Perinatal mortalitet: 6-7 pr 1000

Præsentationer af emnet: "Perinatal mortalitet: 6-7 pr 1000"— Præsentationens transcript:

1

2 Perinatal mortalitet: 6-7 pr 1000
Intra uterin fosterdød: ca 4 pr 1000 Heraf intrapartum << 1 pr 1000 Første leveuge 1-2 pr 1000

3 Hvorfor fokusere på IUFD?
Hjælpe forældrene i deres sorg med en forklaring Basis for tiltag til at øge sikkerheden i fremtidige graviditeter Kvalitetssikring, -udvikling, perinatal audit mv

4 Foetus mortuus 2003 Hans Jakob Andersen, Birgit Bødker, Morten Lebech, Melica Zdravkovic, Hans Henrik Andersen, Bodil Andersen, Olav Bjørn Petersen, Agnete Vedsted-Jakobsen, Kirsten Schiøtt, Kristjar Skajaa, Niels Græm, Lise Grupe, Mette Ramsing og Jens Lyndrup (tovholder). Samarbejde med fosterpatologer: Ultralyd før fødslen Amniocentese Obduktion Retningslinier for transport og opbevaring af fosterlig

5 IUFD Lisa Leth Maroun, Mette Ramsing, Maja Jørgensen, Paul Axelsson, Birgitte Lindved, Lone Nikoline Nørgaard, Kirsten Schiøtt, Jens Lyndrup. Mere elaboreret Flowcytometri – mhp foetomaternel blødning Array CGH Mere fokus på patologisk us af placenta Aftale om patologiske us incl neuro < 2mdr Diskussion af klassifikationssystemer mhp at koordinere og sammenligne opgørelser Vejledende informationsbilag

6 IUFD 2014: IUFD 2013 gruppe + Infektiongruppe : Kirsten Marie Schiøtt (gruppetovholder), Rikke Helmig, Jens Svare, Stine Yde Nielsen, Marianne Kragh Thomsen, Inge Panum , Jens Lyndrup og Mette Ramsing og Klassifikationsgruppe: Lisa Leth Maroun, Mette Ramsing , Tina Elisabeth Olsen, Hanne Wielandt, Lisbeth Jønsson, Tanja Østerlund Mortensen og Jens Lyndrup (tovholder). Infektion: Dyrkning / PCR henholdsvis rutine / flowchart Klassifikation af dødsårsager Valg af system Kontakt til INCODES amerikanske fædre Oversættelse til et dansk INCODE-DK 2014 Perinatal INCODE-DK audittabel

7 IUFD 2014: Bilag: Placentaforandringer ved forskellige mikroorganismer
Personaleinformation: Obduktion af fostre og nyfødte Forældrepjece: Obduktion af fostre og nyfødte Obduktionbegæring Opbevaring, transport og begrav./ kremering af døde børn / fostre Vejledning til INCODE-DK og INCODE perinatal audittabel 2014 INCODE-DK 2014 INCODE perinatal audittabel – til udskrivning INCODE perinatal audittabel og INCODE-DK i Excel

8 Kirsten Schiøtt, Skejby
Om infektion

9 Mikrobiologisk udredning ved IUFD
TORCH-antistoffer Toxoplasmose Parvovirus (’other’) Rubella Cytomegalovirus Herpes Simplex

10 Mikrobiologisk udredning ved IUFD
McClure EM, Goldenberg RL. Infection and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med Aug;14(4):182–9. Goldenberg RL, McClure EM, Saleem S, Reddy UM. Infection-related stillbirths. Lancet 2010 April 24;375(9724):

11 Mikrobiologisk udredning ved IUFD
McClure EM, Goldenberg RL. Infection and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med Aug;14(4):182–9. Goldenberg RL, McClure EM, Saleem S, Reddy UM. Infection-related stillbirths. Lancet 2010 April 24;375(9724):

12 Mikrobiologisk udredning ved IUFD
McClure EM, Goldenberg RL. Infection and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med Aug;14(4):182–9. Goldenberg RL, McClure EM, Saleem S, Reddy UM. Infection-related stillbirths. Lancet 2010 April 24;375(9724):

13

14 Mikrobiologisk undersøgelsespalet

15 Mikrobiologisk undersøgelsespalet
Dyrkning: + nem, billig tidskrævende uegnet til virus og parasitter

16 Mikrobiologisk undersøgelsespalet
Dyrkning: + nem, billig tidskrævende uegnet til virus og parasitter Serologi: + kan påvise tidligere infektion tolkningsvanskeligheder; falsk positiv IgM forsinket konvertering pos. IgG og neg. IgM (avid.)

