spørgsmål: Fosterovervågning hvis GBS i urin er eneste risikofaktor ?
CTG (kont/int.) eller intermitterende auskultation Hypotese: CTG => risiko Perinatal død Perinatal hypoksi Apgar ≤ 7 efter 5 min.

15 Studie Population Effektmål Resultat Kessous et al 2012
Retrospektivt kohortestudie n= 1,4% GBS+ vagina (n=3009) 1,04% GBS+ urin (n=2270) Apgar<7 efter 1 og 5 min perinatal mortalitet IUGR, intrapartum feber, chorioamnionitis, PPROM, sectio % forskel Øget risiko ved GBS+urin Ireland et al 2014 Case-kontrol studie Cases n=32 Kontroller n=64 Apgar<5 efter 1 min Apgar<5 efter 5 min Akut sectio CTG abnormiteter (takykardi/bradykardi/ nedsat var.) Øget risiko blandt cases Øget risiko blandt cases m. GBS <48 timer Christensen et al 1980 Prospektivt kohortestudie n=799, heraf n=128 (16%) GBS+ (urethra/cervix) Sectio Abnorm CTG (kun i kombination af visse fund)

16 Resume IIa III Evidensgrad
GBS+ associeret med neonatal sepsis og intrauterin død Mulig association mellem GBS og føtal asfyksi (usikker) CTG kan ikke identificere fostre med GBS sepsis eller andre neonatale komplikationer Evidensgrad IIa III

17 Anbefaling (konsensus)
Fødende kvinder med påvist GBS i urinen uden kliniske tegn på infektion kan overvåges med intermitterende auskultation

18 Fosterovervågning ved pressefase over en time

19 Pressefase > 1 t – definitioner
Latente fase Sammenhæng mellem varighed og outcome er veldokumenteret 1. stadium Aktive fase Nedtrængningsfase 2. stadium Uddrivningsfase Sammenhæng mellem varighed og asfyksi-risiko Vores opgave var at forholde os til pressefasen. Langt de fleste arbejder omhandler effekten af langvarigt 2. stadium, som jo består af nedtrængningsfasen & pressefasen. Vores 3. stadium Til placentas fødsel ? Fødslens faser & stadier

20 Pressefase > 1 t – evidens
Generel betragtning vedr. de fundne studier: Mangler korrektion for Anvendt fosterovervågningsmetode Paritet Brug af epiduralblokade Årsag til forlænget 2. stadium Forløsningsmetode  kan maskere evt. effekt af forlænget 2. stadium / presseperiode

21 Forlænget 2. stadium Studie, N Design, outcome Varighed af 2. stadium
Fund Laughon (2014) N = Retrospekt. kohorte ”Føtal asfyksi” (NS-pH ej defineret) +/- 2 t (uden epidural) +/- 3 t (med epidural) P0: OR 3.12 (CI ) P≥1: OR 1.60 (CI ) P0: OR 2.13 (CI ) P≥1 OR 1.60 (CI ) Bleich (2012) N = Retrospekt. kohorte (P0) NS-pH ≤ 7 +/- 3 t 12:1.489 vs. 75: (p=0.024) Altman (2015) N = Apgar ≤ 7 (5 min) 1 - <2 t 2 - <3 t 3 - <4 t >4 t OR 1.78 (CI ) OR 1.66 (CI ) OR 2.08 (CI ) OR 2.71 ( ) Allen (2009) N = +/- 2 t OR 1.54 (CI ) Salustiano (2012) N = OR 3.2 (CI ) Cheng (2007) N = 5.158 Apgar ≤ 4 (5 min) OR 3.63 (CI ) Rouse (2009) N=4.126 Prospektivt multicenterstudie Apgar? OR 1.34 (CI )

22 Forlænget 2. stadium Studie, N Design, outcome Varighed af 2. stadium
Fund Laughon (2014) N = Retrospekt. kohorte ”Føtal asfyksi” (NS-pH ej defineret) +/- 2 t (uden epidural) +/- 3 t (med epidural) P0: OR 3.12 (CI ) P≥1: OR 1.60 (CI ) P0: OR 2.13 (CI ) P≥1 OR 1.60 (CI ) Bleich (2012) N = Retrospekt. kohorte (P0) NS-pH ≤ 7 +/- 3 t 12:1.489 vs. 75: (p=0.024) Altman (2015) N = Apgar ≤ 7 (5 min) 1 - <2 t 2 - <3 t 3 - <4 t >4 t OR 1.78 (CI ) OR 1.66 (CI ) OR 2.08 (CI ) OR 2.71 ( ) Allen (2009) N = +/- 2 t OR 1.54 (CI ) Salustiano (2012) N = OR 3.2 (CI ) Cheng (2007) N = 5.158 Apgar ≤ 4 (5 min) OR 3.63 (CI ) Rouse (2009) N=4.126 Prospektivt multicenterstudie Apgar? OR 1.34 (CI )

