Tidsplan for implementering af DDKM Formål: Nu er den her! - Den endelige version af DDKM). Jeg vil gerne give et oplæg om, hvorledes vi i fællesskab arbejder hen mod en ny måde at udvikle og sikre kvalitet i psykiatrien på. Med dette oplæg vil jeg gerne formidle et fælles overblik over En tidsplan for det næste 1½ år – frem mod ekstern akkreditering En gennemgang af elementerne Og et overblik over de rammer og ressourcer vi har for at nå frem Oplæg til Det Midlertidige Udvalg vedr. Den Danske Kvalitetsmodel d. 18/9 2009 v. Lisbeth Damgaard, Kvalitetschef www.regionmidtjylland.dk

Disposition Præsentation Psykiatriens organisation Muligheder Udfordringer Implementeringens elementer Om E-dok Præsentation af TAK Hvor langt er vi? Støttende strukturer og redskaber Præsentation af styregruppe Konklusion Jeg har disponeret oplægget således: - Det er ok at spørge ind undervejs, men der er tid til fælles drøftelse efterfølgende 2 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Psykiatriplanen er godkendt i 2008 – distriktsopbygning Nu: enhed! 3 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Organiseringen vs. DDKM Muligheder: 1.2 mio borgere – stor volumen 2 specialer – højt specialiseret sygehus Én enhed – fælles kvalitetsniveau i regionen Kobling til socialområdet Fæles retningslinjer Udfordringer: 37 afsnit, 80 ambulante enheder +30 matrikler 3½ tidligere amtskulturer fusionerer Ny organisering 01.01.2009 4 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Tidsplan for implementering af DDKM i psykiatrien 17. august 2009: Første version af DDKM for sygehuse overdrages til de danske sygehus 2. september: Kvalitetskoordinatorer undervises 8.oktober: Startkonference/ arbejdsseminar for afdelingsledelser, afsnitsledere, nøglepersoner, m.fl. 4. kvartal: afdelingsledelserne får besøg af kvalitetsafdeling m.h.p. gennemgang af standarder, indikatorer og TAK-struktur 4.kvartal: Gennemføres basisvurdering på afdelingsniveau med henblik på at udarbejde handleplaner og prioritering af indsatsen 1.kvartal 2010: Gennemføres journalaudit - selvevaluering 4.kvartal: internt survey inkl. journalaudit på samtlige afdelinger Marts-juni 2011: akkreditering i Psykiatrien Næste 1½ år frem kan inddeles i: Trin 1) Planlægge Trin 2) Indføre Trin 3) Undersøge Trin 4) Justere Trin 5) Akkrediteringsfasen Kvalitetsafdelingen vil i perioden naturligvis stå stand-by med vejledning og bistand. 5 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Kommer tilbage til hvad hovedelementerne består af Faser Aktiviteter Kvartal: 2009 2010 2011 3 4 1 2 Planlægningsfasen* - hvordan arbejder vi? Beskrive og planlægge Startkonference Modtage og fordele standarder Udarbejde fælles psykiatriske retningsgivende dokumenter Udarbejde lokale retningsgivende dokumenter (afdelingsniveau) Forberede basisvurdering (undervisning og koordinering) Basisvurdering i afdelingerne Basisvurdering – tværgående ledelsesopgaver Udarbejde tids- og handleplaner i afdelingerne Implementere e-dok i afdelingen Vejlede og rådgive i e-dok Undervisning og etablering af TAK i afdelingerne 2. Udførelsesfasen* Ledere og medarbejdere kender og anvender de retningsgivende dokumenter* Udmønte lokale handleplaner fra basisvurderingen (afdelingsniveau) Udmønte tværgående PS-handleplaner fra basisvurdering (hospitalsniveau) Justere / udarbejde instrukser i afdelingerne Justere arbejdsgange i afdelingerne Oplære/ introducere og kompetenceudvikle til ny gældende praksis i afdelingerne 3. Undersøgelsesfasen* Kvalitetsniveauet overvåges og vurderes Forberede selvevaluering (planlægge, undervise og koordinere) Selvevaluering (journalaudit på afdelingsniveau) og handleplan i afdelingerne Selvevaluering – tværgående og strategiske ledelsesopgaver Intern survey (på hospitalsniveau) og handleplan 