Sundhedslov Autorisationslov Kosmetikbekendtgørelse Medhjælpsbekendtgørelse Journalføringsbekendtgørelse _________ ”Lov-junglen” i en odontologisk kontekst Fælleskursus 2012 Overtandlæge Mette Halberstadt 1

Hvad skal vi egentlig journalføre? Hvordan skal vi journalføre? Hvad står der i loven (sundhedsloven) om patienters retsstilling? Hvornår må patienten selv give samtykke? Hvad er et informeret samtykke? Skal man følge en vejledning? Hvad skal vi egentlig journalføre? Hvordan skal vi journalføre? Kan brugen af makroer være en ”sovepude” Hvad må medhjælp lave? Hvordan forholder det sig med brug af medhjælp? 2

Folketinget vedtager lovgivningen administrerer og fortolker den Sundhedsstyrelsen administrerer og fortolker den 3

Sundhedsstyrelsen behandler ikke klagesager Sundhedsstyrelsen fører tilsyn Individ tilsyn Egnetheds tilsyn Generelt tilsyn 4

Sundhedsloven § 1 Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte 5

Patienters retsstilling informeret samtykke og aktindsigt § 15 Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke 6

m m 7

Patienters retsstilling Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side 8

Patienters retsstilling Et informeret samtykke skal være aktuelt og udtrykkeligt - skriftligt eller mundtligt 9

Patienters retsstilling Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses- og behandlingsmuligheder herunder andre fagligt forsvarlige behandlingsmuligheder samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. 10

Frikommuneforsøg (uden forudgående, aktuelt og udtrykkeligt samtykke) Indkalde børn i klassen Undersøgelser uden brug af rtg. Afpudsning og tandrensning Mundhygiejneinstruktion Beh., der ikke er mere indgribende end ovenstående 11

Hvem kan få aktindsigt? Patienten 2) Nærmeste pårørende ved umyndighed a) Børn under 15 år Forældremyndighedshaver (sikringskrav) 12

Omfanget af aktindsigten Hele journalen: - Journalkontinuationer og bilag. - Resultater af undersøgelser af betydning for diagnose, behandling, observationer m.v. - Akter fra andre instanser 13

Gennemførelse af aktindsigt Hvordan: Adgang til at gennemse journalen på stedet Kopi af journalen Pligt til tilbud om hjælp ved gennemgang af journalen, hvis pt. ikke kan antages at forstå indholdet 14

Tandfyldningsmaterialer 15

Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer Plastmateriale kan finde anvendelse ved alle typer tandfyldninger. Ved førstegangsfyldninger, hvor der ikke anvendes glasionomer, skal det primære valg være plastmateriale. 16

Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer Sølvamalgam kan anvendes ved fyldningsterapi i blivende kindtænder i de tilfælde, hvor det er åbenbart, at en fyldning i dette materiale vil have den bedste holdbarhed. Disse tilfælde er afgrænset til: manglende mulighed for tørlægning vanskelig tilgængelighed af kavitet speciel stor kavitet stor afstand til nabotand 17

Kosmetikbekendtgørelsen 18

Kosmetik…… Ved kosmetisk behandling forstås korrektiv virksomhed, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation, eller behandling, der som hovedformål har til hensigt at forandre eller forbedre udseendet 19

Kosmetik…… Tandblegning Blegning med produkter med indhold af hydrogenperoxid på 0,1- 6 % Må kun udføres af tandlæger Operative og ikke-operative plast- og porcelænsbehandlinger Må kun udføres af tandlæge 20

Kosmetisk behandling må ikke foretages på patienter under 18 år Kosmetik…… Kosmetisk behandling må ikke foretages på patienter under 18 år Som undtagelse hertil er kosmetisk ortodonti 21

Behandling af sygdom og anomalier Tandblegning kan indgå som en del af behandlingen af følgevirkningerne af sygdomme og medfødte anomalier, og indgår således i tandlægers virksomhedsområder. I disse tilfælde vil det være lovligt fortsat at anvende kemiske produkter med et indhold af hydrogenperoxid på over 6 % 22

Kosmetik…… Udskiftning af en amalgamfyldning med plast betragtes ikke som kosmetisk behandling, da tandens primærsygdom (caries) har resulteret i et ”ar” i form af amalgamfyldningen. 23