17 Mikrobiologisk undersøgelsespalet
Dyrkning: + nem, billig tidskrævende uegnet til virus og parasitter Serologi: + kan påvise tidligere infektion tolkningsvanskeligheder; falsk positiv IgM forsinket konvertering pos. IgG og neg. IgM (avid.) PCR-undersøgelse: + hurtig undersøgelse (svar samme døgn) direkte påvisning, specifik - Undersøger kun for ét agens ad gangen, forudsætter specifik mistanke

18 Mikrobiologisk undersøgelsespalet
Dyrkning: + nem, billig tidskrævende uegnet til virus og parasitter Serologi: + kan påvise tidligere infektion tolkningsvanskeligheder; falsk positiv IgM forsinket konvertering pos. IgG og neg. IgM (avid.) Sekventering: + undersøger for mange bakterier på én gang forudsætter tilstedeværelse af kun én bakterie Target kun bakterielt DNA PCR-undersøgelse: + hurtig undersøgelse (svar samme døgn) direkte påvisning, specifik - Undersøger kun for ét agens ad gangen, forudsætter specifik mistanke

19 Maternelle symptomer: Maternel eksponering:
Grundpakke: Amniocentese 2 sterile spidsglas á 20 ml: PCR (Toxopl., Parvo, CMV,) D+R - hvis ikke AC, da serologi Fosterblodprøve Navlesnorsblod, analyseres kun på indikation Maternelle symptomer: Feber: Urin til D+R Bloddyrkning Udslæt: Rubella: PCR(amnion) (/serologi) Varicella: PCR(amnion) (/serologi) PROM/PPROM): Cervix/vaginal-podning Placentaprøve til D+R Maternel eksponering: Erhverv (kvæg, dyrlæger) Placentarvæv (2x2 cm i spidsglas m saltvand) til PCR for Coxiella Burnetii (Q-feber) Rejser: Malariaudstrygning Uscreenede: Hepatitisserologi Syfilisserologi Kendt specifik eksponering: Relevant udredning (f.eks. Rubella-PCR + -serologi) Fødevarer (upasteuriserede mælkeprodukter) Bloddyrkning (Listeria) Parakliniske fund: Føtalmediciner: Polyhydramnios Hydrops Cyster i hjernen Forkalkninger Patolog: (Se bilag s. 42)

20 Lisa Leth Maroun Leth, Rigshosptalet: Klassifikation af dødsårsager
og INCODE-DK 2014

21 Registrering af dødsårsager ved IUFD Opfølgning Forebyggelse
Internationalt tilrådes, at der på nationalt plan sker Ensartet registrering af dødsårsager Nationale retningslinjer for behandling og udredning Nationale auditsystemer Findes > 35 systemer i litteraturen (Tulip, Stockholm, osv) Forskellige formål, inddelinger og afgrænsninger Kun de nyere inkluderer placentaundersøgelse På internationalt plan tilråder man at de enkelte lande sørger for en ensartet registrering af dødsåger. Dette af hensyn til muligheden for effektiv opfølgning og forebyggende tiltag. Det anbefales, at der foreligger nationale guidelines for behandling og udredning, og det anbefales, at der bliver lavet nationale auditsystemer for IUFD. Der findes desværre endnu ikke ét internationalt anerkendt klassifikationssystem. Der er talrige systemer i litteraturen, men de er skabt med forskelligt formål, har forskellige inddelinger og specielt er de enkelte dødsårsager meget forskelligt afgrænset. Det er kun de nyere af systemerne, som medinddrager resultat af placentaundersøgelse, som ellers har vist sig at være den vigtigste delundersøgelse ved udredning af IUFD.

