Teori om adfærdsændringer - hvad har man af resultater? Region Hovedstadens konference 29. oktober 2008 Bjørn Holstein Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet

To helt forskellige typer af teori Forklaringsteori Forandringsteori

Mange teorier om sundhedsadfærd Tre grupper af forklaringsteori De psykologiske om individets valg af sundhedsadfærd De sociologiske om den sociale produktion af sundhedsadfærd Det nye skud på stammen: kaosteori

Om betydningen af intentioner Jeg dyrker motion for at komme i god form Unge der siger sådan dyrker dobbelt så meget motion som dem, der ikke har denne intention

Om betydningen af intentioner … Jeg dyrker motion for at se godt ud Det er muligt, hun har ret, at intentionen er god nok. Men hun dyrker ikke mere motion end dem med den modsatte intention

Om betydningen af intentioner Nogle intentioner har stærk sammenhæng med adfærden at dyrke megen fysisk aktivitet, fx At have det sjovt At være god til sport At vinde At komme i god form Andre intentioner er fuldstændig uden sammenhæng med adfærden at dyrke megen fysisk aktivitet, fx At komme til at se godt ud At gøre forældrene glade At kontrollere min vægt At være sej

Om betydningen af intentioner Hovedtema i de psykologiske teorier - -Overbevisninger (beliefs) -Værdier -Intentioner -Oplevet kontrol Sundhedsadfærd

Om betydningen af intentioner Hovedtema i de psykologiske teorier - går pilen mon den anden vej? -Overbevisninger (beliefs) -Værdier -Intentioner -Oplevet kontrol Sundhedsadfærd

Om betydningen af intentioner Hovedtema i de psykologiske teorier - skal vi hellere lede et andet sted? -Overbevisninger (beliefs) -Værdier -Intentioner -Oplevet kontrol Sundhedsadfærd Socio-kulturelle baggrundsfaktorer

En klassisk psykologisk teori: Health Belief Modellen (HBM) Oplever at være sårbar Ændrer sin adfærd i positiv retning Oplever truslen som alvorlig Oplever at kunne overvinde barrierer En udløsende faktor (fx sundhedsoplysning) Oplever en netto nytteværdi

En meget anvendt psykologisk teori: Theory of planned behaviour (TPB) Holdninger Intention Adfærd Normer Oplever at have kontrol

Bandura’s Social Learning Theory, self-efficacy som vigtigt begreb Person Adfærds- ændring Sundhed Self-efficacy Resultat- forventning

Self-efficacy - forestillingen om egen evne til at organisere og gennemføre de handlinger, der skal til at opnå bestemte resultater Fire kilder erfaringer fra egne præstationer (vigtigst) erfaringer hos ’vikarer’ (vigtig, virker ikke alene) verbal overtalelse (mindre vigtig) følelsesmæssig balance (mindre vigtig)

Megatrends i socialpsykologiske teorier om sundhedsadfærd Personlig kontrol får en stadigt mere fremtrædende plads Forsøg på integration med teorier om omgivelsernes indflydelse

Hovedtema i de sociologiske teorier Træk ved samfundets struktur, som former individets muligheder og begrænsninger Kårene (levekår) Klasse (socialgruppe) Køn Kultur Overbevisninger (beliefs) Værdier Intentioner Oplevet kontrol Sundhedsadfærd

Overvægt, frugt-/grønt-indtag, fysisk inaktivitet og rygning efter forældres socialgruppe, 11-15-årige 2006, pct. Rasmussen & Due 2007

Social ulighed i unges fysiske aktivitet Unge fra lavere socialgrupper er mindre aktive. Dette fund var konsistent for piger og drenge i 34 lande i Europa og Nordamerika; kun tre undtagelser: drenge i Grønland, drenge i Svejts, og piger i Malta (Currie et al. Young people’s health in context. Copenhagen: WHO 2004)

Et sociologisk perspektiv: tænk upstream Downstream (individteori) Finde risikofaktorer hos individet og forebygge over for dem Upstream approach (sociologisk teori) Gå bag om årsagerne til sygdom og tænke: Hvorfor er de så skævt fordelt De tre frække spørgsmål om upstream: 1) hvem har glæde af det? 2) På hvis bekostning? 3) I hvilken samfundsmæssig sammenhæng?

