Patientsikkerhed Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder.

Præsentationer af emnet: "Patientsikkerhed Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder."— Præsentationens transcript:

1 Patientsikkerhed Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder

2 Patientsikkerhed Hvad er en utilsigtet hændelse: Sundhedsloven § 198 stk. 4 Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.

3 Patientsikkerhed Hvem rapporterer: Sundhedsloven § 198 stk. 2 og 3 Stk. 2. En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen Stk. 3. En patient eller dennes pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse

4 Patientsikkerhed WHO Alvorlighedsskala 1. Ingen skade 2. Mild Lettere forbigående skade, som ikke krævede øget behandling 3. Moderat Forbigående skade, som krævede øget behandling 4. Alvorlig Permanent skade, som krævede øget behandling eller akut livreddende behandling 5. Død

5 Hvilke analyseformer til hvilke hændelser Hændelser der scores i 1, 2 og 3 drøftes i centret med henblik på, at det lokalt vurderes, om der er behov for ændringer og forbedringstiltag, og for at udarbejde en lokal handleplan. Det vil sige, at der udføres en simpel analyse. Nogle ganske få hændelser er så alvorlige, at der udføres en tværgående kerneårsagsanalyse over hændelsen, det drejer sig skadevoldende utilsigtet hændelser, der medfører dødsfald eller varigt betydende funktionstab (alvorlighedsscore 4 og 5). Patientsikkerhed

6 Tværgående kerneårsagsanalyse Ved tværgående kerneårsagsanalyser udføres analysen i et samarbejde mellem Enhed for Patientsikkerhed, som varetager risiko-managerfunktionen, og de øvrige involverede parter. Fra kommunerne deltager ”frontlinjepersonale” og ledere fra afsnitsniveau og afdelingsniveau Fra forvaltningen deltager ledere Fra RHP deltager ”frontlinjepersonale” og ledere fra afsnitsniveau, centerledelse ligesom der deltager en vicedirektør og en risikomanager fra Kvalitets- og udviklingsafdelingen. Patientsikkerhed

7 Tværgående Utilsigtede hændelser i 2012 Patientsikkerhed

8 Tværsektorielle fordelt på alvorlighed Patientsikkerhed