Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus - randomiseret kontrolleret interventionsstudie i området omkring Glostrup Hospital

Projektgruppe Helle Neel Jakobsen, Farmaceut, Region Hovedstaden, Koncern Plan og Udvikling Lars Rytter, Praktiserende læge og praksiskoordinator på Glostrup Hospital Finn Rønholt, Ledende overlæge, Gentofte Hospital, medicinsk afd. (tidl. Glostrup Hospital) Anna Viola Hammer, Etnolog Anne Helms Andreasen, Statistiker, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Aase Nissen, Udviklingskonsulent, Gentofte Hospital Jakob Kjellberg, Senior konsulent, Dansk Sundhedsindstitut Karin Stadsgaard, Områdeleder, Ballerup Kommune, Hjemmeplejen (tidl. Brøndby Kommune)

Baggrund - ” Bermuda trekanten ” Ønske om bedre og mere sammenhængende patientforløb for ældre medicinske patienter Hospital KommunenPraktiserende læge Patient Behov for hjælpemidler Medicinering Sikring af videre behandling Rehabilitering Behov for praktisk og personlig pleje Hjemmehjælp Hjemmesyge- pleje

Baggrund Tidligere studier vist at forbedret udskrivning med opfølgning kan reducere antallet af efterfølgende indlæggelser Parker et al. NHS, HTA 2002 (54 RCT) Taylor et al., The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 (16 RCT, opfølgning af patienter med hjertesvigt) Danske studier (RCT): Hansen FR et al., Aging 1995 (geriatric team) Andersen HE et al., Stroke 2000 (apopleksi) Hansen FR, Ugeskr Laeger 1994, (ældre > 75 år) →Kun få studier med interventioner udført af primærsektorens aktører – praktiserende læge og hjemmesygeplejen

Formål Teknologi and patientperspektiv Kan den valgte ordning med tidlig, fast struktureret og tæt opfølgning af ældre patienter ved egen læge og hjemmesygeplejerske efter udskrivelse fra en medicinsk eller geriatrisk afdeling, bidrage til en forbedret patientbehandling? Kontrol med medicin i form af bedre overensstemmelse mellem den praktiserende læges opfattelse af patientens medicinering og den medicin patienten tager Opfølgning på behandlingsplan fra sygehuset Risiko for efterfølgende indlæggelser Selvvurderet helbred, funktionsevne, patienttilfredshed Organisation and økonomi I hvilket omfang er den valgte ordning implementerbar i henhold til økonomi, nuværende aktører og organisatoriske strukturer?

Deltagere Inklusionskriterier: Patienter på 78 år og derover Indlagt minimum 2 døgn Egen læge og kommune deltager -99 af 158 mulige praktiserende læger var tilmeldt (63%) -Alle 7 kommuner I området var tilmeldt Udskrevet i perioden november 2003 til juni 2005 Eksklusionskriterier: Planlagt genindlæggelse Terminalt syge Svær demens Kommunikationsproblemer

Medicinsk og geriatrisk afdeling Glostrup Hospital Randomisering InterventionsgruppeKontrolgruppe Uge 1Fælles hjemmebesøg af praktiserende læge (93%) og hjemmesygeplejerske (77%) Indhold (1 time): Detaljeret og struktureret gennemgang af medicinsk behandling, sygehusets behandlingsplan og behov for hjælpe- og omsorgsforanstaltninger Uge 3Besøg i hjemmet eller konsultation I praksis ved egen læge (78%). Hjemmesygeplejers- ke deltog ved behov (20%) Indhold: Kort opfølgning som i uge 1 afhængig af behov Uge 8Som i uge 3 (72%). Hjemmesygeplejerske deltog ved behov (11%) Evaluering i uge 12 (registreringsskemaer til læge og kommune, patientinterviews) og efter 6 måneder (registre) Evaluering af organisatoriske forhold (spørgeskemaer, 3 fokusgruppeinterviews) Udskrivelse

Antal indlagt på hospital (n= 2365) Opfyldte ikke inklusions/eksklusionskriterier (n=1813) Ønskede ikke at deltage (n=83) Ikke nået at inkludere (n=117) Andre årsager (n=19) Randomiseret (n=333) Drop out (n=18) Død før evaluering (n=6) Ønskede ikke at deltage, læge returnerede ikke evaluering mv. (n=12) Fuldførte (n=148) Fuldførte (n=145) Kontrol (n=165) Intervention (n=166) Inkluderet men ikke udskrevet i perioden (n=2) Drop out (n=20) Død før evaluering (n=13) Ønskede ikke at deltage, læge returnerede ikke evaluering mv. (n=7) Patientflow 12. uge efter udskrivelse