Indsats over for fedmeepidemien Downstream Sundhedsoplysning om bedre motionsvaner Sundhedsoplysning om bedre kostvaner Opfordre forbrugerne til at lade sig vejlede af varedeklarationer Upstream Kontrol over fødevareindustrien Bekæmpe det fedmeskabende samfund

Indsatsen mod rygning blandt unge Downstream sundhedsoplysning, fx ’Røgfri årgang’ og ’du bestemmer selv’ Upstream lovgivning prispolitik markedsføring

Indsats over for unges druk Downstrem sundhedsoplysning om druk og alkohol avancerede pædagogiske programmer Upstream prispolitik forbudspolitik regulering af salg og markedsføring

Indsats for unges spisevaner Downstream intensiveret sundhedsoplysning Upstream skolekantiner spisemiljøet i skolen regulering af vareudbud ’investment in health’ snarere end at ’erhvervspolitikken forud for alt andet’

Downstream og upstream Downstream indsatsen er uundværlig! Den er ofte meget effektiv Men den er uden ende, og den bringer os ikke langt nok, hvis det politiske klima er ugunstigt Upstream indsatsen er ofte glemt Den kan være meget effektiv Indsatsen har ofte en mere varig karakter Der er altid interessenter, som føler sig truet Men truslen mod folkesundheden er mere alvorlig end truslen mod disse interessenter

Om de forskellige forklaringsteorier De psykologiske teorier kan ikke forklare de store variationer mellem lande, befolkningsgrupper og socialgrupper De sociologiske teorier kan ikke forklare de store individuelle forskelle inden for en bestemt befolkningsgruppe Behov for bedre teoretiske forklaringer af individuelle og sociale variationer i sundhedsadfærd Ingen af de foreliggende teorier er særligt operationelle, derfor behov for en særlig klasse af teorier om hvordan man skaber forandring i sundhedsadfærd

Måske brug for en ny klasse af teorier om sundhedsadfærd: kaosteori (1) Resnicow K, Vaughan R. Int J Behav Nutr Phys Act. 2006; 12: 25 De forhåndenværende teorier er interessante men ikke særligt anvendelige … De klassiske teorier har lav forklaringsværdi, under 30% Sundhedsadfærd forandres ikke lineært efter forudsigelige mønstre men uforudsigeligt … Ligner de uforudsigelige svingninger i aktiemarkedet, i forløbet af krige, i vejrsystemer

Måske brug for en ny klasse af teorier om sundhedsadfærd: kaosteori (2) Resnicow K, Vaughan R. Int J Behav Nutr Phys Act. 2006; 12: 25 Adfærdsændringer og også kaotiske … ligesom bolde smidt fra toppen af et bjerg vil følge hver sin bane nedad Nye teorier om sundhedsadfærd må have plads til alle disse tilfældigheder – anbefaler ”random walk” teori Nihilisme? Nej: bliv ved med at påvirke, bliv ved med at drøfte argumenter med målgruppen, med at vurdere mulighederne for forandring igen og igen – effekt til sidst!

Mange teorier om sundhedsadfærd Eksempler på forandringsteori Forandringscirklen PP-modellen Intervention Mapping Bracht’s femtrinsmodel

Planlægningsmodeller, et eksempel Stages of Change modellen Overvejelsesfasen Forberedelsesfasen Før-overvejelsesfasen Handlingsfasen ? Fastholdelsesfasen

The PRECEDE-PROCEED model for health promotion planning and evaluation Fase 1-5: Diagnosefasen 1: Social diagnose: Befolkningens livskvalitet og ønsker 2: Epidemiologisk diagnose (af de helbredsproblemer, der forårsager nedsat livskvalitet) 3: Sociologisk diagnose: Befolkningens livsstil og levekår 4: Diagnose af de uddannelses- og organisatoriske forhold Predisposing factors Reinforcing factors Enabling factors 5: Administrativ og policy diagnose Hvilken indsats har man mht sundhedsoplysning Hvilke policies og reguleringer PRE-faktorerne

PP-modellen, fortsat Fase 6-9: Implementering og evaluering 6: Implementering af sundhedsoplysning og nye policies 7: Procesevaluering: Hvordan går det med PRE-faktorerne? 8: Impact-evaluering: Hvilken indflydelse på befolkningens livsstil og levekår? 9: Resultat-evaluering: Hvilken indflydelse på helbred og livskvalitet?