4. Udviklingsfasen* Prioritere og implementere lokale (afdelingsniveau) handleplaner Prioritere og implementere regional handleplan (hospitalsniveau) 5. Akkrediteringsfasen* Planlægge, koordinere (internt, og med IKAS), vejlede om ekstern survey Ekstern survey marts –juni 2011 Opfølgning på ekstern survey Mere konkret kan i se tidsplanen på denne oversigt – der også findes på Jeres borde. ROLLE OG OPGAVEFORDELING Kommer tilbage til hvad hovedelementerne består af Gul: PSL/Kvalitetsafdelingen er ansvarlig/tovholder for opgaven. Turkis: Kvalitetsafdelingen er ansvarlig for opgaven. Grøn: Afdelings- og centerledelserne er ansvarlige for opgaven. * Viser hvor Kvalitetsafdelingen tilbyder assistance. Tidsplan for implementering af DDKM i Psykiatrien, j.nr.1-30-74-40-07 (version 3. august 2009) 6 ▪ www.regionmidtjylland.dk Celler markeret med gul indikerer, at PSL/Kvalitetsafdelingen er ansvarlig/tovholder for opgaven. Turkis indikerer, at kvalitetsafdelingen er ansvarlig for opgaven. Grøn betyder at afdelings- og centerledelserne er ansvarlige for opgaven. * Viser hvor Kvalitetsafdelingen tilbyder assistance.

Hovedelementer Basisvurdering: Selvevaluering: Intern survey: Overblik og prioritering af indsats: ”Hvor mange standarder lever vi op til, og hvor meget arbejde mangler vi?” Selvevaluering: Systematisk vurdering af, hvorvidt kravene i akkrediteringsstandarderne opfyldes Intern survey: Metode til at understøtte implementering af DDKM. Generalprøve på ekstern survey Ekstern akkreditering/survey: Anmeldt besøg af surveyorteam, som interviewer personale og patienter, iagttager procedurer, gennemgår retningslinjer og andre dokumenter 1½ års stop-optidspunkter. Basisvurdering (når standarderne er fordelt). Her kan man undersøge, hvor mange af standarderne man allerede lever op til, og hvor meget arbejde der mangler. Når man via basisvurderingen har skaffet sig et overblik og har prioriteret indsatsen, kan man gå i gang med at skrive retningslinjer på de områder, der mangler, indføre nye rutiner, undervise personale og så videre. Selvevaluering (når man har implementeret akkrediteringsstandarderne). Her vurderer man systematisk, om man opfylder kravene i akkrediteringsstandarderne Intern survey skal først og fremmest ses som en metode til at understøtte implementeringen af DDKM, men kan også fungere som en slags generalprøve på den egentlige eksterne survey. Når institutionen eller virksomheden har arbejdet med DDKM i minimum 12 måneder, og når modellen er implementeret, skal der være ekstern survey. Det betyder, at man får besøg af et surveyorteam, som består af fagpersoner, som til daglig arbejder i sundhedsvæsenet, men som også er uddannede til at varetage denne opgave. Surveyorteamet kommer ikke uanmeldt. Tidspunktet aftales på forhånd. Surveyorne interviewer personale og patienter eller kunder, iagttager procedurer og gennemgår retningslinjer og andre dokumenter.   7 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Implementeringsmodel 1 Implementeringsmodel 1. del Fra standard til instrukser/retningslinje på afdelingsniveau og/eller afsnitsniveau 1 af 104 standarder Ex. behandling Retningslinje (fælles regional) Standardbetegnelse   1.2.8 RAPPORTERING OG OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER (8/10) Kvalitets- og risikostyring Standard Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. Standardens formål At eliminere eller begrænse risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patienters kontakt med institutionen Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele institutionen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rapportering af utilsigtede hændelser, der tager udgangspunkt i lovgivningen, herunder: hvem der er ansvarlig for sagsbehandling at alle, der ifølge