ADHD, eksekutive vanskeligeheder og pædagogiske tilgange Børnepsykiatrisk sygeplejerske Anne Mette Rosendahl Rasmussen

De eksekutive funktioner Er de senest udviklede funktioner hjernemæssigt Og de mest energikrævende AMRR

Eksekutive funktioner er forudsætningen for: Evnen til i konstant skiftende omgivelser hurtigt at skifte fokus og tilpasse os nye situationer, mens vi samtidig hæmmer upassende opførsel. De sætter os i stand til at lave en plan, starte på at udføre den og blive ved opgaven til den er færdig Vurdere udførelsen AMRR 3

Eksekutive Funktioner Krav til fleksibilitet, selvstændighed og overblik forudsætter gode eksekutive funktioner Det er overordnede funktioner, der er nødvendige i alle sammenhænge hvor der skal træffes et valg, tages en beslutning hvor man skal gøre sig overvejelser om handlinger i forhold til fortid og fremtid. AMRR

Ændringer i institutioner og skoler Krav til fleksibilitet: skift af voksne, lokaler, kammerater og skema Krav til selvstændighed: ansvar for egen læring, selvforvaltning, Krav til overblik: åben plan institutioner, mangel på overordnet struktur og rutiner, støj, store børnegrupper, Krav til indlevelse og social kompetence: arbejde i grupper, forståelse af usagte forventninger, AMRR

Eksekutive funktioner Bl.a.: Barnets evne til at fastholde en intention i forhold til at opnå et fremtidigt mål Tidsfornemmelse Planlægning (sprogligt og visuelt) Adskillelse af følelse fra indhold (objektivitet) Tage initiativ og gå i gang Styre følelsesmæssig stress AMRR

Eksekutive funktioner Målrettet adfærd: initiering, planlægning og programmering af fremtidig adfærd; problemløsning og strategisk adfærd Opmærksomhedskontrol: selektiv opmærksomhed og vedvarende opmærksomhed Kognitiv fleksibilitet: arbejdshukommelse og opmærksomhedsskift, selvmonitorering og brug af feedback Selvkontrol: hæmning af irrelevante og impulsive reaktioner, brug af indre tale, emotionel kontrol. AMRR

eksekutive funktioner - niveauer 1. ”Nu er vi færdige, men husk nu lektierne til på fredag” Impulsstyring, Målrettet adfærd; Planlægning af hvor det skal skrives; Tidsfornemmelse, Feedback; opmærksomhedskontrol 2. ”Nu skal I skrive lektierne i jeres lektiebog. I har side 30 for til på fredag.” Målrettet adfærd; planlægning af hvor det skal skrives; tidsfornemmelse; 3. Tag lektiearket frem.- Find uge 33. - I zigma skal i skrive side 30 ud for onsdag.- Læg arket i plastiklommen. AMRR

Daginstitutioner - og krav til eksekutive funktioner Voksen-initierede aktiviteter, i overskuelige omgivelser, hvor der er klare regler for leg og aktivitet. Små krav Store krav Aktiviteter der kræver valg af aktivitet, forestillingsevne, tidsfornemmelse i forhold til aktivitetens forventede længde, impulsstyring og opmærksomhedsstyring. AMRR

1 niveau: perception af stimuli Kognitive niveauer 1 niveau: perception af stimuli 2. niveau: automatisk forarbejdning, der næsten ikke kræver hjernemæssig energi 3. niveau: bevidst forarbejdning der kræver eksekutive funktioner AMRR

Intervention Tilpasning af miljøet Udvikling af kompetencer Her og nu Udvikling af kompetencer Delmål der giver mening Udvikling af kompenser- ende strategier AMRR

Øge bevidstheden med alder Tilpasning af miljøet Forudsigelighed Struktur i forhold til Tid Rum Aktivitet Rutiner Forberedelse af skift Øge bevidstheden med alder Barn/ung struktureres med støtte Aftales med barnet De voksne sætter strukturen AMRR

computer Er et fantastisk hjælpemiddel fagligt Er god til at slappe af ved Kan give ekstra mulighed for at kommunikere med andre børn Alt andet er kedeligt – ingen aktiviteter kan konkurrere med computeren Barnet kan ikke standse, hvilket giver konflikter Barnet vil have spil, der ikke er beregnet for hans/hendes alder AMRR

Begrænsning af computertid ? Overvej sammen med barnet, hvor meget tid, I synes, det er rimeligt, der bruges ved pc Start før det bliver et problem Regn med at det er svært at slukke af sig selv (kerneproblem ved ADHD) ! Jo tidligere I har et system, der ikke kræver diskussioner, jo lettere bliver det. Indfør system som f.eks, æggeur, mobil eller www.timestick.dk, www.macfreedom.com ; anti-social.cc eller andre systemer, der holder styr på antal timer og tidsrum og advarer barnet når tiden er ved at være brugt. AMRR