23 Forlænget 2. stadium Studie, N Design, outcome Varighed af 2. stadium
Fund Laughon (2014) N = Retrospekt. kohorte ”Føtal asfyksi” (NS-pH ej defineret) +/- 2 t (uden epidural) +/- 3 t (med epidural) P0: OR 3.12 (CI ) P≥1: OR 1.60 (CI ) P0: OR 2.13 (CI ) P≥1 OR 1.60 (CI ) Bleich (2012) N = Retrospekt. kohorte (P0) NS-pH ≤ 7 +/- 3 t 12:1.489 vs. 75: (p=0.024) Altman (2015) N = Apgar ≤ 7 (5 min) 1 - <2 t 2 - <3 t 3 - <4 t >4 t OR 1.78 (CI ) OR 1.66 (CI ) OR 2.08 (CI ) OR 2.71 ( ) Allen (2009) N = +/- 2 t OR 1.54 (CI ) Salustiano (2012) N = OR 3.2 (CI ) Cheng (2007) N = 5.158 Apgar ≤ 4 (5 min) OR 3.63 (CI ) Rouse (2009) N=4.126 Prospektivt multicenterstudie Apgar? OR 1.34 (CI )

24 Forlænget 2. stadium Studie, N Design, outcome Varighed af 2. stadium
Fund Laughon (2014) N = Retrospekt. kohorte ”Føtal asfyksi” (NS-pH ej defineret) +/- 2 t (uden epidural) +/- 3 t (med epidural) P0: OR 3.12 (CI ) P≥1: OR 1.60 (CI ) P0: OR 2.13 (CI ) P≥1 OR 1.60 (CI ) Bleich (2012) N = Retrospekt. kohorte (P0) NS-pH ≤ 7 +/- 3 t 12:1.489 vs. 75: (p=0.024) Altman (2015) N = Apgar ≤ 7 (5 min) 1 - <2 t 2 - <3 t 3 - <4 t >4 t OR 1.78 (CI ) OR 1.66 (CI ) OR 2.08 (CI ) OR 2.71 ( ) Allen (2009) N = +/- 2 t OR 1.54 (CI ) Salustiano (2012) N = OR 3.2 (CI ) Cheng (2007) N = 5.158 Apgar ≤ 4 (5 min) OR 3.63 (CI ) Rouse (2009) N=4.126 Prospektivt multicenterstudie Apgar? OR 1.34 (CI )

25 Forlænget 2. stadium Studie, N Design, outcome Varighed af 2. stadium
Fund Laughon (2014) N = Retrospekt. kohorte ”Føtal asfyksi” (NS-pH ej defineret) +/- 2 t (uden epidural) +/- 3 t (med epidural) P0: OR 3.12 (CI ) P≥1: OR 1.60 (CI ) P0: OR 2.13 (CI ) P≥1 OR 1.60 (CI ) Bleich (2012) N = Retrospekt. kohorte (P0) NS-pH ≤ 7 +/- 3 t 12:1.489 vs. 75: (p=0.024) Altman (2015) N = Apgar ≤ 7 (5 min) 1 - <2 t 2 - <3 t 3 - <4 t >4 t OR 1.78 (CI ) OR 1.66 (CI ) OR 2.08 (CI ) OR 2.71 ( ) Allen (2009) N = +/- 2 t OR 1.54 (CI ) Salustiano (2012) N = OR 3.2 (CI ) Cheng (2007) N = 5.158 Apgar ≤ 4 (5 min) OR 3.63 (CI ) Rouse (2009) N=4.126 Prospektivt multicenterstudie Apgar? OR 1.34 (CI )

26 Forlænget 2. stadium Studie, N Design, outcome Varighed af 2. stadium
Fund Laughon (2014) N = Retrospekt. kohorte ”Føtal asfyksi” (NS-pH ej defineret) +/- 2 t (uden epidural) +/- 3 t (med epidural) P0: OR 3.12 (CI ) P≥1: OR 1.60 (CI ) P0: OR 2.13 (CI ) P≥1 OR 1.60 (CI ) Bleich (2012) N = Retrospekt. kohorte (P0) NS-pH ≤ 7 +/- 3 t 12:1.489 vs. 75: (p=0.024) Altman (2015) N = Apgar ≤ 7 (5 min) 1 - <2 t 2 - <3 t 3 - <4 t >4 t OR 1.78 (CI ) OR 1.66 (CI ) OR 2.08 (CI ) OR 2.71 ( ) Allen (2009) N = +/- 2 t OR 1.54 (CI ) Salustiano (2012) N = OR 3.2 (CI ) Cheng (2007) N = 5.158 Apgar ≤ 4 (5 min) OR 3.63 (CI ) Rouse (2009) N=4.126 Prospektivt multicenterstudie Apgar? OR 1.34 (CI )