loven er forpligtet dertil, rapporterer principperne for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring kriterier og metoder der anvendes til analyse og identifikation af hændelsesårsager Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Ledere og medarbejdere kender retningslinjerne og rapporterer utilsigtede hændelser. Indikator 2 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Institutionen monitorerer mønstre og tendenser i de rapporterede utilsigtede hændelser. Alvorlige utilsigtede hændelser analyseres dybdegående. Indikator 4 Dette kan ske ved kerneårsagsanalyse eller tilsvarende. Vejledning Trin 4: Kvalitetsforbedring På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.4. Indikator 5 Retningslinje (fælles psyk.) Trin 1 (plan) Skal der udvikles lokale instrukser? Ja Retningslinje (afd.niveau) Nej Trin 2 (Do) Rm – FÆLLES: 18 GODKENDTE – 10 KOMMER Ps- FÆLLES: 14 GODKENDTE – 35 KOMMER AFD.VISE/ AFSNIT: 7 + NOGLE ENKELTE DER VISTE SIG UHENSIGTSMÆSSIGE AT GENNEMFØRE. PSL HAR VALGT AT VI SKAL UDARBEJDE FLEST MULIGT SAMMEN – DER MANGLER STADIG MANGE – VI ARBEJDER MOD AT VÆRE FÆRDIGE TIL JUL… FOR AT SKRIVE SAMME KOGEBOG OVER GOD PRAKSIS – FÆLLES KVALITETSNIVEAU I REGIONEN Retningslinje (afsnitsniveau) Fortsættes… 8 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Implementeringsmodel 2. del Hvordan Fastholdes Kvalitets- Niveauet? (KVALITETS- SIKRING) T4 Opfylder vi kvalitets- kravene? Samlet vurdering Ja T3 Har vi objektive beviser? Dokumentation Audit Obs.studier interviews Ja Nej HANDLEPLAN Hvordan Forbedres Kvaliteten? (KVALITETS- UDVIKLING) T2 Kender og anvender personalet instruksen og/eller retnings- linjen? Ja Nej HANDLEPLAN Organisering af data: - Hvor? Hvem? - Hvad? - Hvordan? Ja T1 Har vi en instruks og dur den? Nej HANDLEPLAN Undervisning, (temadage, fællesmøder etc.) Justere arbejdsgange Den systematiske tilgang med beskrivelse af praksis og dokumentation af praksis er det nye. Mange dokumentationsformer – en udfordring OVERBLIK TIL AT ILLUSTRERE DE IGANGVÆRENDE PROCES-ELEMENTER. ALTSÅ MANGE ELEMENTER – HER KOMMER SAMMENHÆNGEN – IGEN hvad har vi? Nej Udvikle/justere instruks 9 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Udarbejdelse af retningsgivende dokumenter i Psykiatrien Psykiatrien udarbejder et stort antal fælles dokumenter. Ambitionen er at understøtte indfrielsen af psykiatriplanens målsætninger (s. 7) om: At sikre sammen høje serviceniveau i hele regionen At styrke anvendelsen af evidens i behandlingen At vidensdele, ved at hente de bedste erfaringer fra amterne ind i dokumenterne Psykiatrien som et sygehus Herudover tilgodeser de fælles retningslinjer behovet for koordination og sammenhængskraft i en meget stor organisation, der er fordelt på et stort antal matrikler, som er ”spredt” geografisk over hele regionen. 10 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Fordelingen af dokumenter i forhold til de 104 standarder ser således ud: 28 er fælles regionale – Psykiatrien fælles med somatikken 54 er fælles Psykiatriske - enkelte opdelt på henholdsvis Voksen og Børn og Unge 8 er lokale – giver ikke mening at lave fælles da de vedrører lokale forhold som bygninger, tekniske forsyninger m.v. 14 standarder er ikke umiddelbart relevante for psykiatrien (eks. Pakkeforløb for cancerpatienter) 11 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Tidsplan TAK-system E-dok Bog med standarder Retningslinjer Faser Aktiviteter Kvartal: 2009 2010 2011 3 4 1 2 Planlægningsfasen* Startkonference Modtage og fordele standarder Udarbejde fælles psykiatriske retningsgivende dokumenter Udarbejde lokale retningsgivende dokumenter (afdelingsniveau) Forberede basisvurdering (undervisning og koordinering) Basisvurdering i afdelingerne Basisvurdering – tværgående ledelsesopgaver