22 Arbejdet i IUFD klassifikationsgruppen
Diskussion af formålet med et klassifikationssystem Optimering af epidemiologisk opfølgning af IUFD-tilfældene, - identifikation af risikofaktorer og kvalitetssikring Ensartet og fælles terminologi Optimal evaluering af dødsårsager og konklusion af forløb Mulighed for kodning af diagnoser og dødsårsager Database for IUFD ? – hellere redskab til audit Vores krav til et nationalt klassifikationssystem Moderne og relevant for høj-indkomst land Internationalt anvendt og egnet til kodning Inddrage genetik, obduktion, placentaundersøgelse mv. Reproducerbart og brugervenligt Egnet til perinatal audit, fungere med KVA’s auditsystem I klassifikationsgruppen startede vi med at diskutere formålet med at have et klassifikationssystem for IUFD. Vi var enige om, at det var vigtigt med registrering m.h.p opfølgning for at identificere specielle risikofaktorer og m.h.p. kvalitetssikring. Et klassifikationssystem kunne hjælpe til med at indføre ensartet terminologi, og sørge for, at vi har et fælles sprog de forskellige faggrupper imellem. Det kunne hjælpe os til optimal evaluering af dødsårsager og konklusion af forløbene. Og endelig skulle det give mulighed for kodning af diagnoser og dødsårsager. Vi diskuterede muligheden for at indføre en national database for IUFD, evt. koblet på Astraia, men vi blev enige om, at det ville være alt for stor en udfordring både tidsmæssigt og økonomisk, idet vedligeholdelsen ville kræve driftsmidler. Udbyttet skønnedes ikke at stå mål med udfordringerne og vi ville hellere koncentrere os om perinatale audits. Vi startede med at gennemgå litteraturen for klassifikationsystemer og gennemdiskuterede, hvad vores krav til et klassifikationssystem skulle være. Vi lagde vi vægt på, at systemet skulle være nyt og moderne, d.v.s. baseret på opdateret litteratur, passe til et høj-indkomst land som Danmark og være egnet til evt. at kunne bruges til kodning i en database. Systemet skulle kunne medinddrage resultaterne af et moderne udredningsprogram, inklusive blodprøvesvar som serologi, undersøgelse for føtomaternel blødning, genetisk undersøgelse, obduktion og placentaundersøgelse. Og måske vigtigst af alt skulle systemet være brugervenligt og reproducerbart. Desuden skulle det gerne kunne fungere sammen med Karen Vitting Andersens auditsystem.

23 INCODE vandt CODAC: 1 Cause of Death + 3 Associated Conditions
INCODE’s gradering af fund / dødsårsager: påvist (present) tilstand, (fund tilstede) mulig (possible) dødsårsag og sandsynlig (probable) dødsårsag System Fordele Ulemper CODAC (2009) Baseret på ICD-10 Refereret i nyere studier Europæisk baseret Ingen gradering af dødsårsag Komplekst og indviklet Svært at bruge i praksis INCODE (2009) Udvidet litteraturbasis Gradering af dødsårsager Nemt at bruge Afprøvet af patologerne Kun IUFD Med dette for øje var der specielt to systemer, som var interessante, idet de for nyligt har været anvendt i store internationale undersøgelser, hvis resultater er refereret i denne IUFD guideline. Det drejer sig om et europæisk baseret system kaldet CODAC og et amerikansk system kaldet INCODE, som vi præsenterede jer kort for sidste år. Vi besluttede os for at afprøve disse to systemer i praksis på et antal af patienter med IUFD. CODAC står for Cause of death og Associated Conditions. En fordel ved dette system er, at det er baseret på ICD kodesystemet. Man giver en kode for cause of death og op til 3 koder for associated conditions. Problemet ved dette er, at det ikke altid er så nemt at beslutte hvilket af flere fund er dødsårsagen og hvilket er associerede tilstande. Tillige er det et meget komplekst system, idet det består af 9 hovedgrupper, 577 undergrupper og 3 niveauer, man skal finde rundt i. Det gør man i et indviklet excelark med talrige sider og lange instruktioner. Ved afprøvningen måtte vi konstatere, at systemet ikke var let tilgængeligt, og at der var brug for oplæring i systemet for at det skulle kunne anvendes i praksis. INCODE, derimod, har siden sidste været år været brugt af føtalpatologer ved konklusionsudformning efter obduktion og placentaundersøgelse. En stor fordel ved dette system, er, at det anerkender en varierende grad af usikkerhed ved udnævnelsen af en given faktor til en dødsårsag. Man kan således slå op i en brugervenlig tabel og aflæse, om et givent fund eller scenarie af INCODE gruppens forfattere anses for et påvist fund uden sikker betydning for den intrauterine død, for en mulig dødsårsag eller for en sandsynlig dødsårsag. Ved afprøvning fandt vi systemet umiddelbart let tilgængeligt og anvendeligt, dog var der ting, som ikke svarede til danske forhold. Vi besluttede derfor, at der var behov for en dansk oversættelse med tilpasning til danske forhold. INCODE vandt

