Dansk Sygeplejeråd Kreds Syddanmark Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Anamarie Søgaard, Risk Manager, RN, SD, MI, Kvalitetssekretariatet, Rigshospitalet

Lidt om min baggrund Ansættelse: Risk Manager - Rigshospitalet Baggrund: Sygeplejerske SD i ledelse og organisation Diplom i projektledelse, DIEU Uddannet risikomanager i H:S Intern surveyor i akkrediteringsmodellerne JCI og DDKM i Region H Master i sundhedsinformatik Afslutter i år konsulent- og coachudd., DISPUK juni 2011Anamarie Søgaard

juni 2011Anamarie Søgaard Hvordan udmøntes lovgrundlaget? Hvad skal være til rådighed –struktur/metoder/orientering? Hvem, hvornår, hvordan behandles utilsigtede hændelser? Alvorlighedsniveauer Hvordan går man over i en lærende proces? Hvad kan der samarbejdes om mellem primær og sekundær sektor?

Hvad skal være til rådighed? Struktur En organisation, der sikrer et sanktionsfrit miljø En organisation, der sikrer samarbejde lokalt, i den enkelte afdeling, på tværs i organisationen, og på tværs af organisationer. Det primære arbejde med patientsikkerhed skal foregå på afdelingsniveau ved at opbygge og vedligeholde en kultur, der sikrer rapportering af utilsigtede hændelser. Forslag – en patientsikkerhedsgruppe og patientsikkerhed på dagsordnen til afdelingsmøder. juni 2011Anamarie Søgaard

juni 2011Anamarie Søgaard Patientsikkerhedskultur En organisations patientsikkerhedskultur er karakteriseret ved dens holdninger til læring af fejl og risici vedrørende patientsikkerhed. En udviklet patientsikkerhedskultur erkender: Vi er ikke ufejlbarlige Vi kan lære af vores fejl Vi kan identificere og handle på specifikke problemer og risici Vi tænker patientsikkerhed ind i alle vores beslutninger

Fremmende for en udviklet sikkerhedskultur, er bl.a. at der opfordres til at rapportere de utilsigtede hændelser, at italesætte de rapporterede utilsigtede hændelser f.eks. ved morgenmøder både tværfagligt og monofagligt, og på patientsikkerhedsrunder juni 2011Anamarie Søgaard

Metoder Proaktiv Patientsikkerhedsstuegang Fejlkildeanalyse Reaktiv Utilsigtede hændelser, rapportering og analyse juni 2011Anamarie Søgaard

juni 2011Anamarie Søgaard Patientsikkerhedsrunder Et ledelsesredskab En metode til at fremme en patientsikkerhedskultur En metode til at fremme en proaktiv patientsikkerhedskultur.

juni 2011Anamarie Søgaard Patientsikkerhedsrunder Topledelsen og medarbejdere (eks. afsnitsledelse, patientsikkerhedsansvarlige, arbejdsmiljørepr.) i et enkelt afsnit mødes for at drøfte: Problemer, der betyder noget for sikkerheden i det daglige arbejde Den patientsikkerhedskultur, der hersker i afsnittet/på afdelingen.

juni 2011Anamarie Søgaard På en patientsikkerhedsrunde viser lederen personalet, at lederen værdsætter: Direkte kontakt med den kliniske hverdag Åben dialog med personalet om patientsikkerhedsforhold Problemer følges op af handling.

juni 2011Anamarie Søgaard Patientsikkerhedsrunder - hvordan Teamet går rundt i afdelingen/afsnittet Teamlederen fører ordet: Spørger medarbejderrepræsentanter, medarbejdere i afdelingen og evt. patienter og pårørende om positive og negative oplevelser om patientsikkerhed Referent noterer

juni 2011Anamarie Søgaard Fortsat Teamet vælger hvilke af de identificerede problemer, der skal udarbejdes handlingsplaner for Problemerne kan vurderes ud fra: Hvilke der skal accepteres? Hvilke der skal kontrolleres? Hvilke der skal elimineres?

Fejlkildeanalyse I forbindelse med nye gennemgribende tiltag/arbejdsgange kunne der gennemføres en fejlkildeanalyse. Fejlkildeanalysen har til formål at identificere og forebygge potentielle risici ved tiltaget. Eks. : Et patientforløb ændres fra et indlagt forløb til et ambulant forløb. Omlægning af portørorganisationen juni 2011Anamarie Søgaard

juni 2011Anamarie Søgaard Formål – jf. vejledning til Sundhedsloven Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser har til formål at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker indenfor sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. Systemet skal understøtte den kvalitetsudvikling, som finder sted i sundhedsvæsenet, og udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf.

Sagsbehandlingen af rapporterne i regionerne, kommunerne og på private sygehuse Regioner, kommuner og private sygehuse modtager, registrerer og analyserer rapporter om utilsigtede hændelser. Den nærmere organisering er betinget af lokale forhold, herunder bl.a. i hvilket omfang rapporteringssystemet integreres i allerede eksisterende kvalitetstiltag. juni 2011Anamarie Søgaard

juni 2011Anamarie Søgaard

Rapporteringer 1. halvår rapporteringer juni 2011Anamarie Søgaard

Hvad sker der med rapporten Rapportens vej Sagsbehandling Lokalt Regionalt inden for egen sektor Over sektorgrænser? Hvem ser rapporteringen? juni 2011Anamarie Søgaard

juni 2011Anamarie Søgaard Vurdering af en hændelse Inddeles i 5 kategorier: Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig

Kerneårsagsanalyser Beslutning Teamdannelse Analyse Rapport Implementering Monitorering juni 2011Anamarie Søgaard

juni 2011Anamarie Søgaard Kerneårsagsanalyse (Root Cause Analysis)  En systematisk metode til afdækning af:  Hvad skete der? (det faktuelle forløb)  Hvorfor kunne det ske? (identifikation af de grundliggende årsager til hændelsen)  Hvordan undgå at det sker igen? (handlingsplan og opfølgning)  ……. men aldrig hvem gjorde det?

juni 2011Anamarie Søgaard Andre analysemetoder Aggregeret kerneårsagsanalyse Journalaudit Mortalitetsanalyser Global Trigger Tool + flere

Feedback og læring Formidling internt  Formidling og implementering af tiltag i forhold til den enkelte hændelse, obs. meddelelser, referater  Formidling og implementering af tiltag i forbindelse med handlingsplan for en dyberegående analyse  Monitorering af handlingsplaner Formidling eksternt Administrativ afslutning af hændelser - Patientombuddet juni 2011Anamarie Søgaard

Debatspørgsmål i mindre grupper Hvordan ser organisering af patientsikkerhedsarbejdet ud hos dig/jer? Hvad fungerer godt og hvad kunne med fordel ændres? Vælg 2 pointer om organisering til at tage med tilbage til din organisation. juni 2011Anamarie Søgaard

Metoder - debatspørgsmål Hvilke metoder ser du anvendt i din organisation? Kunne du foreslå andre metoder? Vælg 1 – 2 pointer om metoder til at tage med til din organisation juni 2011Anamarie Søgaard

Læring - debatspørgsmål Hvordan formidles læring uddraget af utilsigtede hændelser i din organisation? Hvilken effekt har det på din organisation? Kunne du foreslå andre muligheder? Vælg 1 – 2 pointer om læring til at tage med til din organisation. juni 2011Anamarie Søgaard

juni 2011Anamarie Søgaard Tak for i dag