Resultater Medikamentel behandling Egen læge fik bedre overblik over patientens medikamentelle behandling, men der er stadig plads til forbedring Patienten anvendte receptpligtig medicin som lægen ikke havde kendskab til hos: 48% i kontrolgruppen and 34% i interventionsgruppen, p=0,01 Egen læge rapporterede receptpligtig medicin som patienten ikke oplyste at tage hos: 39% i kontrolgruppen og 28% i interventionsgruppen, p=0,04 Opfølgning på rekommandationer i epikrisen Bedre opfølgning på rekommandationer i epikrisen Klinisk kontrol fuldført hvis anbefalet hos: 72% i kontrolgruppen and 95% i interventionsgruppen, p=0,02 Paraklinisk kontrol (laboratorieundersøgelser mv.) fuldført hvis anbefalet hos: 68% i kontrolgruppen og 88% i interventionsgruppen, p=0,09

Indlæggelser på hospital 52% i kontrolgruppen og 40% i interventionsgruppen blev indlagt igen inden for et halvt år efter udskrivelsen, p=0.03 Tid til første indlæggelse 0 – 26 uger efter udskrivelse (Kaplan-Meyer): Hazard ratio: 0,69 (CI95%:0,50-0,95), p=0,02 1. uge 3. uge 8. uge

Selvvurderet helbred Ingen forskelle Funktionsevne Ingen forskelle Patienttilfredshed Ingen forskelle i tilfredshed med støtte og hjælp generelt fra egen læge eller fra kommunen Større oplevelse af at egen læge er virkelig godt orienteret om indlæggelsen: 16% i kontrolgruppen og 42% i interventionsgruppen, p=0.01 Ingen forskelle i tilfredshed med det samlede forløb (primært fokus på sygehusbehandling)

Økonomi 26 uger efter udskrivelse: Tendens til besparelse på hospitalsomkostninger (DRG) Øgede udgifter til sygesikringsydelser → Omkostningsneutral med tendens til en samfundsøkonomisk besparelse (5.000 kr. per patient) Begrænsninger: Afledte kommunale ydelser ikke mulige at prissætte Retning mod større forbrug af hjemmesygepleje Tendens til færre indflytninger i plejebolig

Organisatoriske forudsætninger og udfordringer Overordnede rammer skal gives – ”man skal ville det” Ledelsesmæssig og fagpolitisk opbakning til at prioritere opgaven Overenskomstmæssigt grundlag for almen praksis skal etableres Visitationsmulighed i kommunerne Alle bør være med i en ordning Praktiske barrierer Tidspres, praktiske problemer med at få kontakt. Vigtigt med fleksibilitet. Spidsbelastninger kan medføre nedprioritering Manglende bevidsthed om ordningen og prioritering af opgaven Faste rammer og aftaler i forhold til opfølgningen Faste rammer og aftaler for udvælgelse af patienter og for samarbejdet Hurtig udsendelse af fyldestgørende epikrise og eventuel sygeplejerapport Targeting Vigtigt for de sundhedsfaglige aktørers motivation at tilbuddet gives til patienter med et særligt behov

Ønskes en ordning videreført? Læger (n=40)Hjemmesygeplejersker (n=41) Ja i høj grad25%58% Ja i nogen grad50%40% Nej i mindre grad25%2% Nej slet ikke0% p=0,01 Kommentarer til de ”negative” tilbagemeldinger: ”Hjemmebesøg er tidskrævende og uøkonomisk” ”Patienter har været for raske” ”Sygehuset udskriver bare før tid, når den praktiserende læge kommer og ordner det hele” ”Jeg har i forvejen besøg med hjemmesygeplejerskerne”

Perspektiver Studiet dokumenterer betydningen og forbedringspotentialet ved en styrket opfølgning omkring udskrivelsen af ældre medicinske patienter Studiet viser en mulig model for forbedret opfølgning ved primærsektorens personale - som supplement eller alternativ til hospitalsbaserede indsatser En række organisatoriske forudsætninger skal adresseres ved en indførelse Væsentligt at indsatsen målrettes (targeting) Fremtidige studier bør fokusere på hvilke patientkategorier, der opnår størst udbytte.

Spørgsmål?