24 Erfaring med anvendelse af klassifikationssystem:
1A2a-02 Erfaring med anvendelse af klassifikationssystem: Struktureret gennemgang af case Fokus på egne kompetenceområder Forbedret tværfaglig kommunikation Forbedret tværfaglig diskussion og konklusion Kan anvendes til evaluering alene og/eller til kodning Her kan I ses lidt af forsiden af den danske udgave af INCODE, man kan anvende tabellen til evaluering af et fund, dvs. f. eks. Præeklampsi med SGA kan man se i tabellen tæller som en mulig dødsårsag. Hvis man vil kode dette bruger man de tal og bogstaver, som angiver hovedgrupper og undergrupper. Dvs. præeklampsi med SGA kodes 1A2a-02. Vores erfaring efter anvendelsen af systemet på en række tilfælde var, at tabellen hjalp os til at fokusere på de vigtigste problemstillinger i den enkelte case. Det var meget tydeligt, at vi hver især fokuserer mest på vores egne kompetenceområder, dvs. obstetrikererne lagde vægt på information i anamnesen, som patologerne overså, mens patologerne lagde vægt på nogle placentaforandringer, som obstetrikerne overså. Til gengæld var man ret enige med de andre i sin egen faggruppe. Ved at anvende tabellen, blev deltagerne tvunget til at bruge samme terminologi og diskussionen om det enkelte funds betydning i den konkrete sag blev intensiveret af, at eventuelle uoverensstemmelser kunne sammenlignes med tabellens ”koncensus-beslutning”. Det skal selvfølgelig understreges, at tabellen bør bruges med omtanke, som inspiration og hjælp, og ikke tankeløst som en facitliste, idet den som alle andre klassifikationssystemer kan komme til kort i gråzoner, som ikke lige passer ind i en angiven kategori.

25 INCODE består af 6 hovedgrupper: Maternelle sygdomme (12 undergrupper)
Obstetriske komplikationer (13 undergrupper) Hæmatologiske tilstande (5 undergrupper) Føtale abnormiteter (5 undergrupper) Infektion (4 undergrupper) Patologisk placenta (4 undergrupper) Maternelle vaskulære forandringer Føtale vaskulære forandringer Inflammatoriske tilstande Andet Det danske INCODE skema består af 6 hovedgrupper. Disse er uændrede i forhold til den oprindelige amerikanske udgave. 1. og 2. undergruppe er ligeledes uændrede i de første 5 kapitler. Afsnittet om placenta er derimod lavet væsentligt om. Vi fandt, at den amerikanske udgave, som ellers var velstruktureret og detaljeret ikke var opdateret med de seneste års udviklinger i placentapatologi f.eks. Med hensyn til histologiske tegn på navlestrengsobstruktion. Der var desuden hyppige forandringer, som slet ikke var medtaget som f.eks. Kronisk villitis. Vi besluttede derfor, at følge den danske placentaguideline, som udkom sidste år, og som er baseret på grundig gennemgang af den nyeste litteratur og som nu er i brug i hele landet. På denne måde håber vi på, at kunne vi medvirke til ensartet terminologi og evaluering af placentafundende også i tilfælde af IUFD. De fire hovedgrupper i placentaafsnittet svarer derfor til dem i placentaguideline og er 1. …… osv.

26 Eks. IUFD 30 uger. Obduktion: væksthæmning, petekkier, fostervandsaspiration
Placentaundersøgelse: lav vægt (<10 P), decidual vaskulopati, distal villushypoplasi Her er et praktisk eksempel set fra patologens synspunkt. Forklar. Der er tegn på maternel hypoperfusion + væksthæmning + asfyksitegn Maternel hypoperfusion er således en sandsynlig dødsårsag Kode 6A3-03

27 Lisbeth Jønsson : Perinatal audit NB Med Excel fil

28 År: Case nr: Cpr.nr: Navn: Hovedgrupper 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Cpr.nr: Navn: Hovedgrupper Klassifikation af dødsårsag Dødstidpunkt i forhold til fødslen Tilfreds- stillende forløb Suboptimalt forløb Sandsynlig dødsårsag Mulig dødsårsag Andre fund FØR UNDER DAG 1-7 DAG 8-28 Svangre- profylakse Fødsels- hjælp Neonatal omsorg 1. Maternelle sygdomme X grad 2 2. Obstetriske komplikationer Klinisk resume: Kommentar: 3. Hæmatologiske tilstande 3A2a02 26-årig 1.gangsfødende, tobak:0, BMI 34, rask. Pga risikoberegning 1:119 foretages CVS og efterfølgende AC, det konkluderes, det er en kromosom-rask dreng, men formentlig mosaik begrænset til placenta. Tilbydes tilvækstscanning, ønsker ikke dette. Uoplyst om der er foretaget OGTT. Ved jdm.kontrol uge 33+2 kan der ikke høres FHR. Føder efter igangsættelse et barn på 1035g (-55%). Barnet macereret. Placenta vejer 206g, der påvises massive perivilløs fibrinaflejringer sv.t 90%. Mikrobiologiske undersøgelser: intet påvist, thrombofiliscreening: heterozygot V Leiden Suboptimal svangreomsorg. Den svære IUGR burde være opdaget. Det kunne måske have ændret udfaldet. Maternel manglende compliance dog en væsentlig faktor. 4. Føtale abnormiteter 4A303 5. Infektion 6. Patologisk placenta 6A603 7. Komplikationer til præterm fødsel 8. Andre 9. Uforklaret død Endelig hovedgruppe 6 Konklusion Svær IUGR pga svær placentadysfunktion