Intervention Mapping, trin for trin Step 1: Fastsætte nogle proximale mål Step 2: Teoretisk baggrund Step 3: Interventionen designes Step 4: Interventionen indføres Step 5: Monitorering og evaluering

Intervention Mapping, trin for trin Step 1: Fastsætte nogle proximale mål Step 2: Teoretisk baggrund Step 3: Interventionen designes Step 4: Interventionen indføres Step 5: Monitorering og evaluering Task 1: Liste over hvad vi skal opnå Task 2: Specificer determinanterne på grundlag af videnskabelig litteratur Task 3: Differentier målgruppen på Task 4: Tegn en matrix for proximale mål

Intervention Mapping, trin for trin Step 1: Fastsætte nogle proximale mål Step 2: Teoretisk baggrund Step 3: Interventionen designes Step 4: Interventionen indføres Step 5: Monitorering og evaluering Task 1: Brainstorm over metoder Task 2: Gennemgå den relevante videnskabelige litteratur Task 3: Beskriv hvordan kendte metoder kan oversættes til praktisk handling

Intervention Mapping, trin for trin Step 1: Fastsætte nogle proximale mål Step 2: Teoretisk baggrund Step 3: Interventionen designes Step 4: Interventionen indføres Step 5: Monitorering og evaluering Task 1: Udforme en strategiplan Task 2: Udformning af de materialer, der skal bruges; brug videnskabelig evidens om undervisningsmateriale Task 3: Produktion og pretestning af disse materialer

Intervention Mapping, trin for trin Task 1: Find ud af, hvordan programmet bedst kan knyttes til relevante partnere, så de kommer til at føle ejerskab Task 2: Beskriv hvad alle partnerne skal gøre for at programmet lykkes Task 3: Specificer determinanter for at partnerne skal tage programmet til sig Task 4: Skriv en implementeringsplan Step 1: Fastsætte nogle proximale mål Step 2: Teoretisk baggrund Step 3: Interventionen designes Step 4: Interventionen indføres Step 5: Monitorering og evaluering

Intervention Mapping, trin for trin Step 1: Fastsætte nogle proximale mål Step 2: Teoretisk baggrund Step 3: Interventionen designes Step 4: Interventionen indføres Step 5: Monitorering og evaluering Task 1: Udvikle metoder til effekt- og procesevaluering Task 2: Måling af effekt og proces

Bracht’s femtrinsmodel Bracht N, ed Bracht’s femtrinsmodel Bracht N, ed. Health Promotion at the Community Level. Sage, 1999 En planlægningsmodel, som har mange træk tilfælles med PP og IM – samme grundighed Sætter særligt fokus på to temaer, som hverken PP eller IM løser: 1) Hvordan får man et godt program til at gro fast og leve videre efter projektperioden? 2) Hvordan får man et godt program til at sprede sig fra forsøgsområdet til andre lokaliteter?

Take home points De psykologiske teorier giver mange ideer om, hvad man skal sætte ind over for (intentioner, normer, holdninger osv) men effekten er ikke så stor. Udvikling af Self-Efficacy er kronprinsessen! Kaosteorien fortæller, at forandringer ikke sker lineært / logisk – man skal blive ved at argumentere og overbevise, før eller senere virker det (vi kan bare ikke forudse hvornår) De sociologiske teorier foreslår, at vi tænker upstream = strukturel forebyggelse. Det virker, ofte hurtigt og billigt, men ofte stor modstand. Brug de avancerede planlægningsmodeller (PP, IM, B5) – det lange, seje, systematiske arbejde giver resultater

Tak for opmærksomheden