Udarbejde tids- og handleplaner i afdelingerne Implementere e-dok i afdelingen Vejlede og rådgive i e-dok Undervisning og etablering af TAK i afdelingerne Ledere og medarbejdere kender og anvender de retningsgivende dokumenter* 2. Udførelsesfasen* Udmønte lokale handleplaner fra basisvurderingen (afdelingsniveau) Udmønte tværgående PS-handleplaner fra basisvurdering (hospitalsniveau) Justere / udarbejde instrukser i afdelingerne Justere arbejdsgange i afdelingerne Oplære/ introducere og kompetenceudvikle til ny gældende praksis i afdelingerne Kvalitetsniveauet overvåges og vurderes 3. Undersøgelsesfasen* Forberede selvevaluering (planlægge, undervise og koordinere) Selvevaluering (journalaudit på afdelingsniveau) og handleplan i afdelingerne Selvevaluering – tværgående og strategiske ledelsesopgaver Intern survey (på hospitalsniveau) og handleplan 4. Udførelsesfasen* Prioritere og implementere lokale (afdelingsniveau) handleplaner Prioritere og implementere regional handleplan (hospitalsniveau) 5. Akkrediteringsfasen* Planlægge, koordinere (internt, og med IKAS), vejlede om ekstern survey Ekstern survey marts –juni 2011 Opfølgning på ekstern survey E-dok Bog med standarder Retningslinjer Tidsplan – for implementering Bog med 104 standarder Retningslinjer (ligger i E-dok) E-dok (fælles elektronisk dokumentstyringssystem) præsenteres her: e-Dok er en samling af elektroniske dokumenter. Der findes tre kategorier af dokumenter i e-Dok:Politikker, Retningslinjer, Instruks. E-Dok er også et dokumentstyringssystem. DVS. e-Dok hjælper os til at have overblik over og styre vores dokumenter. Systemet opsamler og gemmer automatisk en lang række data, som vi skal bruge. Formålet med e-Dok er at sikre, at det sundhedsfaglige personale har hurtigst mulig adgang til relevant og opdateret information samt at understøtte den kommende akkreditering. E-DOK og TAK præs i det følgende 5. TAK-system (Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling) præsenteres i detaljer i det følgende 12 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Støttende strukturer og redskaber – hvad har vi? Kvalitetsorganisering afdelingsvis og PS-RM Dialogmøder: PSL/afdelingsledelse Kvalitetsnetværk Styregruppe for kvalitet i psykiatrien Kvalitetsafdeling:fælles undervisning, besøgsrunder, vejledning og rådgivning, ring - vi kommer! Fælles kommunikation: intranet, Kvalitetsnyt, øvrige medier Teknisk: E-Dok + TAK så ud over e-dok og TAK, hvilke strukturer og rammer har vi da? 13 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Styregruppe for kvalitet i psykiatrien Hvem? Repræsentanter fra afdelings- og centerledelser og PSL invitation går ud snarest Opgaven: Overvåge og koordinere implementeringen af DDKM på regionalt niveau Understøtte PSL i planlægning, implementering og kvalitetsovervågning af Psykiatriens samlede kvalitetsudvikling og i udarbejdelsen af fælles Psykiatriske handleplaner 14 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Konklusion Dokumentation og systematik er de nye fordringer - ikke så meget indholdet Dette er første skridt til kontinuerlig, systematisk, fælles kvalitetsudvikling Stordriftsfordele – lære fra hinanden Ved fælles hjælp kan vi nå langt Ledelse, ledelse, ledelse Bl.a. mening, rammesætning, proaktivitet Forskellige steder – Nyorganisering - Forskellig dokumentations-, registrerings- og it-praksis -Varierende erfaring med systematisk kvalitetsudvikling – ny kvalitetsafdeling Men en unik mulighed for at rykke kvaliteten i regionen sammen og give et ensartet kvalitetsniveau – og en synlig indsats værdig for borgerne at se på. Psl har stukket en fælles kurs Ledelse er at give mening, rammsætte, proaktivitet, containe nye opgaver – prioritere… 15 ▪ www.regionmidtjylland.dk

Debat…. . 16 ▪ www.regionmidtjylland.dk