Initiering - igangsætning Adfærdsmæssigt : svært ved at komme i gang f.eks om morgenen Opdeling i trin, som skrives ned/tegnes Socialt: svært ved at tage sig sammen til samvær Overindlæring af legeaktiviteter såsom spil, eller lege de andre er optaget af Træning af åbningsreplikker Akademisk: svært ved at gå i gang med opgaver Down-winding Afgrænsning visuelt og tidsmæssigt AMRR

Emmas badeskema bad Svøm. gym Bad mandag tirsdag onsdag torsdag fredag lørdag søndag bad Svøm. gym Bad

Intervention ved problemer med aktivering og initiering Hjælp ved skift Down-Winding PC Toastbrød og hygge lektier Hjælp ved start Aktivitet / Stimulation Variation Motorisk træning ()

”Overgange” Der vil altid blive problemer, hvis barnet/den unge skal gå fra noget meget interessant til noget mindre interessant Forberedelse Standse meget spændende aktiviteter med kortvarige behagelige aktiviteter gå fra computer til lektier via………! Gå fra TV til pyjamas via……..! Gå fra hjemkomst til lektier via…! Hjælp til initiering

Jacobs lejr tur Køre i bus til Ebeltoft Spise frokost i hytten Tænde bål og lave snobrød Så leger vi ved stranden Om aftenen skal vi sove i Køjesenge Næste morgen kører vi hjem i bussen AMRR

Omverdensstrukturering Mål Skabe en forudsigelig hverdag Øget viden om og erfaring med metoder der hjælper dem i hverdagen Undgåelse af urealistiske krav til barnet Rationale børn der har vanskeligheder ved at organisere, planlægge og overskue aktiviteter og hverdag Børn der har svært ved at opbygge rutiner AMRR

Julies fødselsdag - program 14.00 start - pakke gaver ud 14.15 kage og sodavand 14.45 skattejagt ude i haven 15.30 lege på legepladsen 16.00 hot dogs hjemme 16.30 slut 7år AMRR

Klager over at kede sig, kan skyldes problemer med Udvidelse af lege /aktivitetsrepertoire Initiering/igangsætning At danne forestillingsbilleder At generere ideer Regulering af motivation Udtrætning Mulige interventioner: Motorisk aktivitet Visuel struktur Ide- katalog/kasse Jeg keder mig! AMRR

Er med til at opbygge negativ selvopfattelse Problem: Det roder i hendes skab – hun kan ikke finde sit tøj om morgenen Løsningsmuligheder ? Overse det (Hun må være gammel nok, jeg kan jo ikke blive ved) Skælde ud og bebrejde (ellers lærer hun det aldrig) Ordne det for hende (Hun kan jo ikke) Er med til at opbygge negativ selvopfattelse AMRR

Problem: Det roder i hendes skab – hun kan ikke finde sit tøj om morgenen Løsningsmuligheder: Man ser at hun har et problem (Jeg kan godt se det er frustrerende ) Man anerkender at hun: bruger lang tid / gør sig umage/ alligevel kunne finde den bluse, hun ledte efter Man samarbejder med hende, således at hun udvikler både strategier og kompetencer, der vil mindske problemet (selvstændighed). Er med til at opbygge positiv selvopfattelse AMRR

AD 3. Samarbejde om tøj Ryd alt tøj ud (det skal være sjovt!!) Sorter det –effektivt - i ude/skole/fritid/fest Det valgte tøj sorteres efter årstid. Den forkerte årstid lægges væk! Begge parter har vetoret (selvstændighed) Begge parter vurderer, om der er noget basalt tøj der mangler, når der er sorteret. Indret skab / hylder/ kasser så disse kategorier er helt adskilt. Aftal genoprydning i hvert tilfælde hvert halve år (årstid) Overvej hvem der lægger rent tøj på plads /lægger det sammen Herefter kun positive kommentarer til barnets/ den unges valg Opbygning af kompetencer og strategier med udgangspunkt i en erkendelse af hvad barnet har bryg for og kan magte AMRR

Indlæring af rutiner kræver automatisering Automatisering forudsætter Ensartethed Gentagelser Ingen forstyrrelser Positiv stemning AMRR

Thomas Når 5000 skridt på en dag AMRR

Webster Strattons pyramide ©DDamm AMRR

Problem: Victor råber på læreren Løsningsmuligheder ? Overse det (Han finder ud af det hvis jeg ikke reagerer) Skælde ud og bebrejde (så han kan få det lært /konsekvens) Sørge for en støttelærer, der kan hjælpe ham, når han har behov (Han kan jo ikke vente) Er med til at opbygge negativ selvopfattelse AMRR

Problem: Victor råber på læreren Løsningsmuligheder: Du har brug for hjælp – skriv dit navn på tavlen / læg rødt kort frem og arbejd med sudoku til jeg kommer … (ser at han har et problem) Du har gjort dig umage med opgaven – og du har faktisk arbejdet i 10 min. Du tager ”frikortet”… (anerkendelse) Man samarbejder med hende, således at hun udvikler både strategier og kompetencer, der vil mindske problemet (selvstændighed). Er med til at opbygge positiv selvopfattelse AMRR