Autorisationsloven 24

Autorisationsloven § 1. Lovens formål er at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser gennem autorisation af nærmere bestemte grupper af sundhedspersoner, hvor andres virksomhed på det pågældende virksomhedsområde kan være forbundet med særlig fare for patienterne. 25

Patientjournalen Du skal på baggrund af patientjournalen kunne redegøre for, hvad der er foretaget på patienten Du skal kunne foretage anmeldelser og opfylde en oplysningspligt, der er fastsat i loven 26

Journalen Patientjournalen er et arbejdsredskab, der af hensyn til patientsikkerheden danner grundlag for behandling af patienten, dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen og sikrer information af patienten. 27

Patientjournalen Kommunikationsmiddel Juridisk dokumentation dels mellem behandlere dels med patienten Juridisk dokumentation klagesager og retsodontologisk 28

Patientjournalen Dårlig eller manglende journalføring kan være et udtryk for at behandlingen ikke har været udført korrekt eller på det rette grundlag. Hvilket udgør en forringet sikkerhed for patienterne. 29

Patienter… hører det de vil høre husker det de vil huske 30

Grundlaget for dine journaler Sundhedsloven Autorisationsloven Bekendtgørelse om bl.a. tandlægers patientjournaler Vejledning om tandfyldningsmaterialer Kosmetikbekendtgørelsen Medhjælpsbekendtgørelsen 31

Hvad er en journal? §1. Ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling mv. af patienten, herunder hvilken information, der er givet og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. Også optegnelser om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten hører til patientjournalen. 32

Altså…… Ordnede registreringer vedrørende en given patient Arbejdsredskab Dokumentation 33

Journalens funktion Sikre patienten bedst mulig behandling Dokumentere sammenhæng mellem undersøgelse, diagnostik og opfølgning 34

Journalføringspligt Alle tandlæger, der foretager behandlinger af patienter Både på private og offentlige klinikker samt eget hjem Al kontakt med patienten skal journalføres Rådgivning fra anden sundhedsperson 35

Journalføring – hvordan? Altid på dansk Papir, digitalt, kombination I forbindelse med eller hurtigst muligt efter patientkontakt Hvem har skrevet og hvornår? Det skal være forståeligt for andre sundhedepersoner 36

Journalføring – hvordan? Du må ikke slette eller fjerne oplysninger Nødvendige rettelser eller tilføjelser skal ske, så oprindelig tekst bevares dato og hvornår og af hvem rettelse er foretaget skal fremgå 37

Journalføring – hvor meget? ALT 38

Journalens indhold Stamoplysninger Oplysninger i forbindelse med konkrete kontakter Relevant materiale med dato Behandler / ansvarlig ved uddelegering Plan/aftale om videre forløb 39

Stamoplysninger Navn, personnummer, bopæl Nærmeste pårørende Kontaktmulighed Samtykkekompetence Særlige forhold Medicinsk anamnese (CAVE) 40

Konkret kontakt Dato for kontakten Årsag til kontakten Observationer og undersøgelser og resultatet heraf Alt af betydning for diagnose, behandling og prognose 41

Underretning Underretninger skal indføres i journalen bkg. 1373 af 12/12 2006 § 23, stk. 2 Der er adgang til ikke at give forældremyndighedsindehaveren aktindsigt i en underretning, som er indført i journalen, hvis betingelserne i sundhedslovens § 37, stk. 2 er opfyldt (hensynet til den mindreårige). 42

Relevant materiale Røntgen med beskrivelser Scanning Fotografier med beskrivelser Modeller 43

Røntgen Tandlægers anvendelse af røntgen er reguleret i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 209 af 6. maj 1999.   § 51: Enhver røntgenundersøgelse i forbindelse med diagnosticering og behandling af en sygdom skal være berettiget, idet både tilstanden hos den person der røntgenundersøges og det forventede resultat af undersøgelsen skal indgå i en faglig vurdering. 44

Røntgen Røntgenundersøgelser kan være berettigede i forbindelse med diagnostik af sygdomme, observation af tilstande, behandlingsplanlægning, kontrol af behandling og ved dokumentation af sunde tilstande, og der skal altid være en sundhedsfaglig begrundelse for, at tandlægen tager et røntgenbillede.   45