29 Hæmatologiske tilstande
3 Hæmatologiske tilstande 01 02 03 A Arvelige thrombofilier 1 Alene påvist thrombofili x 2 Påvist thrombofili samt SGA: (< 10 P) (specificér påvist trombofili for 1-2): a Faktor-V-Leiden b Prothrombin gen 20210A c Antithrombinmangel (< 0,70) d Protein-S mangel (< 0.30) e ProteinC mangel (<0,70) B Antifosfolipidsyndrom (AFS) Positiv test for AFS,uden SGA (< 10 P) eller oligohydramnios Positiv test for AFS samt SGA (<10 P) eller oligohydramnios Med hvilke test er AFS påvist? (specificér): Lupus antikoagulans Kardiolipidantistoffer (≥ 10)/Beta-Glykoprotein antistoffer

30 Føtale abnormiteter A Kromosomanomalier 01 02 03 1
1 Aneuplodi (inkl. blandingsmosaik) specificér: __________________________________ x 2 Ubalanceret translokation, deletion 3 Placentamosaik / "Confined placental mosaicism" (CPM) med SGA (< 10 P)

31 6 Patologisk placenta Maternelle vaskulære forandringer 01 02 03 A 1
A Maternelle vaskulære forandringer 1 Tegn på maternel hypoperfusion (MH) - Definition: mindst 2 af følgende tilstede: x a Placentavægt < 10 percentilen for GA b Tynd navlestreng (< 8 mm i diameter) c Decidual vaskulopati d Infarkter e Hypermature villi f Distal villushypoplasi g Øgede intervilløse fibrinaflejringer Abruptio placentae 2 Tegn på MH + tegn på væksthæmning ved obduktion 3 Tegn på MH + tegn på væksthæmning + andre tegn på intrauterint stress (ex. tegn på asfyksi) 4 Immature villi 5 Massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF) (> 25% af vævet og eller > 3 mm tyk basalplade) MPF + tegn på væksthæmning ved obduktion 7 Intervilløse tromber (se føtomaternel blødning pkt. 2 a) 8 Talrige store intervilløse tromber + tegn på anæmi (blegt foster, hydrops)

32 Spørgsmål til forsamlingen:
SGA( 10percentil) i amerikanske forlæg / IUGR (minus 22% sv t 3p) jvf dansk tradition? Klassifikationen i forbindelse med diabetes? Opdatering af INCODE2009 til INCODE-DK2014 jvf placentaguidelinen 2013 Det anbefales: Ved evt dødsårsagsklassifikation: at anvende INCODE-DK Ved evt perinatal audit: at anvende perinatal audit INCODE-DK tabel

33 I det amerikanske INCODE 2009 forlæg har man benyttet SGA10p / minus 15%.
Det har vi fastholdt trods dansk tradition for SGA(minus 22%)!

34 Amerikanske INCODE 2009

35 INCODE-DK og diabetes B Diabetes og graviditet 1
B Diabetes og graviditet 1 Gestationel diabetes (GDM) a Diætbehandlet GDM med eller uden LGA x b Diætbehandlet GDM og både LGA og HbA1c > 5.6% (38 mmol/mol) c Insulinbehandlet GDM 2 Prægestationel diabetes (type 1 og 2) HbA1c ukendt under graviditet og normal fostervækst HbA1c < 6,5 % under graviditet og normal fostervækst HbA1c > 6,5 eller ukendt, og/eller abnorm fostervækst (SGA eller LGA (<10 el. > 90 percentilen)) d Diabetisk ketoacidose e Diabetisk embryopati med letale misdannelser 3 Dårlig diabeteskontrol med BS overvejende > 13,9 mmol/l 4 Diabetisk føtopati med betydende fødselstraume eller hjertehypertrofi

36 Spørgsmål til forsamlingen:
SGA( 10percentil) i amerikanske forlæg / IUGR (minus 22% sv t 3p) jvf dansk tradition? Klassifikationen i forbindelse med diabetes? Opdatering af INCODE2009 til INCODE-DK2014 jvf placentaguidelinen 2013 Det anbefales: Ved evt dødsårsagsklassifikation: at anvende INCODE-DK Ved evt perinatal audit: at anvende perinatal audit INCODE-DK tabel