Victor - selvstændighed Mål: Ændring af rutine (at råbe ved problemer) Indlæring af strategier (handle konstruktivt ved problemer) Oplevelse af selvstyring og kompetence (Positiv selvforståelse: ”jeg kan handle”,”jeg er god til at vente”;…..) Metode (eks): Se ham: det er irriterende, at du skal vente (ses) Nysgerrighed: hvor længe mon du kan vente? (håb) Visuel støtte: graf +Stopur - (bevidsthed) Positivt fokus: du har nået 3 min i dag i dansk! Jeg er en dreng der er god til at vente, jeg kan vente, læreren synes jeg er blevet god til det AMRR

Victor arbejder selv AMRR

Indlæring af strategier Tids styringsstrategier Skærmnings strategier Idestyrings strategier Problemløsningsstrategier Vredes styringsstrategier Strukturerings strategier Afhænger af behov / nødvendighed AMRR

Mine ideer: Ideer Vurdering God /Måske /Ikke nu Næste skridt Djurs sommerland på søndag Lege med Mikkel på søndag Købe en hund Bygge et legehus AMRR

Monitorering Mål Indsamle relevant information (yderligere fokuseret udredning) Gradvist orientere mod positiv adfærd Gradvis opnåelse af bevidsthed om handlinger Rationale større opmærksomhed på negativ end på positiv adfærd Den negative adfærd generaliseres til negative forventninger, hvor positiv adfærd ses som tilfældige undtagelser AMRR

Aggressiv opførsel Antagelse ? Mandag tirsdag onsdag torsdag fredag lørdag søndag morgen formiddag frokost eftermiddag aftensmad aften Råber højt - slår Skælder ud AMRR

Katrine – hvad er problemet? De er nogen gange 3 piger i køkkenet og så bliver det uoverskueligt Nogen gange går de i gang med tre kager på en gang Nogen gange mangler noget af det, hun skal bruge til en kage Hun kan ikke overskue at rydde det hele op, når kagen er i ovnen Mor og Kathrine har mange skænderier omkring bagning AMRR

Problem: Kathrines bagning Løsningsmuligheder ? Overse det – og afvise at spise kagen (jeg vil ikke give hende opmærksomhed , når hun ikke…; jeg har ikke lyst ) Skælde ud og bebrejde (så hun kan få det lært /konsekvens) Lave kagen færdig og rydde op efter hende (hun kan jo ikke gøre for det) Er med til at opbygge negativ selvopfattelse AMRR

Er med til at opbygge positiv selvopfattelse Problem: Kathrine på 13 år roder, når hun bager, og bliver ikke altid færdig med det, hun bager Løsningsmuligheder: Det er ærgeligt, at du ikke når færdig med kagerne og det er irriterende for dig, at jeg altid skælder ud når du har bagt ( den voksne ser barnet) Det er nogle rigtig lækre kager du er gået i gang med, det er et godt valg (Man anerkender barnet) Man samarbejder med barnet, således at hun udvikler både strategier og kompetencer, der vil mindske problemet (selvstændighed). Er med til at opbygge positiv selvopfattelse AMRR

Bagning ; ad) selvstændighed, selvbevidsthed og opbygning af kompetencer Du plejer at blive færdig, når du er alene eller I kun er to i køkkenet. Så vi laver en regel…. Det plejer at lykkes, når der kun er gang i en kage. Mor og Kathrine drøfter hvilke kager, Kathrine har positive erfaringer med at bage. Hver kageopskrift printes ud. Kathrine sætter den i plasticlomme. Mor sætter dem i en pæn mappe Kathrine laver sammen med mor en samlet liste over ingredienser i disse kager. Skriver en indkøbsliste. Kathrine tager et billede af, hvordan køkkenet skal se ud, når hun er færdig med at bage. AMRR

Bagning I forhold til forventninger skal mor regne med at alle børn især unge med adhd glemmer nogle ting. Mor skal rose det hun har nået og sige vi tager lige det sidste sammen. AMRR

Børn med neuropsykiatriske forstyrrelser Tourettes syndrom ADHD Gennemgribende Men der er ikke en form for pædagogik der passer alle indenfor den enkelte diagnose eller en form der passer alle børn med Neuropsykiatriske lidelser One size fits all Fælles problemer ofte / bl.a.: opmærksomhed eksekutive funktioner overblik AMRR

Udskillelse ? HÅB Risici: At barnet får mere tilpassede krav At barnet får mere ro At de andre børn får mere ro Risici: At barnet smittes af (andre) adfærdsforstyrrede børn At barnet fagligt og kognitivt får færre udfordringer At forældrene kontinuerligt afventer placering i normalgruppe /klasse AMRR

……OG ALLE SKAL TRÆKKE I SAMME RETNING AMRR