Røntgen 46

Patientkontakter Diagnose eller sundhedsfagligt skøn vedr. sygdommens art Iværksat behandling, materialer, lokalbedøvelse – hvilken og hvor meget Komplikationer og bivirkninger 47

Patientkontakter Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde o.s.v.), herunder navnet på ordinerende tandlæge Konkret rådgivning og prognosevurdering Aftaler om kontrol og resultat af evt. opfølgning 48

Patientkontakter Aftale om videre forløb Næste tilkald Individuelt 49

Opbevaring af journaler Så længe den er i brug… I 10 år fra sidste optegnelse RTG og billeddiagnostik i 5 år Modeller så længe de har betydning for beh. Opbevaringen skal være forsvarlig og uvedkommende må ikke kunne få adgang til journalerne 50

Videregivelse Patienterne bestemmer Mundtligt samtykke er nok Hvis dele af journalen ikke ønskes videregivet, skal det fremgå af journalen 51

Overdragelse Hele den original journal Fra tandlæge til tandlæge (TPL til TPL) Kræver samtykke Ved ophør til Embedslægerne (SST) 52

Makroer – pas på!!! Kan aldrig anvendes passivt Er at betragte som: Huskeseddel Checkliste Guideline 53

Journalen Tryghed og sikkerhed for patienterne Sikkerhed for tandlægen (ryggen fri) 54

Uddelegering/medhjælp 55

Uddelegering Til hvem? Krav om instruks! Hvem har ansvaret? kontrol af journalføring/behandling 56

Uddelegering Konkret delegation Rammedelegation 57

Uddelegering Ved brug af medhjælp skal den autoriserede sundhedsperson være knyttet til stedet på en sådan måde, at det er muligt dels at kontrollere den udførte behandling, dels at sørge for at behandlingen, der foretages på vedkommendes vegne, udføres i overensstemmelse med gældende lovgivning 58

Medhjælp Autoriserede sundhedspersoner, der har ret til at udføre en nærmere defineret form for virksomhed, f.eks. tandlæger, tandplejere, kliniske tandteknikere og læger, kan anvende medhjælp ved udførelse af den definerede virksomhed. 59

Medhjælp Der er ikke tale om at delegere, hvis en tandlæge oplærer /superviserer en anden tandlæge/tandplejer i at udføre en opgave, som ligger inden for vedkommendes autorisation. 60

Medhjælp På sygehuse, klinikker, institutioner mv. har ledelsen ansvaret for, at der udarbejdes en instruks for fagligt forsvarlig behandling af patienterne 61

Medhjælp En person, der har fået delegeret en opgave, er ansvarlig for at udføre opgaven efter instruksen. Det vil være en fordel at kræve, at instruksen er skrevet ned, da det er lettere at kunne dokumentere ansvaret. Medhjælpen skal frasige sig en opgave, hvis den pågældende ikke ser sig i stand til at udføre opgaven forsvarligt. 62

Medhjælp Hvis medhjælpen følger den givne instruktion, vil ansvaret for udførelsen af opgaven være tandlægen/tandplejerens. Hvis medhjælpen ikke følger den givne instruktion, vil den pågældende selv have ansvaret for opgavens udførelse. 63

Konkret delegation En tandlæge kan delegere til en klinikassistent at foretage en tandrensning på patient. En tandlæge kan delegere til en tandplejer at foretage udboring og fyldning af en patients tand. 64

Rammedelegation Ved tandregulering, uddelegerer en tandlæge til en tandplejer/klinikassistent at justere tandbøjle, tage aftryk m.m. på patienter i henhold til en fast ramme, udarbejdet af tandplejeren/tandlægen. 65

§ 17 En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp m.v. 66

“Nyt” fra SST/Ministeriet Vejledning om vågen sedering under udarbejdelse National klinisk retningslinie for undersøgelsesintervaller under udarbejdelse National klinisk retningslinie for PA-behandling under udarbejdelse Ny journalføringsbekendtgørelse under udarbejdelse Lov om virksomhedsansvarlige tandlæger i høring Specialer i endodonti, klinisk oral fysiologi, oral radiologi, protetik, parodontologi og pædodonti anbefales af arbejdsgruppe til det Nationale Råd for Tandlægers Videreuddannelse. 67

Tak for jeres opmærksomhed Dir. tlf.: 7222 7659 meh@sst.dk 68