27 Forlænget 2. stadium Studie, N Design, outcome Varighed af 2. stadium
Fund Laughon (2014) N = Retrospekt. kohorte ”Føtal asfyksi” (NS-pH ej defineret) +/- 2 t (uden epidural) +/- 3 t (med epidural) P0: OR 3.12 (CI ) P≥1: OR 1.60 (CI ) P0: OR 2.13 (CI ) P≥1 OR 1.60 (CI ) Bleich (2012) N = Retrospekt. kohorte (P0) NS-pH ≤ 7 +/- 3 t 12:1.489 vs. 75: (p=0.024) Altman (2015) N = Apgar ≤ 7 (5 min) 1 - <2 t 2 - <3 t 3 - <4 t >4 t OR 1.78 (CI ) OR 1.66 (CI ) OR 2.08 (CI ) OR 2.71 ( ) Allen (2009) N = +/- 2 t OR 1.54 (CI ) Salustiano (2012) N = OR 3.2 (CI ) Cheng (2007) N = 5.158 Apgar ≤ 4 (5 min) OR 3.63 (CI ) Rouse (2009) N=4.126 Prospektivt multicenterstudie Apgar? OR 1.34 (CI )

28 Forlænget 2. stadium Studie, N Design, outcome Varighed af 2. stadium
Fund Laughon (2014) N = Retrospekt. kohorte ”Føtal asfyksi” (NS-pH ej defineret) +/- 2 t (uden epidural) +/- 3 t (med epidural) P0: OR 3.12 (CI ) P≥1: OR 1.60 (CI ) P0: OR 2.13 (CI ) P≥1 OR 1.60 (CI ) Bleich (2012) N = Retrospekt. kohorte (P0) NS-pH ≤ 7 +/- 3 t 12:1.489 vs. 75: (p=0.024) Altman (2015) N = Apgar ≤ 7 (5 min) 1 - <2 t 2 - <3 t 3 - <4 t >4 t OR 1.78 (CI ) OR 1.66 (CI ) OR 2.08 (CI ) OR 2.71 ( ) Allen (2009) N = +/- 2 t OR 1.54 (CI ) Salustiano (2012) N = OR 3.2 (CI ) Cheng (2007) N = 5.158 Apgar ≤ 4 (5 min) OR 3.63 (CI ) Rouse (2009) N=4.126 Prospektivt multicenterstudie Apgar? OR 1.34 (CI )

29 Varighed af pressefase
Studie, N Design, outcome Varighed af pressefase Fund Yli (2011) N=22.812 Sekundæranalyse af RCT NS-pH ≤ 7 <15 min / min OR 3.20 (CI ) Ray (2009) N=1.862 (P0 med epidural) Spontan vaginal fødsel af barn uden tegn på asfyxi (NS-pH > 7.10 / Apgar > 6) 1-2 t 2-3 t > 3 t Adj. OR (CI 0.3–0.6) Adj. OR (CI 0.09–0.2) Adj. OR 0.03 (CI 0.02–0.05) Det første studie viser, at varigheden af presseperioden er associeret til risikoen for at udvikle føtal asfyxi – og kan påvises selv ved presseperiode på -/+ 15 min. Det andet studie havde som primært effektmål ’sandsynligheden for spontan, vaginal fødsel af barn uden tegn på asfyxi’, som funktion af presseperiodens varighed. Der blev overvåget kontinuerligt med CTG. Det ses, at OR for at opnå det primære effektmål falder, jo længere pressefasen varer. Indikationerne for instrumentel forløsning af de børn, der altså ikke blev født ”spontant, vaginalt” er ikke angivet – og om det var pga. tegn på truende asfyxi, eller mgl. progression. Så studiet kan kun tages som en meget indirekte indikation på den stigende asfyxi-risiko ila pressefasen… Altså ved kontinuerlig CTG er der ikke øget risiko for asfyxi = fostre med tegn på asfyxi forløses!

30 Rekommandations-grad
Pressefase >1 t Resume af evidens Evidensgrad Pressefase >1 time er signifikant associeret med forhøjet risiko for Apgar score ≤ 7 (5 min) og arteriel NS-pH ≤ 7.10. II Rekommandation Rekommandations-grad Det anbefales, at der overvåges med kontinuerlig CTG ved pressefase over 1 time. D

31 Anbefalinger der ønskes diskuteret
Fosterovervågning ved gestationel diabetes – Kontinuerlig CTG i fødslens aktive fase -Ved Sandbjerg mødet besluttes det i stedet at anbefale intermitterende CTG. Fosterovervågning ved tilstand med gr. B streptokokker Intermitterende auskultation. Fosterovervågning ved pressefase over en time Kontinuerlig CTG

32 Tak for opmærksomheden !

33