Modul 3.1 – Hvorfor og hvordan dokumenterer vi? //Sundhedshuse, Træningscentre og terapeuter på Plejecentre og Midlertidige døgnophold på Rehabiliteringscentre Uge 50-5/Læringspakke 3 Modul 3.1 – Hvorfor og hvordan dokumenterer vi?

Indhold I dag skal vi tale om, hvorfor og hvordan vi skal dokumentere fra den 2. maj 2017. Det skal I høre om Hvorfor skal vi dokumentere? Lovgivningen Fordele for os og borgeren Hvordan skal vi dokumentere? Fællessprog III Nye begreber

Hvorfor skal vi dokumentere? For borgeren Sammenhæng i forløb Borgerinddragelse Sikkerhed og kvalitet For kollegaen Styrket samarbejde Nemmere og bedre overlevering, evaluering og valg af rette indsats For lovgivningen Overholdelse af lovgivning og regler For fagligheden Udvikling af ‘best practice’ Forbedre data til forskningen

Lovgivningen - forskellen på serviceloven og sundhedsloven

Servicelov Sundhedslov Fagligt fastsatte kvalitetsniveauer Politisk fastsat serviceniveau Borgeren skal søge om indsatser efter serviceloven Dokumentationskrav ift. borgers hverdag og tilbagemeldingspligt Der skal udfærdiges en afgørelse Borgeren har efter bevillingen, ret til at bytte ydelsen til en anden ydelse Regler om frit leverandørvalg Fagligt fastsatte kvalitetsniveauer Borgeren skal ikke søge om indsatser. De tildeles typisk af lægen Der er ikke krav til afgørelse Borgeren kan efter bevilling ikke bytte ydelse Lov om klage- og erstatningsadgang Følge dokumentationskravene i vejledning om sygeplejefaglige optagelser Regler om frit leverandørvalg på genoptræning efter SUL

Hvordan fordeler lovgivningen sig? Servicelov Sundhedslov Aktivitetscentre - Hjemmepleje - Træning - Plejecenter - MTO - Hjemmesygepleje - Forebyggelse

Refleksionsspørgsmål Til læringsteamet: I skal udarbejde 2-3 refleksionsspørgsmål I kan diskutere ud fra, rettet mod jeres område.

Fælles Sprog III - ny måde at dokumentere på

Hvordan skal vi dokumentere fremover? Fælles Sprog III (FSIII) er vores nye måde at dokumentere og udveksle oplysninger om borgeren på Med FSIII får vi et fælles sprog på tværs af faggrupper Her er fokus på borgers mål, borgerinddragelse og øget borgertilfredshed FSIII bliver en del af Cura, som er vores nye omsorgssystem fra den 2. maj 2017

Funktionsevnetilstande Hvad bygger FSIII på? I FSIII skelner man mellem borgerens funktionsevnetilstande og helbredstilstande. Disse tilstande bygger på to internationale klassifikationer. ICF Funktionsevnetilstande Serviceloven SNOMED–CT Helbredstilstande Sundhedsloven §138

Hvad er klassifikationer? Eksempler Når vi taler om klassifikationer, vurderer vi borgerens tilstand, ud fra følgende: Eksempler

Hvad betyder ‘tilstande’ i FSIII? En borger kan have flere forskellige behov og problemer, som kommunen skal støtte op om. ‘Tilstande’ er en fælles betegnelse for borgerens behov og problemer. To typer af tilstande: Funktionsevnetilstand – serviceloven (behov) Helbredstilstand – sundhedsloven (problemer)

Hvad betyder ‘forventet tilstand’? Forventet tilstand er det resultat, vi forventer at opnå med indsatsen for borgeren. Eksempel på en forventet tilstand: Borgeren oplever behov for hjælp til funktionsevnetilstanden ’at vaske sig’. Der opstilles en forventet tilstand om, at borgeren kan opnå lettere begrænsninger efter en indsats.

Funktionsevnetilstande bygger på ICF Det betyder at: Fokus flyttes fra sygdom og helbredelse til også at omfatte det, der har betydning for at kunne deltage i et almindeligt hverdagsliv i fællesskab med andre og i samfundet. Borgerinvolvering og borgerens hverdagsliv vægtes Forskellige perspektiver kombineres – de biologiske, psykologiske og sociale forhold. At sundhed også omfatter livskvalitet, levevilkår, fysisk, psykisk og socialt velvære .

Kontekstuelle faktorer ICF-modellen Kontekstuelle faktorer

ICF-modellen består af 5 elementer Kroppens funktioner og anatomi Deltagelse Aktivitet Omgivelsesfaktorer 5. Personlige faktorer

Den faglige vurdering Funktionsevnetilstanden vurderes ud fra en score fra 0-4. Nu tilføjes scoren 9, der betyder ‘ikke relevant’.

Helbredstilstande Helbredstilstande vurderes inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder: Funktionsniveau Bevægeapparat Ernæring Hud og slimhinder Kommunikation Psykosociale forhold Respiration og cirkulation Seksualitet Smerte og sanseindtryk Søvn og hvile Viden og udvikling Udskillelse af affaldsstoffer Problemer med mave og tarm

Hvornår oprettes en helbredstilstand? Ved symptomer / problemer, der kan afhjælpes med sygeplejeindsatser Ved risiko for udvikling af symptomer / problemer, der kan afhjælpes med sygeplejeindsatser Ved ressourcer, der kan understøttes eller styrkes ved sygeplejeindsatser

En indsats kan være relevant for flere tilstande En indsats skal altid være knyttet til minimum én tilstand Funktionsevnetilstand Indsats Bevæge sig omkring Energi og handlekraft Gå på toilet Genoptræning af funktions-nedsættelse Eks. serviceloven §86,1 Helbredstilstande Indsats Respirations-problemer Problemer med mave og tarm Cirkulations-problemer Måling af værdier Eks. sygeplejen §138

En tilstand kan relatere sig til flere indsatser Funktionsevnetilstand Indsats Mobilitet Genoptræning af funktionsnedsættelse Vedligeholdelse af færdigheder Bevæge sig omkring Indsats Helbredstilstand Måling af værdier Vejledning Medicin-administration Kroniske smerter

Fra KOS2 Til Cura Funktionsevnetilstande Fra retningsgivende mål Til forventet tilstand Funktionsevne-tilstand

Fra KOS2 Til Cura Helbredstilstand Fra helbredsoplysninger Til helbredstilstande Til forventet tilstand Helbredstilstand At såret opheles 23

Opsummering Vi dokumenterer både for borgerens, kollegaens, fagligheden og lovgivningens skyld. Lovgivningen fastlægger hvorfor vi dokumenterer, og hvad der skal dokumenteres – vi skelner mellem serviceloven og sundhedsloven. FSIII fastlægger hvordan vi dokumenterer, og hvilket fokus vi har i dokumentationen. Når vi dokumenterer i Cura, dokumenterer vi efter principperne i FSIII.